------------------------------------------------------------------
|Дата документа про | |Номер документа про | |
|призначення працівника,| |призначення | |
|відповідального за | |працівника, | |
|проведення внутрішнього| |відповідального за | |
|фінансового моніторингу| |проведення | |
| | |внутрішнього | |
| | |фінансового | |
| | |моніторингу | |
|-----------------------+----------------------------------------|
|Прізвище, ім'я та по | |
|батькові працівника, | |
|відповідального за | |
|проведення внутрішнього| |
|фінансового моніторингу| |
------------------------------------------------------------------
Інформація про ліцензії,
що видані іншими, ніж Державна комісія
з регулювання ринків фінансових послуг України
і Нацкомфінпослуг, органами ліцензування
------------------------------------------------------------------
|Назва ліцензії | |
|----------------+-----------------------------------------------|
|Орган, який | |
|видав ліцензію | |
|----------------+-----------------------------------------------|
|Дата видачі | |Серія та | |
|ліцензії | |номер | |
| | |виданої | |
| | |ліцензії | |
|----------------+----------------------------+-----------+------|
|Дата початку дії| |Строк дії | |Дата | |
|ліцензії | |ліцензії | |закінчення | |
| | | | |дії | |
| | | | |ліцензії | |
|----------------+-----------------------------------------------|
|Статус ліцензії | |
|(чинна ліцензія,| |
|анульована) | |
------------------------------------------------------------------
Інформацію підтверджую.
Дані в електронній формі збігаються з даними паперової форми
цієї реєстраційної картки.
------------------------------------------------------------------
| Посада | |
|--------------------------------+-------------------------------|
|Прізвище, ім'я, по батькові | |
|--------------------------------+-------------------------------|
|Дата |"___" ____________ 20_ року |
|--------------------------------+-------------------------------|
|Підпис | |
------------------------------------------------------------------
М.П.
( Додаток 3 в редакції Розпорядження Державної комісії з регулювання ринків фінансових послуг N 6640 від 16.01.2007, із змінами, внесеними згідно з Розпорядженням Державної комісії з регулювання ринків фінансових послуг N 413 від 30.06.2011, Розпорядженнями Національної комісії, що здійснює державне регулювання у сфері ринків фінансових послуг N 2421 від 27.11.2012, N 712 від 05.03.2013; в редакції Розпорядження Національної комісії, що здійснює державне регулювання у сфері ринків фінансових послуг N 2265 від 11.07.2013 )
Додаток 4
до Положення про Державний
реєстр фінансових установ
(пункт 1 розділу IV)
Внутрішній реєстраційний
код відокремленого підрозділу: _______________
РЕЄСТРАЦІЙНА КАРТКА
з інформацією про відокремлений підрозділ юридичної особи
------------------------------------------------------------------
|Код фінансової | |
|установи | |
|(вноситься | |
|Нацкомфінпослуг) | |
|-----------------+----------------------------------------------|
|Повне | |
|найменування | |
|відокремленого | |
|підрозділу | |
|-----------------+----------------------------------------------|
|Код за ЄДРПОУ | |
|юридичної особи, | |
|що створила | |
|відокремлений | |
|підрозділ | |
|-----------------+----------------------------------------------|
|Дата створення | |Номер | |Код за | |
|відокремленого | |документа | |ЄДРПОУ | |
|підрозділу | |юридичної | |відокремле- | |
| | |особи про | |ного | |
| | |створення | |підрозділу | |
| | |відокремле- | |(в разі | |
| | |ного | |наявності) | |
| | |підрозділу | | | |
|-----------------+------------------+----------+----------------|
|Види фінансових | |Необхід- | |
|послуг, що планує| |ність | |
|надавати | |наявності | |
|відокремлений | |ліцензії | |
|підрозділ | |(так/ні) | |
|------------------------------------+---------------------------|
| | |
|------------------------------------+---------------------------|
| | |
|------------------------------------+---------------------------|
|Поштовий індекс | |Область | |
|-----------------+------------------+---------------------------|
|Район | |Населений | |
| | |пункт | |
|-----------------+----------------------------------------------|
|Вулиця* | |
|-----------------+----------------------------------------------|
|Корпус (за | |Будинок | |Квартира, | |
|наявності) | | | |офіс (за | |
| | | | |наявності) | |
|-----------------+-----+------------+----------+------------+---|
|Міжміський | |Телефон | |Факс | |
|телефонний код | | | | | |
|або код оператора| | | | | |
|мобільного | | | | | |
|зв'язку | | | | | |
|-----------------+----------------------------------------------|
|Прізвище, ім'я та| |
|по батькові і | |
|найменування | |
|посади керівника | |
------------------------------------------------------------------
________________
* Для проспекту, бульвару, провулку, узвозу, площі перед їх назвами зазначається відповідно слово "проспект", "бульвар", "провулок", "узвіз", "площа".
Інформація про проведення
внутрішнього фінансового моніторингу
(далі - ВФМ)
------------------------------------------------------------------
|Дата документа про | |Номер документа про| |
|призначення працівника, | |призначення | |
|відповідального за | |працівника, | |
|проведення ВФМ | |відповідального за | |
| | |проведення ВФМ | |
|------------------------+---------------------------------------|
|Прізвище, ім'я та по | |
|батькові працівника, | |
|відповідального за | |
|проведення ВФМ | |
------------------------------------------------------------------
Інформацію підтверджую.
Дані в електронній формі, що додаються, збігаються з даними
паперової форми цієї реєстраційної картки.
------------------------------------------------------------------
|Посада | |
|--------------------------------+-------------------------------|
|Прізвище, ім'я, по батькові | |
|--------------------------------+-------------------------------|
|Дата | "___" ____________ 20__ року |
|--------------------------------+-------------------------------|
|Підпис | |
------------------------------------------------------------------
М.П.
( Додаток 4 в редакції Розпоряджень Державної комісії з регулювання ринків фінансових послуг N 6640 від 16.01.2007, N 2265 від 11.07.2013 )
Додаток 5
до Положення
про Державний реєстр
фінансових установ
ІНФОРМАЦІЯ
про ліцензії та правила на провадження певного виду фінансових послуг
(заповнюється Нацкомфінпослуг)
Інформацію підтверджую.
Дані в електронній формі, що додається, збігаються з даними
паперової форми цієї реєстраційної картки.
------------------------------------------------------------------
| Посада | |
|----------------------------------+-----------------------------|
|Прізвище, ім'я, по батькові | |
|----------------------------------+-----------------------------|
|Дата |"___" _____________ 200_ року|
|----------------------------------+-----------------------------|
| Підпис | |
------------------------------------------------------------------
Дата складання інформації
"___" ____________ 200_ року
------------------------------------------------------------------
|Код фінансової установи | |
|---------------------------------------------+------------------|
|Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ юридичної | |
|особи | |
|---------------------------------------------+------------------|
|Назва ліцензії | |
|----------------------------------------------------------------|
|Дата видачі | |Серія та | |
|ліцензії | |номер | |
| | |виданої | |
| | |ліцензії | |
|---------------------------------------+------------------------|
|Дата початку дії | |Строк | |Дата | |
|ліцензії | |дії | |закінчення| |
| | |ліцензії | |дії | |
| | | | |ліцензії | |
|---------------------------------------+------------------------|
|Назва посади особи, що підписала | |
|ліцензію | |
|---------------------------------------+------------------------|
|Статус ліцензії (діюча ліцензія, | |
|анульована) | |
|---------------------------------------+------------------------|
|Підстава для видачі дубліката ліцензії | |
|---------------------------------------+------------------------|
|Дата видачі дубліката ліцензії| |Серія та | |
| | |номер | |
| | |дубліката | |
| | |ліцензії | |
|---------------------------------------+------------------------|
|Підстава для переоформлення ліцензії | |
|---------------------------------------+------------------------|
|Дата переоформлення ліцензії | |Серія та | |
| | |номер | |
| | |переоформ- | |
| | |леної | |
| | |ліцензії | |
|------------------------------+--------+-----------+------------|
|Підстава для тимчасового | |Дата | |
|зупинення дії ліцензії | |тимчасового| |
| | |зупинення | |
| | |дії | |
| | |ліцензії | |
|------------------------------+--------+-----------+------------|
|Підстава для поновлення дії | |Дата | |
|ліцензії | |поновлення | |
| | |дії | |
| | |ліцензії | |
|---------------------------------------+------------------------|
|Підстава для анулювання ліцензії | |
|---------------------------------------+------------------------|
|Дата анулювання ліцензії | |Номер | |
| | |документа | |
| | |про | |
| | |анулювання | |
| | |ліцензії | |
|---------------------------------------+------------------------|
|Наявність правил для провадження | |
|фінансової послуги відповідно до | |
|ліцензії (так/ні) | |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|Назва правил | |
| |---------------------------------------|
| | |
| |---------------------------------------|
| | |
| |---------------------------------------|
| | |
| |---------------------------------------|
| | |
| |---------------------------------------|
| | |
|------------------------+---------------------------------------|
|Дата реєстрації правил | |Номер | |Дата | |
| | |реєстра-| |закінчення| |
| | |ції | |дії правил| |
| | |правил | | | |
| | | | | | |
------------------------------------------------------------------
Додаток до реєстраційної картки
Реєстраційний номер у Державному
реєстрі фінансових установ
________________________________
( Додаток 5 в редакції Розпорядження Державної комісії з регулювання ринків фінансових послуг N 6640 від 16.01.2007 )
Додаток 6
до Положення
про Державний реєстр
фінансових установ
Національній комісії,
що здійснює державне
регулювання у сфері ринків
фінансових послуг
ЗАЯВА
про внесення до Державного реєстру фінансових установ інформації про відокремлені підрозділи юридичної особи
Заявник _____________________________________________________
(повне найменування юридичної особи)
__________________________________________________________________
(місцезнаходження)
__________________________________________________________________
(ідентифікаційний код за ЄДРПОУ)
зареєстрований як фінансова установа відповідно до
__________________________________________________________________
дата прийняття та номер рішення про видачу свідоцтва
__________________________________________________________________
реєстраційний номер ______________________________________________
серія та номер свідоцтва _________________________________________
дата видачі свідоцтва ____________________________________________
код фінансової установи __________________________________________
просить внести інформацію про відокремлені підрозділи юридичної
особи до Державного реєстру фінансових установ у зв'язку зі
створенням нового відокремленого підрозділу:
------------------------------------------------------------------
| Найменування | Місцезнаходження | Назва виду(ів) |
| відокремлених | відокремленого | фінансових послуг, |
|підрозділів заявника| підрозділу | які надаватиме |
| | | відокремлений |
| | | підрозділ |
|--------------------+---------------------+---------------------|
| | | |
|--------------------+---------------------+---------------------|
| | | |
------------------------------------------------------------------
Два примірники опису (переліку) документів додаються.
______________________ ___________ ____________________________
(посада керівника (підпис) (прізвище, ініціали)
юридичної особи)
"___" _______________ року М.П.
( Додаток 6 в редакції Розпорядження Державної комісії з регулювання ринків фінансових послуг N 6640 від 16.01.2007 )
Додаток 7
до Положення
про Державний реєстр
фінансових установ
ЗАЯВА
про переоформлення свідоцтва про реєстрацію фінансової установи
Заявник _____________________________________________________
(повне найменування юридичної особи)
__________________________________________________________________
(місцезнаходження)
__________________________________________________________________
(ідентифікаційний код за ЄДРПОУ)
зареєстрований як фінансова установа відповідно до
__________________________________________________________________
дата прийняття та номер рішення про видачу свідоцтва
__________________________________________________________________
реєстраційний номер ______________________________________________
серія та номер свідоцтва _________________________________________
дата видачі свідоцтва ____________________________________________
код фінансової установи __________________________________________
просить переоформити свідоцтво у зв'язку з _______________________
__________________________________________________________________
(зазначити причину)
------------------------------------------------------------------
| Найменування | Місцезнаходження | Назва виду(ів) |
| відокремленого | відокремленого | фінансових послуг, |
|підрозділу заявника | підрозділу | які здійснюють |
| | | відокремлені |
| | | підрозділи |
|--------------------+---------------------+---------------------|
| | | |
|--------------------+---------------------+---------------------|
| | | |
------------------------------------------------------------------
Два примірники опису (переліку) документів додаються.
_____________________ __________ _____________________________
(посада керівника (підпис) (прізвище, ініціали)
юридичної особи)
"___" ____________ __ року М.П.
( Додаток 7 в редакції Розпорядження Державної комісії з регулювання ринків фінансових послуг N 6640 від 16.01.2007 )
Додаток 8
до Положення
про Державний реєстр
фінансових установ
ЗАЯВА
про видачу дубліката свідоцтва про реєстрацію фінансової установи
Заявник _____________________________________________________
(повне найменування юридичної особи)
__________________________________________________________________
(місцезнаходження)
__________________________________________________________________
(ідентифікаційний код за ЄДРПОУ)
зареєстрований як фінансова установа відповідно до _______________
__________________________________________________________________
дата прийняття та номер рішення про видачу свідоцтва
__________________________________________________________________
реєстраційний номер ______________________________________________
серія та номер свідоцтва _________________________________________
дата видачі свідоцтва ____________________________________________
код фінансової установи __________________________________________
просить видати дублікат свідоцтва у зв'язку з ____________________
__________________________________________________________________
(зазначити причину)
Два примірники опису (переліку) документів додаються.
_____________________ ___________ ____________________________
(посада керівника (підпис) (прізвище, ініціали)
юридичної особи)
"___" ____________ _____ року М.П.
( Додаток 8 в редакції Розпорядження Державної комісії з регулювання ринків фінансових послуг N 6640 від 16.01.2007 )
Додаток 9
до Положення
про Державний реєстр
фінансових установ
ЗАЯВА
про виключення інформації про фінансову установу з Державного реєстру фінансових установ
Заявник _____________________________________________________
(повне найменування юридичної особи)
__________________________________________________________________
(місцезнаходження)
__________________________________________________________________
(ідентифікаційний код за ЄДРПОУ)
зареєстрований як фінансова установа відповідно до
__________________________________________________________________
дата прийняття та номер рішення про видачу свідоцтва
__________________________________________________________________
реєстраційний номер ______________________________________________
серія та номер свідоцтва _________________________________________
дата видачі свідоцтва ____________________________________________
код фінансової установи __________________________________________
просить виключити інформацію про фінансову установу з Державного
реєстру фінансових установ у зв'язку з ___________________________
__________________________________________________________________
(зазначити причину)
------------------------------------------------------------------
| Найменування | Місцезнаходження | Назва виду(ів) |
| відокремленого | відокремленого | фінансових послуг, |
|підрозділу заявника | підрозділу | які здійснюють |
| | | відокремлені |
| | | підрозділи |
|--------------------+---------------------+---------------------|
| | | |
|--------------------+---------------------+---------------------|
| | | |
------------------------------------------------------------------
Два примірники опису (переліку) документів додаються.
____________________ ___________ ____________________________
(посада керівника (підпис) (прізвище, ініціали)
юридичної особи)
"___" __________ _____ року М.П.
( Додаток 9 в редакції Розпорядження Державної комісії з регулювання ринків фінансових послуг N 6640 від 16.01.2007 )