Додаток 3
до пункту 2.12
Інструкції з обліку,
зберігання та витрачання
бланків свідоцтв, що
видаються державними
органами реєстрації актів
цивільного стану на
підтвердження юридичних
фактів в Україні
АКТ
про прийняття бланків свідоцтв
"_____" __________ 20__р. N ___ _______________
(місце складання)
Відповідно до пункту 2.11 Інструкції з обліку, зберігання та
витрачання бланків свідоцтв, що видаються державними органами
реєстрації актів цивільного стану на підтвердження юридичних
фактів в Україні, затвердженої наказом Міністерства юстиції
України від ______N___, а також згідно з наказом _________________
(назва)
обласного управління юстиції від ______N___ "Про створення комісії
для приймання та знищення бланків свідоцтв, що видаються
на підтвердження юридичних фактів" комісія
__________________________________________________________________
(повна назва відділу реєстрації актів цивільного стану)
у складі: голови комісії _____________________________________,
(посада, прізвище та ініціали)
членів комісії ___________________________________________________
(посади, прізвища та ініціали)
склала цей акт про те, що "___" ____________20____р.
з друкарні ____________________________________
(повна назва)
відповідно до видаткової накладної N ___ від "___" ______ 20___р.
були прийняті такі бланки свідоцтв:
про _____________________ серії _____ з N ________ до N __________
(вид бланків свідоцтв)
у кількості ______ (________________) штук.
(цифрами) (літерами)
Кількість, серія й номери бланків свідоцтв відповідають
супровідним документам. Бланки свідоцтв отримані у __________
(кількість)
посилках. Усі посилки неушкоджені.
Голова комісії _______________________________________
(підпис, прізвище, ім'я, по батькові)
Члени комісії _______________________________________
(підписи та прізвища, імена, по батькові)
М.п.
( Додаток 3 із змінами, внесеними згідно з Наказом Міністерства юстиції N 1064/5 від 25.06.2008 )
Додаток 4
до пункту 2.11 Інструкції
з обліку, зберігання
та витрачання бланків
свідоцтв, що видаються
державними органами
реєстрації актів цивільного
стану на підтвердження
юридичних фактів в Україні
Штамп відділу реєстрації
актів цивільного стану
АКТ
про прийняття бланків свідоцтв
"__" _______ 20__ року N ___ ____________________________
(місце складання)
Відповідно до пункту 2.10 Інструкції з обліку, зберігання та
витрачання бланків свідоцтв, що видаються державними органами
реєстрації актів цивільного стану на підтвердження юридичних
фактів в Україні, затвердженої наказом Міністерства юстиції
України від 03.09.2002 N 81/5, зареєстрованої у Міністерстві
юстиції України 03.09.2002 за N 727/7015 (зі змінами), а також
згідно з наказом ______________________________ управління юстиції
(назва)
від _________ N ______ "Про створення комісії для приймання та
знищення бланків свідоцтв, що видаються на підтвердження юридичних
фактів"
комісія _________________________________________________________
(повна назва відділу реєстрації актів цивільного стану)
у складі: голови комісії _______________________________________,
(посада, прізвище та ініціали)
членів комісії __________________________________________________
(посади, прізвища та ініціали)
склала цей акт про те, що "__" ____________ 20__ року з відділу
реєстрації актів цивільного стану ________________________________
(назва)
головного управління юстиції
було прийнято та перевірено наявність таких бланків свідоцтв:
про __________________________ серії _____ з N ______ до N ______
(вид бланків свідоцтв)
у кількості _____________ (__________________________) штук.
(цифрами) (словами)
При перевірці отриманих бланків свідоцтв установлено, що
свідоцтва про ______________________ серії ______ з N ___ до N ___
(вид бланків свідоцтв)
у кількості ________________ (_____________________________) штук
(цифрами) (словами)
є в наявності, що відповідає контрольній картці на пачці та
накладній від "___" ____________ 20__ року N ____.
Комісія прийняла й перевірила кожний бланк свідоцтва про
____________________________________________________ окремо.
(вид бланків свідоцтв)
Дефектних бланків свідоцтв немає, серія й номери їх
відповідають контрольній картці та накладній.
М.П. Голова комісії _________________________________________
(підпис, прізвище, ім'я, по батькові)
Члени комісії _________________________________________
(підписи, прізвища, імена, по батькові)
( Додаток 4 в редакції Наказу Міністерства юстиції N 902/5 від 26.04.2010 )
Додаток 5
Інструкції з обліку,
зберігання та витрачання
бланків свідоцтв,
що видаються державними
органами реєстрації актів
цивільного стану
на підтвердження юридичних
фактів в Україні
Штамп виконавчого органу
сільської, селищної,
міської (крім міста
обласного значення) ради
ПІДТВЕРДЖЕННЯ
про прийняття бланків свідоцтв
"___" __________ 20__ р. N ______ ____________________
(місце складання)
Відповідно до пункту 2.17* Інструкції з обліку, зберігання та
витрачання бланків свідоцтв, що видаються державними органами
реєстрації актів цивільного стану на підтвердження юридичних
фактів в Україні, затвердженої наказом Міністерства юстиції
України від 03.09.2002 N 81/5, зареєстрованої в Міністерстві
юстиції України 03.09.2002 за N 727/7015 (зі змінами), а також
згідно з розпорядженням виконавчого комітету
_________________________________ сільської, селищної, міської
(крім міст обласного значення) ради (необхідне підкреслити) від
______ N ___ мною, _______________________________________________
_________________________________________________________________,
(посада, прізвище, власне ім'я, по батькові)
складено це підтвердження про те, що "___" ____________ 20__ року
з відділу реєстрації актів цивільного стану ______________________
__________________________________________________________________
(назва відділу реєстрації актів цивільного стану)
управління юстиції було прийнято та перевірено наявність таких
бланків свідоцтв: про _________________________ серії _____ з
(вид бланків свідоцтв)
N ______ до N ____,
у кількості ________ (______________) штук.
(цифрами) (літерами)
Отримані бланки свідоцтв "___" ____________ 20__ року
оприбутковані в книзі обліку оприбуткування й витрачання бланків
свідоцтв про ______________________.
(вид бланків свідоцтв)
М.П. Посадова особа, Підпис
відповідальна за зберігання (розшифрування
бланків свідоцтв підпису)
( Інструкцію доповнено Додатком 5 згідно з Наказом Міністерства юстиції N 1064/5 від 25.06.2008. * Пункт 2.17 зазначеної Інструкції став пунктом 2.14 після внесення змін до неї у відповідності із наказом Міністерства юстиції України від 25.06.2008 N 1064/5, зареєстрованим в Мін'юсті за N 563/15254 від 27.06.2008 р.}
Додаток 6
Інструкції з обліку,
зберігання та витрачання
бланків свідоцтв,
що видаються державними
органами реєстрації актів
цивільного стану
на підтвердження юридичних
фактів в Україні
Штамп відділу реєстрації
актів цивільного стану
ПІДТВЕРДЖЕННЯ
про прийняття бланків свідоцтв
"___" __________ 20__ р. N ______ ____________________
(місце складання)
Відповідно до пункту 2.17* Інструкції з обліку, зберігання та
витрачання бланків свідоцтв, що видаються державними органами
реєстрації актів цивільного стану на підтвердження юридичних
фактів в Україні, затвердженої наказом Міністерства юстиції
України від 03.09.2002 N 81/5, зареєстрованої в Міністерстві
юстиції України 03.09.2002 за N 727/7015 (зі змінами), а також
згідно з наказом ________________________________________головного
(назва головного управління юстиції)
управління юстиції від_________ N _____ мною, ___________________
_________________________________________________________________,
(посада, прізвище, власне ім'я, по батькові)
складено це підтвердження про те, що "___" ____________ 20__ року
з відділу реєстрації актів цивільного стану ______________________
__________________________________________________________________
(назва відділу реєстрації актів цивільного стану)
управління юстиції було прийнято та перевірено наявність таких
бланків свідоцтв: про __________________________ серії _________ з
(вид бланків свідоцтв)
N _____ до N ______
у кількості ________ (______________) штук.
(цифрами) (літерами)
Отримані бланки свідоцтв "___" ____________ 20__ року
оприбутковані в книзі обліку оприбуткування й витрачання бланків
свідоцтв про ______________________.
(вид бланків свідоцтв)
М.П. Посадова особа, Підпис
відповідальна за зберігання (розшифрування
бланків свідоцтв підпису)
( Інструкцію доповнено Додатком 6 згідно з Наказом Міністерства юстиції N 1064/5 від 25.06.2008. * Пункт 2.17 зазначеної Інструкції став пунктом 2.14 після внесення змін до неї у відповідності із наказом Міністерства юстиції України від 25.06.2008 N 1064/5, зареєстрованим в Мін'юсті за N 563/15254 від 27.06.2008 р.}
Додаток 7
до пунктів 3.2.1,
3.2.2, 3.6
Інструкції з обліку,
зберігання та витрачання
бланків свідоцтв, що
видаються державними
органами реєстрації актів
цивільного стану на
підтвердження юридичних
фактів в Україні
КНИГА
ОБЛІКУ ОПРИБУТКУВАННЯ Й ВИТРАЧАННЯ БЛАНКІВ СВІДОЦТВ ПРО НАРОДЖЕННЯ, СМЕРТЬ (вид бланків свідоцтв) _____________________________________________________
(назва державного органу реєстрації актів цивільного стану)
Розпочата: "___"___________20___р.
Закінчена: "___"___________20___р.
ПРИБУТОК
------------------------------------------------------------------
| N | Дата |Кількість| Серія й |Ким одержані| Від кого |
|з/п|одержання| бланків | номери | (прізвище, | одержані |
| | бланків |свідоцтв | бланків | ім'я, | (посада, |
| |свідоцтв | | свідоцтв |по батькові)| прізвище, ім'я,|
| | | |(з N до N)| | по батькові) |
|---+---------+---------+----------+------------+----------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
|---+---------+---------+----------+------------+----------------|
|---+---------+---------+----------+------------+----------------|
|---+---------+---------+----------+------------+----------------|
------------------------------------------------------------------
ВИДАТОК
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N |Серія| Номер |Прізвище, ім'я,|Первинне| Актовий запис | Місце | Прізвище, ім'я, | Дата |Розписка |
|з/п| |свідоцтва| по батькові | чи |----------------|реєстра-| по батькові | видачі |про |
| | | | особи, на яку |повторне|Номер | Дата | ції | заявника, |(висилки)|одержання |
| | | | складено | |запису|складання| |ступінь родинного|свідоцтва|свідоцтва |
| | | |актовий запис | | | запису | |зв'язку з особою,| |або назва |
| | | | | | | | | на яку складено | |відділу |
| | | | | | | | | актовий запис | |реєстрації|
| | | | | | | | | | |актів |
| | | | | | | | | | |цивільно- |
| | | | | | | | | | |го стану, |
| | | | | | | | | | |в який |
| | | | | | | | | | |надіслано |
| | | | | | | | | | |свідоцтво |
|---+-----+---------+---------------+--------+------+---------+--------+-----------------+---------+----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
|---+-----+---------+---------------+--------+------+---------+--------+-----------------+---------+----------|
|---+-----+---------+---------------+--------+------+---------+--------+-----------------+---------+----------|
|---+-----+---------+---------------+--------+------+---------+--------+-----------------+---------+----------|
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Додаток 8
до пунктів 3.2.1,
3.2.2, 3.6
Інструкції з обліку,
зберігання та витрачання
бланків свідоцтв, що
видаються державними
органами реєстрації актів
цивільного стану на
підтвердження юридичних
фактів в Україні
КНИГА
ОБЛІКУ ОПРИБУТКУВАННЯ Й ВИТРАЧАННЯ БЛАНКІВ СВІДОЦТВ ПРО ШЛЮБ, РОЗІРВАННЯ ШЛЮБУ, ЗАМІНУ ІМЕНІ (вид бланків свідоцтв)
____________________________________________________
(назва державного органу реєстрації актів цивільного стану)
Розпочата: "___"___________20___р.
Закінчена: "___"___________20___р.
ПРИБУТОК
------------------------------------------------------------------------
| N | Дата |Кількість| Серія й номери | Ким одержані | Від кого |
|з/п|одержання|бланків |бланків свідоцтв|(прізвище, ім'я,| одержані |
| |бланків |свідоцтв | (з N до N) | по батькові) | (посада, |
| |свідоцтв | | | | прізвище, |
| | | | | | ім'я, |
| | | | | |по батькові)|
|---+---------+---------+----------------+----------------+------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
|---+---------+---------+----------------+----------------+------------|
|---+---------+---------+----------------+----------------+------------|
|---+---------+---------+----------------+----------------+------------|
------------------------------------------------------------------------
ВИДАТОК
---------------------------------------------------------------------------------------------
| N |Серія| Номер |Прізвище, ім'я,|Первинне| Актовий запис | Місце | Дата |Розписка |
|з/п| |свідоцтва| по батькові | чи |----------------|реєстра-| видачі |про |
| | | | особи, на яку |повторне|Номер | Дата | ції |(висилки)|одержання |
| | | | складено | |запису|складання| |свідоцтва|свідоцтва |
| | | |актовий запис | | | запису | | |або назва |
| | | | | | | | | |відділу |
| | | | | | | | | |реєстрації|
| | | | | | | | | |актів |
| | | | | | | | | |цивільно- |
| | | | | | | | | |го стану, |
| | | | | | | | | |в який |
| | | | | | | | | |надіслано |
| | | | | | | | | |свідоцтво |
|---+-----+---------+---------------+--------+------+---------+--------+---------+----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
|---+-----+---------+---------------+--------+------+---------+--------+---------+----------|
|---+-----+---------+---------------+--------+------+---------+--------+---------+----------|
|---+-----+---------+---------------+--------+------+---------+--------+---------+----------|
---------------------------------------------------------------------------------------------
Додаток 9
до пунктів 3.2.1, 3.6
Інструкції з обліку,
зберігання та витрачання
бланків свідоцтв, що
видаються державними
органами реєстрації актів
цивільного стану на
підтвердження юридичних
фактів в Україні
КНИГА
ОБЛІКУ ОПРИБУТКУВАННЯ Й ВИТРАЧАННЯ БЛАНКІВ СВІДОЦТВ ПРО УСИНОВЛЕННЯ (вид бланків свідоцтв) ______________________________________________________
(назва відділу реєстрації актів цивільного стану)
Розпочата: "___"___________20___р.
Закінчена: "___"___________20___р.
ПРИБУТОК
------------------------------------------------------------------------
| N | Дата |Кількість| Серія й номери | Ким одержані | Від кого |
|з/п|одержання|бланків |бланків свідоцтв|(прізвище, ім'я,| одержані |
| |бланків |свідоцтв | (з N до N) | по батькові) | (посада, |
| |свідоцтв | | | | прізвище, |
| | | | | | ім'я, |
| | | | | |по батькові)|
|---+---------+---------+----------------+----------------+------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
|---+---------+---------+----------------+----------------+------------|
|---+---------+---------+----------------+----------------+------------|
|---+---------+---------+----------------+----------------+------------|
------------------------------------------------------------------------
ВИДАТОК
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N |Серія| Номер |Прізвище, ім'я,|Прізвище, ім'я,|Первинне| Підстава | Прізвище, | Дата |Розписка |
|з/п| |свідоцтва| по батькові |по батькові| чи | для видачі | ім'я, | видачі |про |
| | | | особи до |особи у зв'язку|повторне| свідоцтва |по батькові|(висилки)|одержання |
| | | | усиновлення |з усиновленням| |про усиновлення| заявника |свідоцтва|свідоцтва |
| | | | | | |(повна назва | | |або назва |
| | | | | | | суду, яким | | |відділу |
| | | | | | | винесене | | |реєстрації|
| | | | | | | рішення про | | |актів |
| | | | | | | усиновлення, | | |цивільно- |
| | | | | | | дата) | | |го стану, |
| | | | | | | | | |в який |
| | | | | | | | | |надіслано |
| | | | | | | | | |свідоцтво |
|---+-----+---------+---------------+---------------+--------+---------------+-----------+---------+----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
|---+-----+---------+---------------+---------------+--------+---------------+-----------+---------+----------|
|---+-----+---------+---------------+---------------+--------+---------------+-----------+---------+----------|
|---+-----+---------+---------------+---------------+--------+---------------+-----------+---------+----------|
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Додаток 10
до пунктів 3.2.1, 3.6
Інструкції з обліку,
зберігання та витрачання
бланків свідоцтв,
що видаються державними
органами реєстрації актів
цивільного стану на
підтвердження юридичних
фактів в Україні
КНИГА
ОСОБОВИХ РАХУНКІВ З ОБЛІКУ БЛАНКІВ СВІДОЦТВ
________________________________________
( вид бланків свідоцтв )
_______________________________________________
(назва відділу реєстрації актів цивільного стану)
Розпочата: "___"___________20___р.
Закінчена: "___"___________20___р.
Особовий рахунок ________________________________________________
(найменування державного органу реєстрації
актів цивільного стану)
ВИД БЛАНКІВ СВІДОЦТВ
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N | Дата | Серія й |Кількість| Дата звіту | Кількість використаних бланків свідоцтв |Залишок |
|з/п| видачі | номери | виданих | про |--------------------------------------------------------|бланків |
| |бланків | бланків | бланків |використання| у тому числі: |усього|свідоцтв|
| |свідоцтв| свідоцтв | свідоцтв| бланків |-------------------------------------------------| | |
| | |(з N до N)| | свідоцтв |первин-|повторних|зіпсованих|викрадених|дефектних| | |
| | | | | | них | | при | та | | | |
| | | | | | | |заповненні|загублених| | | |
|---+--------+----------+---------+------------+-------+---------+----------+----------+---------+------+--------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
|---+--------+----------+---------+------------+-------+---------+----------+----------+---------+------+--------|
|---+--------+----------+---------+------------+-------+---------+----------+----------+---------+------+--------|
|---+--------+----------+---------+------------+-------+---------+----------+----------+---------+------+--------|
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Додаток 11
до пунктів 3.2.1, 3.6, 5.4
Інструкції з обліку,
зберігання та витрачання
бланків свідоцтв,
що видаються державними
органами реєстрації актів
цивільного стану на
підтвердження юридичних
фактів в Україні
КНИГА
ОБЛІКУ СВІДОЦТВ, ЯКІ НАДІЙШЛИ З ІНШИХ ВІДДІЛІВ РЕЄСТРАЦІЇ АКТІВ ЦИВІЛЬНОГО СТАНУ ДЛЯ ВРУЧЕННЯ ГРОМАДЯНАМ ________________________________________________________
(назва відділу реєстрації актів цивільного стану)
Розпочата: "___"___________20___р.
Закінчена: "___"___________20___р.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N | Дата |Серія й |Вид бланка|Прізвище, ім'я,|Яким відділом| Дата |Прізвище, ім'я,|Підпис про|
|з/п|надходжен-| номер |свідоцтва | по батькові | реєстрації |отримання| по батькові |одержання |
| | ня | бланка | | особи, на | актів |заявником| особи, що |свідоцтва |
| |свідоцтва |свідоцтва| |яку складено | цивільного |свідоцтва| отримала |або номер |
| | | | | свідоцтво | стану | | свідоцтво, |та дата |
| | | | | | свідоцтво | | та ступінь |складання |
| | | | | | було | | родинного |акта про |
| | | | | | надіслано | | зв'язку |його |
| | | | | | | | |знищення |
|---+----------+---------+----------+---------------+-------------+---------+---------------+----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
|---+----------+---------+----------+---------------+-------------+---------+---------------+----------|
|---+----------+---------+----------+---------------+-------------+---------+---------------+----------|
|---+----------+---------+----------+---------------+-------------+---------+---------------+----------|
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
Додаток 12
до пунктів 4.1, 4.2,
4.3, 4.4
Інструкції з обліку,
зберігання та витрачання
бланків свідоцтв,
що видаються державними
органами реєстрації актів
цивільного стану на
підтвердження юридичних
фактів в Україні
Штамп державного органу
реєстрації актів цивільного стану
ЗВІТ
про витрачання бланків свідоцтв, що видаються державними органами реєстрації актів цивільного стану на підтвердження юридичних фактів в Україні,
за ___________________ 20____р.
(квартал, місяць)
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N |Вид бланків свідоцтв| Залишок | Одержано | Передано | Використано у звітному періоді |Залишок |
|з/п| | бланків |за звітний|за звітний|-------------------------------------------------------|на кінець|
| | |свідоцтв на| період | період |Видано|Видано |Зіпсовано |Дефектні|Викрадено| Усього |звітного |
| | | початок | | |вперше|повторно| при | | та |витрачено|періоду |
| | | звітного | | | | |заповненні| |загублено| | |
| | | періоду | | | | | | | | | |
|---+--------------------+-----------+----------+----------+------+--------+----------+--------+---------+---------+---------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
|---+--------------------+-----------+----------+----------+------+--------+----------+--------+---------+---------+---------|
| 1 |Про народження | | | | | | | | | | |
|---+--------------------+-----------+----------+----------+------+--------+----------+--------+---------+---------+---------|
| 2 |Про смерть | | | | | | | | | | |
|---+--------------------+-----------+----------+----------+------+--------+----------+--------+---------+---------+---------|
| 3 |Про шлюб | | | | | | | | | | |
|---+--------------------+-----------+----------+----------+------+--------+----------+--------+---------+---------+---------|
| 4 |Про розірвання шлюбу| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | |
|---+--------------------+-----------+----------+----------+------+--------+----------+--------+---------+---------+---------|
| 5 |Про заміну | | | | | | | | | | |
| |імені | | | | | | | | | | |
|---+--------------------+-----------+----------+----------+------+--------+----------+--------+---------+---------+---------|
| 6 |Про усиновлення | | | | | | | | | | |
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
_______________________________________________________________
(посада, підпис та П.І.Б. посадової особи, яка звітує)
М.п.
Додаток 13
до пункту 4.4
Інструкції з обліку,
зберігання та витрачання
бланків свідоцтв,
що видаються державними
органами реїстрації актів
цивільного стану на
підтвердження юридичних
фактів в Україні
РЕЄСТР
бланків свідоцтв, виданих виконавчим органом ______________ сільської, селищної, міської (крім міст обласного значення) ради _____________ району ____________ області у _____________ місяці _______ року
------------------------------------------------------------------
| N | Вид | Серія й номер |Прізвище, ім'я,|Номер |Примітка|
|з/п| бланка |бланка свідоцтва| по батькові |актового| |
| |свідоцтва| |особи, на яку |запису | |
| | | | складено |та дата | |
| | | |актовий запис |його | |
| | | | |складан-| |
| | | | |ня | |
|---+---------+----------------+---------------+--------+--------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
|---+---------+----------------+---------------+--------+--------|
|---+---------+----------------+---------------+--------+--------|
|---+---------+----------------+---------------+--------+--------|
------------------------------------------------------------------
________________________________________________________________
(посада, підпис та П.І.Б. посадової особи, яка звітує)
М.п.
Додаток 14
до пунктів 5.1, 5.2
Інструкції з обліку,
зберігання та витрачання
бланків свідоцтв, що
видаються державними
органами реєстрації актів
цивільного стану на
підтвердження юридичних
фактів в Україні
Штамп відділу реєстрації
актів цивільного стану
АКТ
про знищення бланків свідоцтв, що видаються державними органами реєстрації актів цивільного стану на підтвердження юридичних фактів в Україні
______________
(за який період)
"_____" __________ 20__р. N ___ _______________
(місце складання)
Відповідно до пунктів 5.1-5.4 Інструкції з обліку, зберігання
та витрачання бланків свідоцтв, що видаються державними органами
реєстрації актів цивільного стану на підтвердження юридичних
фактів в Україні, затвердженої наказом Міністерства юстиції
України від ______ N___, а також згідно з наказом _________
(назва)
управління юстиції від _____________ N___ "Про створення
комісії для приймання та знищення бланків свідоцтв, що видаються
на підтвердження юридичних фактів"
комісія __________________________________________________________
(повна назва відділу реєстрації актів цивільного стану)
у складі: голови комісії ________________________________________,
(посада, прізвище та ініціали)
членів комісії _________________________________________
(посади, прізвища та ініціали)
склала цей акт про те, що "___" ___________20__р. було проведено
знищення бланків свідоцтв, які ____________________ були зіпсовані
(за який період)
при заповненні, здані у зв'язку з внесенням змін та доповнень,
заміною імені, а також свідоцтв, які надійшли з інших відділів
реєстрації актів цивільного стану та не одержані громадянами
впродовж року, свідоцтв, які надійшли до відділів реєстрації актів
цивільного стану як втрачені (загублені) та не одержані
громадянами впродовж року.
Знищено шляхом спалення ______ (______) бланків свідоцтв, з них:
(цифрами) (літерами)
Розділ I. Свідоцтва, що були зіпсовані при заповненні:
про ____________________ у кількості _________ (_________) штук.
(вид бланків свідоцтв) (цифрами) (літерами)
---------------------------------------------------------
| N |Серія|N свідоцтва|Вирізані серія та номер свідоцтва|
|з/п| | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
|---+-----+-----------+---------------------------------|
---------------------------------------------------------
Розділ II. Свідоцтва, які були вилучені зі справ про внесення
змін та доповнень, а також про заміну імені:
про ____________________ у кількості _________ (_________) штук.
(вид бланків свідоцтв) (цифрами) (літерами)
------------------------------------------------------------------
| N |Серія| N |Вирізані серія та| Прізвище, ім'я, |
|з/п| |свідоцтва| номер свідоцтва | по батькові особи, |
| | | | |на яку складено свідоцтво,|
| | | | | номер та дата складання |
| | | | | актового запису, місце |
| | | | | його реєстрації |
|---+-----+---------+-----------------+--------------------------|
------------------------------------------------------------------
Розділ III. Свідоцтва, які були вилучені у зв'язку із внесенням
змін до актових записів цивільного стану, при виконанні рішень
суду, органів опіки та піклування:
про ____________________ у кількості _________ (_________) штук.
(вид бланків свідоцтв) (цифрами) (літерами)
------------------------------------------------------------------
| N |Серія| N |Вирізані серія та| Прізвище, ім'я, |
|з/п| |свідоцтва| номер свідоцтва | по батькові особи, |
| | | | |на яку складено свідоцтво,|
| | | | | номер та дата складання |
| | | | | актового запису, місце |
| | | | | його реєстрації |
|---+-----+---------+-----------------+--------------------------|
------------------------------------------------------------------
Розділ IV. Свідоцтва, що надійшли з інших відділів реєстрації
актів цивільного стану та не одержані громадянами впродовж року:
про ____________________ у кількості _________ (_________) штук.
(вид бланків свідоцтв) (цифрами) (літерами)
------------------------------------------------------------------
| N |Серія| N |Вирізані серія та| Прізвище, ім'я, |
|з/п| |свідоцтва| номер свідоцтва | по батькові особи, |
| | | | |на яку складено свідоцтво,|
| | | | | номер та дата складання |
| | | | | актового запису, місце |
| | | | | його реєстрації |
|---+-----+---------+-----------------+--------------------------|
------------------------------------------------------------------
Розділ V. Свідоцтва, які надійшли до відділу реєстрації актів
цивільного стану як втрачені (загублені) та не одержані
громадянами впродовж року тощо:
про ____________________ у кількості _________ (_________) штук.
(вид бланків свідоцтв) (цифрами) (літерами)
------------------------------------------------------------------
| N |Серія| N |Вирізані серія та| Прізвище, ім'я, |
|з/п| |свідоцтва| номер свідоцтва | по батькові особи, |
| | | | |на яку складено свідоцтво,|
| | | | | номер та дата складання |
| | | | | актового запису, місце |
| | | | | його реєстрації |
|---+-----+---------+-----------------+--------------------------|
------------------------------------------------------------------
Голова комісії _______________________________________
(підпис, прізвище, ім'я, по батькові)
Члени комісії _______________________________________
(підписи та прізвища, імена, по батькові)
М.п.
( Додаток 14 із змінами, внесеними згідно з Наказом Міністерства юстиції N 1064/5 від 25.06.2008 )
