2.58. Порушення встановлених правил і схем набирання висоти, виходу із зони аеродрому, зниження чи заходження на посадку.
2.59. Зміна заданої висоти польоту без відома диспетчера.
2.60. Політ ПС, здійснюваний без заявок та дозволу органів ОПР.
2.61. Зліт, політ або посадка ПС з конфігурацією, що не відповідає вимогам КЛЕ.
2.62. Вимушена посадка ПС, посадка на незапланований (незаявлений) аеродром (посадковий майданчик).
2.63. Груба посадка ПС, після якої необхідне спеціальне технічне обслуговування.
2.64. Виконання польоту екіпажем без передпольотного медичного огляду чи з порушенням передпольотного відпочинку або нормативів робочого часу перед виконанням польоту поза базовим аеродромом.
2.65. Вживання членами екіпажу в польоті або безпосередньо перед польотом алкогольних напоїв та/або наркотичних засобів.
2.66. Прийняття і випуск ПС з непідготовленої ЗПС.
2.67. Самовільне скидання вантажу.
2.68. Відмова в роботі наземного радіотехнічного та світлотехнічного забезпечення при виконанні польоту ПС, що призвів до втрати радіозв'язку, орієнтування, відходу на друге коло або на запасний аеродром або зумовив посадку в умовах нижче встановленого метеорологічного мінімуму.
2.69. Перерваний зліт незалежно від наслідків.
2.70. Випуск обледенілого ПС у політ.
2.71. Відмова системи очищення вікон кабіни екіпажу, що призвело до погіршення видимості.
2.72. Падіння тиску або перенадув гермокабіни, що призвело до необхідності екстреного зниження або неможливості польоту ПС на заданому ешелоні.
2.73. Помилкове спрацювання системи пожежогасіння або сигналізації про пожежу.
2.74. Виліт ПС у разі наявності відмов, що не входять у перелік відмов, дозволених для вильоту.
2.75. Випуск ПС у політ з незавершеним технічним обслуговуванням.
2.76. Заправлення ПС некондиційним ПММ.
2.77. Неспрацювання системи розпізнання або системи сигналізації небезпечного зближення із землею.
2.78. Обрив зовнішньої підвіски.
______________
Примітки: 1. Підлягають розслідуванню також інші серйозні інциденти та інциденти, що не ввійшли у вищезазначені переліки.
2. Остаточне рішення про класифікацію серйозних інцидентів та інцидентів приймається у встановленому порядку.
Додаток 2
до п. 7.1.3 Правил
розслідування авіаційних
подій з цивільними
повітряними суднами в
Україні
Порядок організації роботи учасників розслідування
Робота проводиться за такими напрямками:
1. Комісія з розслідування АП користується правами, що встановлені законодавством України, у тому числі має необмежений та негайний доступ до всіх свідчень, що належать до даної АП без попередньої згоди державних органів виконавчої влади.
2. Комісії з розслідування АП надається незалежність у проведенні розслідування та необмежені повноваження на його проведення.
3. Призначений Укравіатрансом голова комісії з розслідування АП є відповідальною посадовою особою, розпорядження і вказівки якого підлягають обов'язковому виконанню всіма посадовими особами, пов'язаними з розслідуванням.
4. Голова комісії забов'язаний:
а) після прибуття на місце АП:
провести організаційне засідання комісії, на якому ознайомити членів комісії з наявною інформацією щодо АП, організувати підкомісії, робочі групи, призначити їх керівників, визначити необхідність додаткового залучення спеціалістів до роботи комісії, визначити порядок ведення робіт і основні завдання на найближчі дні;
проінструктувати членів комісії з питань техніки безпеки під час роботи на місці АП із записом у протоколі засідання комісії;
затвердити план роботи комісії і підкомісій;
оглянути місце АП, при необхідності вжити термінові дії щодо зберігання доказових матеріалів;
забезпечити вилучення і передачу на відповідальне збереження носіїв інформації бортових реєстраторів, фотореєстраторів, наземних магнітофонів, льотної, технічної і метеорологічної документації, яка стосується до даного польоту;
передати узгоджене з членами комісії наступне повідомлення;
б) у процесі роботи комісії:
визначати основні напрямки в роботі комісії, корегуючи відповідно до цього план її роботи;
забезпечувати в роботі комісії координацію сумісних дій всіх осіб, які беруть участь у розслідуванні;
систематично проводити засідання комісії, вирішуючи на них основні організаційні, методичні та практичні питання розслідування;
після закінчення розслідування провести розбір обставин і причин АП.
5. Голова комісії має право:
приймати рішення згідно з наданими йому повноваженнями органом з розслідування АП з усіх організаційних, методичних і практичних питань розслідування;
давати обов'язкові для виконання розпорядження та вказівки всім учасникам розслідування, а також посадовим особам підприємств ЦА з питань щодо розслідування АП;
рекомендувати вжиття термінових заходів щодо забезпечення безпеки польотів, необхідність яких виникла в процесі розслідування АП;
доручати в установленому порядку проведення необхідних випробувань та досліджень для встановлення причин АП, а також обґрунтування і розроблення рекомендацій з безпеки польотів;
направляти згідно з рішенням комісії на лабораторні випробування та дослідження матеріали, окремі деталі, агрегати й елементи конструкції ПС;
вимагати від посадових осіб міністерств, підприємств і організацій незалежно від форм власності необхідні матеріали і документи з питань, пов'язаних з проведенням розслідування;
залучати до роботи комісії (через керівників відповідних міністерств і організацій або їх повноважних представників у комісії) експертів для розв'язання конкретних завдань, що потребують знань у спеціальних галузях науки і техніки;
залучати до роботи на місці АП сили і технічні засоби будь-яких підприємств та організацій;
опитувати очевидців АП, будь-яких осіб, що мають або можуть мати до неї відношення;
одержувати від бюро судово-медичної експертизи результати досліджень загиблих при АП;
рекомендувати відстороняти від виконання службових обов'язків осіб, дії яких сприяли виникненню АП;
відстороняти від участі в розслідуванні осіб (за винятком членів комісії), які порушують правила розслідування;
установлювати розпорядок роботи комісії;
надавати матеріали для роботи комісій з інших видів розслідувань.
6. Голова комісії несе відповідальність за:
об'єктивність, якість і терміни розслідування, правильність оформлення документів;
обґрунтування прийнятих ним рішень з питань розслідування АП і виданих рекомендацій.
7. Члени комісії зобов'язані:
брати участь особисто в роботі однієї з підкомісій;
виконувати розпорядження і вказівки керівництва комісії;
всебічно, повно і об'єктивно проводити розслідування, узгоджуючи всі свої дії з головою комісії (підкомісії);
після закінчення роботи комісії підписати остаточний звіт.
8. Члени комісії мають право:
ознайомлюватися з усіма матеріалами, що мають відношення до даного розслідування АП;
уносити пропозиції щодо поліпшення роботи комісії;
уносити пропозиції щодо участі в розслідуванні спеціалістів та експертів, отримувати необхідні матеріали, а також дослідження вузлів і деталей ПС з указівкою мети дослідження, а також з інших питань, пов'язаних з розслідуванням;
відображати свою думку в протоколах засідань комісії, візувати протоколи, вимагати уточнення викладених в них формулювань;
у разі незгоди з рішенням і висновками звіту комісії з розслідування викласти до нього свою особливу думку;
вимагати до акта розслідування додаткових матеріалів і документів.
9. Експерт зобов'язаний:
проводити повне й об'єктивне дослідження речових доказів, матеріалів і документів з питань, які стосуються його компетенції;
давати письмовий висновок з питань, які поставлені йому комісією (підкомісією), з відповідним його оформленням;
виконувати розпорядження голови комісії (підкомісії) з питань розслідування АП;
10. Експерт має право:
ознайомлюватися через голову комісії з речовими доказами, матеріалами і документами, необхідними для розроблення висновку;
уносити пропозиції про проведення розрахунків, моделювання, стендових і льотних випробувань, а також про направлення на дослідження вузлів і деталей ПС, інших речових доказів з визначенням мети дослідження.
Додаток 3
до п. 7.1.3, 7.3.11
Правил розслідування
авіаційних подій з
цивільними повітряними
суднами в Україні
Льотна підкомісія
1. Завданнями льотної підкомісії є:
установлення рівня фахової підготовки екіпажу, якості організації, забезпечення польоту та ОПР з урахуванням впливу всіх наявних факторів;
оцінка правильності дій екіпажу і посадових осіб у процесі виникнення і розвитку особливої ситуації з урахуванням записів засобів об'єктивного контролю;
виявлення відхилень (тут і далі під відхиленнями розуміють помилки, хиби і порушення та неправильні дії) від чинних норм підготовки, забезпечення і виконання польотів;
оцінка виконання експлуатантами програми забезпечення БП та попередження АП;
оцінка виконання функціональних обов'язків з питань забезпечення БП керівництвом експлуатанта.
Льотна підкомісія складається з таких груп:
льотної;
ОПР, аеродромного, метеорологічного та радіосвітлотехнічного забезпечення;
авіаційної медицини.
Залежно від обставин АП у підкомісії створюються інші робочі групи.
2. Льотна група встановлює:
рівень фахової підготовки членів екіпажу, наявність відхилень у загальній і спеціальній підготовці, допуску до польотів, формування екіпажу;
регулярність і якість контролю за підготовкою екіпажу в процесі його попередньої роботи, характерні помилки і відхилення, що мали місце у членів екіпажу раніше, індивідуальні особливості в техніці пілотування і експлуатації ПС;
якість підготовки екіпажу до даного польоту;
стан дисципліни членів екіпажу, випадки порушення дисципліни, що мали місце раніше;
відхилення в діях екіпажу при підготовці до даного польоту та його виконання;
наявність особливостей і факторів, що могли сприяти помилковим діям членів екіпажу;
наявність відхилень у документації, що регламентує підготовку екіпажу, організацію та виконання польотів.
3. Льотна група вивчає та аналізує:
льотні та особисті справи членів екіпажу;
льотно-штабну і польотну документацію;
результати розшифровування записів засобів об'єктивного контролю (бортових реєстраторів, наземних магнітофонів, фоторегістраторів посадкових локаторів та інше);
свідчення членів екіпажу, свідків і очевидців АП;
свідчення посадових осіб, що готували екіпаж до польотів, у тому числі і до даного польоту;
документацію, що характеризує якість виконання польотів екіпажем у минулому (результати розшифровувань засобів об'єктивного контролю, журнали розборів та інше);
стан організації льотної роботи в організації ЦА, де працює екіпаж;
документацію, що регламентує організацію підготовки та виконання даного виду польотів;
особливості і фактори, що могли негативно вплинути на роботу екіпажу в польоті;
результати спеціальних досліджень;
іншу документацію, що визначає організацію, підготовку та виконання польоту.
4. Льотна група за результатами роботи складає звіт, у якому вказуються:
характер виконуваного завдання;
польотна маса і центрівка ПС перед вильотом (за даними, зазначеними в польотній документації, а також за даними записів засобів об'єктивного контролю, показаннями екіпажу, свідків та іншої інформації);
дані про кожного члена екіпажу;
усі виявлені в ході роботи відхилення в підготовці та допуску екіпажу до польоту, організації польоту з боку командно-керівного складу;
описання дій екіпажу при виникненні і розвитку особливої ситуації (на підставі записів засобів об'єктивного контролю, свідчень екіпажу і свідків, а також іншої інформації) із зазначенням усіх відхилень;
аналіз можливих причин неправильних дій екіпажу;
оцінка документації, що регламентує підготовку екіпажу, організацію і виконання польотів, із зазначенням виявлених відхилень;
оцінка фахової підготовки членів екіпажу з урахуванням правильності їх дій у даній ситуації.
Льотна група постійно взаємодіє з групою розрахунку та аналізу і групою опитування, використовує у своїй роботі інформацію інших робочих груп комісії. При потребі льотна група складає акт про виявлення і вилучення польотної документації.
До звіту льотної групи додаються такі документи:
завдання на політ (штурманський бортжурнал, графік центрівки ПС, та інша документація яка повинна знаходитись у завданні на політ);
акти про вилучення і передачу польотної документації;
довідка про перевірку організації льотної роботи в підрозділі, де працює екіпаж (при необхідності);
службові характеристики на членів екіпажу;
звіти про експерименти, дослідження, обльоти, що проводилися групою;
пояснювальні записки льотного складу і копії протоколів опитування членів екіпажу.
5. Група обслуговування повітряного руху, аеродромного, метеорологічного, радіотехнічного та світлотехнічного забезпечення встановлює:
якість ОПР даного польоту;
рівень фахової підготовки спеціалістів служб ОПР і забезпечення польотів;
якість проведення інструктажу перед чергуванням;
наявність і стан документації, що визначає організацію і здійснення ОПР;
фактичний стан організації ОПР, її відповідність установленим вимогам;
установлений порядок взаємодії зі службами ОПР інших служб міністерств і організацій, які забезпечують безпеку польотів;
структуру повітряного простору і її відповідність існуючим вимогам;
інтенсивність завантаження диспетчерів ОПР;
наявність і стан засобів РТЗ та зв'язку, правильність їх використання в процесі керування польотом;
стан ЗПС, РД, МС, посадкових майданчиків, оснащеність аеродромної служби технічними засобами;
забезпечення польоту наземними світлотехнічними засобами і використання їх екіпажем у польоті;
відповідність установленого на аеродромі РТЗ та СТЗ устаткування регламентів забезпечення польотів даного аеродрому;
наявність даних про роботу засобів РТЗ, зв'язку і СТЗ на робочих місцях диспетчерського складу (таблиці норм переходу на резервні джерела живлення, графіки дальності дії засобів РТЗ та зв'язку та інше);
дотримання правил ведення радіозв'язку та фразеології радіообміну;
забезпечення польоту запасними аеродромами;
наявність відхилень ПС від заданого маршруту;
загальні метеорологічні умови на маршруті польоту, основних та запасних аеродромах;
фактичні погодні умови в районі АП (при необхідності на основних та запасних аеродромах) у період розвитку особливої ситуації;
наявність в екіпажі та диспетчерів ОПР необхідної метеорологічної інформації, а також її достовірність;
відповідність метеорологічного забезпечення польоту вимогам керівних документів;
наявність у районі АП запуску безпілотних засобів і стрільб, орнітологічну обстановку (у разі необхідності).
6. За результатами роботи група складає звіт, у якому вказує:
дані про посадові особи служб ОПР, аеродромного, метеорологічного та радіосвітлотехнічного забезпечення польотів, якщо в їх діях виявлені відхилення;
усі відхилення у підготовці персоналу служб забезпечення польотів, його допуску до самостійної роботи, виявлені при розслідуванні АП;
загальну характеристику організації і стан ОПР, аеродромного, метеорологічного і радіосвітлотехнічного забезпечення польотів, організації робочих місць диспетчерів ОПР із зазначенням усіх відхилень від вимог керівних документів;
усі виявлені в ході розслідування відхилення в документах, що регламентують порядок ОПР та забезпечення польотів;
описання дій посадових осіб служб ОПР і забезпечення польотів, які вплинули на його завершення;
усі відхилення в діях посадових осіб служб ОПР і забезпечення польотів, виявлені в ході розслідування, незалежно від їх впливу на завершення польоту;
прогнозовані і фактичні на момент АП погодні умови на місці АП (при необхідності за маршрутом польоту, на основних і запасних аеродромах);
відхилення у використанні засобів РТЗ, зв'язку і СТЗ, їх працездатність або відхилення в технічних характеристиках, якщо вони вплинули на якість ОПР і забезпечення польотів;
аналіз причин неправильних дій посадових осіб служб ОПР і забезпечення польотів (якщо вони мали місце).
До звіту робочої групи додаються такі матеріали:
виписка з диспетчерських книжок фахівців ОПР;
виписка з журналу стану льотного поля;
акт огляду льотного поля і контрольного виміру коефіцієнта зчеплення після АП;
довідка про наявність і стан технічних засобів виміру коефіцієнта зчеплення і техдокументації на них;
акт про позачергові (контрольні) спостереження за погодними умовами після АП;
зведення про фактичні погодні умови за даними найближчих метеостанцій і повідомлень екіпажів інших ПС;
метеорологічна документація, що використовувалася при підготовці і консультації екіпажу;
штормові попередження та оповіщення (якщо вони були);
вертикальний розтин атмосфери в момент АП;
довідка про перевірку служб ОПР і забезпечення польотів (при необхідності);
пояснювальні записки спеціалістів ОПР та служб забезпечення і копії протоколів їх опитування (при необхідності);
довідка про наявність або відсутність запусків радіозондів, безпілотних засобів, виконання стрільб та інше (при необхідності).
7. Група авіаційної медицини визначає:
психофізіологічний стан, працездатність членів екіпажу (а в необхідних випадках і фахівців служб забезпечення польотів), характер їх дій при виникненні і розвитку особливої ситуації на підставі оцінки індивідуальних психологічних особливостей членів екіпажу, їх загального фізичного розвитку, морально-психологічного стану за останній місяць (сімейні і службові конфлікти, зловживання алкоголем, лікарськими і наркотичними речовинами, палінням та інше);
стан здоров'я членів екіпажу (психологічного і фізичного) напередодні АП та в день вильоту, дані щоквартальних і щорічних медичних оглядів ЛЛСК, а також історій хвороби в медичних закладах за останні три роки, результати передпольотного медичного контролю;
повноцінність відпочинку, сну і харчування протягом останніх трьох діб;
своєчасність використання щорічних відпусток, вихідних днів, льотної навантаженості напередодні, у день події, протягом останнього місяця відповідно до встановлених норм;
дані медико-трасологічних досліджень (характер і локалізація травм на тілі, ознаки пози і робочих дій, особливості ушкоджень одягу взуття та інше);
впливи конструктивних особливостей кабіни ПС, умов польоту, засобів захисту і порятунку на стан здоров'я екіпажу та умови його діяльності.
Аналізує:
результати токсикологічного дослідження на алкоголь, карбоксигемоглобін (карбоксиміоглобін) і, у разі потреби, на інші токсичні речовини і лікарські препарати;
емоційний стан членів екіпажу в аварійному польоті за даними радіообміну і спеціальних досліджень біологічного матеріалу (біохімічних, морфологічних і інших), наявність стресового стану і його впливу на правильність і своєчасність дій членів екіпажу.
8. Група авіаційної медицини складає звіт, у якому наводяться дані про кожного члена екіпажа (фахівця служби забезпечення польотів):
результати проходження річних і квартальних оглядів за останні два роки (наявність відхилень, обмежень та інше) з урахуванням звернень до інших лікувальних закладів;
наявність випадків відсторонення від польотів при предпольотних медичних оглядах;
індивідуальні фізичні і психофізіологічні особливості, у тому числі зловживання алкоголем, лікарськими препаратами і палінням;
наявність попередніх захворювань і травм;
стисла характеристика побутових умов;
своєчасність використання щорічних відпусток і вихідних днів, повноцінність відпочинку, сну і харчування за останні три доби;
результати патолого-анатомічних, токсикологічних та інших спеціальних досліджень;
наявність стресового стану, раптового захворювання в польоті;
оцінка можливості впливу стану здоров'я, психофізіологічного стану та індивідуальних особливостей на працездатність і характер дій при виникненні і розвитку особливої ситуації.
Окрім цього, у звіті зазначаються:
розташування тіл загиблих членів екіпажу;
виявлені в процесі розслідування відхилення в медичному забезпеченні польоту;
виявлені відхилення в нормативно-правових актах з питань медичного забезпечення польотів;
виявлені відхилення конструкції ПС, спецодягу, засобів захисту і порятунку, що вплинули на працездатність екіпажу або які стали причиною отриманих травм.
Група авіаційної медицини постійно взаємодіє з медичною групою адміністративної підкомісії. До звіту робочої групи додаються такі матеріали:
акт про положення тіл загиблих членів екіпажу;
довідка про огляд членів екіпажу на наявність ознак алкогольного або наркотичного сп'яніння;
акти судово-медичних і інших досліджень загиблих членів екіпажу;
довідка про режим праці і відпочинку членів екіпажу;
медичні книжки і контрольні карти членів екіпажу;
медичні характеристики про членів екіпажу;
дані про наліт годин за місяцями за останні три місяці, про вихідні дні;
виписка з журналу передпольотного медичного контролю;
медична картка на кожного члена екіпажу (крім бортпровідників).
9. За результатами роботи льотна підкомісія складає звіт, у якому на підставі узагальнення та аналізу матеріалів робочих груп робить висновки про правильність дій екіпажу і фахівців служб ОПР та забезпечення польоту, а при наявності відхилень - про їхні причини, а також уносить рекомендації щодо усунення недоліків, виявлених у ході розслідування АП.
Розглянутий на засіданні комісії
"___" __________________ ____ р.
Протокол N ______
Звіт
льотної підкомісії за результатами робіт, проведених у зв'язку з розслідуванням АП
__________________________________________________________________
(вид авіаційної події)
з літаком (вертольотом) __________________________________________
(тип, держ. реєстраційний
__________________________________________________________________
розпізнавальний знак, належність)
__________________________________________________________________
(дата і місце авіаційної події)
1. Основні роботи, виконані підкомісією
Наводиться повний перелік основних робіт, виконаних підкомісією, з переліком основних звітних документів, що додаються до звіту.
Наприклад, вивчені підготовка екіпажу до даного польоту та рівень організації льотної роботи в підрозділі (звіт льотної групи додається);
проведено аналіз результатів розшифровування записів бортових реєстраторів та інше.
2. Аналіз
Даний розділ є основним розділом звіту підкомісії і повинен обґрунтовувати висновки про правильність дій екіпажу, фахівців служб ОПР та забезпечення польотів, про наявні причини відхилень і порушень, а також узагальнювати результати, отримані робочими групами підкомісії, з використанням даних інших підкомісій, якщо це необхідно.
Розділ, що складається як описовий, повинен містити в собі таку інформацію:
стислий опис польоту до моменту початку розвитку особливої ситуації з указівкою його особливостей і відхилень;
склад екіпажу, характер виконуваного завдання;
стисла характеристика фахової підготовки членів екіпажу, її відповідність установленим вимогам із зазначенням усіх відхилень, що були та мали вплив на правильність дій у польоті, наявність і обґрунтованість допуску до виконання даного виду робіт. Якщо під час розслідування АП чи інцидентів виявлені відхилення в діяльності служб забезпечення польоту, що мали вплив на його завершення, то аналогічні дані наводяться про персонал цих служб;
хід підготовки до польоту з указівкою усіх відхилень, допущених екіпажем, персоналом служб забезпечення польоту та інших посадових осіб, що мали вплив на завершення польоту;
оцінка метеоумов (прості, складні), стан аеродромів, обґрунтованість ухвалення рішення на виліт і посадку;
докладний хронологічний опис процесу виникнення і розвитку особливої ситуації з погляду дій екіпажу і персоналу служб забезпечення польоту, з оцінкою слушності цих дій і вказівкою усіх відхилень, що вплинули на завершення польоту;
аналіз і обґрунтування причин неправильних дій екіпажу і персоналу служб ОПР та забезпечення польотів.
У ході аналізу наводиться вся фактична інформація, отримана робочими групами, яка необхідна для його розуміння та обґрунтування.
3. Висновки
У стислій формі наводяться такі дані:
рівень фахової підготовки членів екіпажу, відповідність його кваліфікації виконуваному завданню. Указуються всі відхилення у підготовці екіпажу, допуску його до польотів;
рівень фахової підготовки персоналу служб ОПР і забезпечення польотів, її відповідність установленим вимогам. Указуються всі відхилення в підготовці персоналу, допуску його до роботи;
правильність дій екіпажу при виконанні польоту, у тому числі в процесі виникнення і розвитку особливої ситуації з указівкою всіх допущених відхилень, що мали вплив на завершення польоту;
виклад причин неправильних дій екіпажу;
правильність дій персоналу служб ОПР і забезпечення польоту з указівкою всіх допущених відхилень, що мали вплив на завершення польоту;
виклад причин неправильних дій персоналу служби ОПР і забезпечення польотів;
стисла оцінка стану організації льотної роботи, організації та оснащеності ОПР, метеорологічного, аеродромного та інших видів забезпечення.
4. Інші недоліки, виявлені під час розслідування авіаційної події
Зазначаються всі відхилення в підготовці та діях екіпажу, служб забезпечення і керування польотом, відповідність нормативно-правовим актам, що виявлені в ході розслідування АП і не вплинули безпосередньо на завершення польоту, але негативно впливають на безпеку польотів у цілому.
5. Розроблення заходів
Наводяться рекомендації льотної підкомісії (без указівки виконавців і термінів виконання), спрямовані на усунення виявлених під час розслідування відхилень. Розділ складається з двох частин:
рекомендації, спрямовані на усунення відхилень, що вплинули на кінцевий результат польоту;
рекомендації, спрямовані на усунення відхилень, що не вплинули на кінцевий результат польоту, але впливають негативно на безпеку польотів у цілому.
Голова підкомісії _______________________________ (підпис)
Члени підкомісії ________________________________ (підписи)
5.1. До звіту льотної підкомісії включаються:
звіт робочих груп, включених до складу льотної підкомісії, з матеріалами;
списки членів льотної підкомісії та її робочих груп;
протоколи засідань льотної підкомісії.
5.2. Перелік обов'язкових відомостей про екіпаж повітряного судна, що вказуються в звіті льотної групи
Посада.
Прізвище, ім'я, по батькові.
Дата народження.
Клас.
Освіта загальна і спеціальна (коли і який навчальний заклад закінчив).
За яким мінімумом погоди допущений до польотів. Дата останньої перевірки техніки пілотування в умовах, що відповідають привласненому мінімуму погоди (указуються тільки для командира ПС).
Наліт з часу закінчення навчального закладу (для курсантів зазначити тільки самостійний наліт), наліт на ПС даного типу (загальний і самостійний), загальний наліт за тим видом робіт, при якому відбулася АП (для авіації застосування у народному господарстві).
АП у минулому (коли, тип ПС, причина)
Тип, номер, дата видачі та термін дії свідоцтва.
Наліт за останній місяць. Наліт у день АП. Наліт і кількість посадок за останні три доби. Чи були перерви в польотах протягом останнього року на ПС даного типу та їх причини?
Дата останньої перевірки техніки пілотування і літаководіння, ким перевірялась, у яких метеоумовах, характерні помилки і загальна оцінка:
День.
Ніч.
За тим самим видом спеціального застосування, при якому мала місце АП.
Коли і в якому обсязі проводилася підготовка до польоту?
Хто і коли перевіряв підготовку до даного польоту?
Відпочинок (умови, тривалість, вихідні дні, умови і тривалість передпольотного відпочинку).
Час перебування на аеродромі перед вильотом.
Ким і коли здійснювався медичний контроль за станом здоров'я перед вильотом?
Умови повсякденного побуту в місці постійного базування або при тривалому відриві від бази (житло, харчування, транспортне забезпечення та інше).
Додаток 4
до п. 7.1.3, 7.3.11
Правил розслідування
авіаційних подій з
цивільними повітряними
суднами в Україні
Інженерно-технічна підкомісія
1. Завданнями інженерно-технічної підкомісії є:
визначення стану ПС до і після АП;
вивчення характеру його експлуатації, якості технічного обслуговування і ремонту;
виявлення можливих дефектів у конструкції, технології виготовлення і ремонту, установлення наявності (або відсутності) відмов функціональних систем ПС та двигунів і причин цих відмов;
проведення спеціальних досліджень і випробувань з метою встановлення причин відмови функціональних систем ПС та двигунів.
2. Інженерно-технічна підкомісія складається з таких робочих груп:
аналізу виконання правил експлуатації, технічного обслуговування і ремонту ПС;
ПС і систем;
силових установок;
авіаційного і радіоелектронного обладнання.
3. Група аналізу виконання правил експлуатації, технічного обслуговування і ремонту ПС установлює:
своєчасність і повноту виконання регламентних робіт, проведення доопрацювань, заміни агрегатів та усунення зауважень екіпажу в процесі експлуатації ПС;
повноту та якість останнього технічного обслуговування за періодичною та оперативною формами регламенту, якість усунення зауважень екіпажу за попередній політ, методи та ефективність усунення дефектів (особливо у разі їх повторення), причини повторення дефектів;
умови експлуатації і збереження ПС;
рівень фахової підготовки інженерно-технічного складу, які обслуговують дане ПС;
повноту та якість контролю за обслуговуванням ПС з боку керівного інженерно-технічного складу;
наявність і стан інструменту та технічних засобів, які застосовуються при обслуговуванні ПС;
якість ведення технічної документації на ПС, наявність необхідної керівної і технічної документації;
повторні або небезпечні дефекти, які виявлені в процесі експлуатації ПС;
недоліки нормативної технічної документації з експлуатації ПС;
кількість і якість заправлених ПММ. Для визначення якості відбираються проби заправлених у ПС ПММ на місці АП, із автозаправників ПММ або із стаціонарної системи заправлення. При визначенні місць відбору на місці АП і в самому відборі обов'язкова участь спеціаліста (інженера) служби ПММ. У всіх випадках проби ПММ повинні відбиратись у посуд, який готується службою ПММ. Відбір проб ПММ оформляється актом (2 примірники) за формою 2 додатка 4. Один примірник акта додається до матеріалів розслідування, другий - направляється з відібраними пробами на дослідження.
4. Група аналізу виконання правил експлуатації, технічного обслуговування і ремонту ПС вивчає та аналізує:
формуляри ПС, двигунів і їх агрегатів, технічну документацію, документацію на обслуговування, ремонт ПС і його доробки за бюлетенями промисловості, за вказівками Укравіатрансу;
іншу документацію, що свідчить про стан ПС перед АП;
достовірність відомостей, які містяться в технічній документації;
записи бортових реєстраторів в останньому і попередніх польотах, свідчення свідків;
документацію з розслідування АП, що сталися з аналогічних причин;
фактичний стан організації та забезпечення технічного обслуговування ПС, умови її експлуатації та збереження;
матеріали і документи з організації підготовки і сертифікації інженерно-технічного складу, який експлуатує ПС.
5. За результатами роботи група складає звіт, у якому відображаються:
дані щодо ПС;
дані щодо технічного обслуговування та ремонту;
оцінка фахової підготовки інженерно-технічного персоналу, який безпосередньо обслуговує ПС з указівкою всіх відхилень, які мали місце під час підготовки та допуску до самостійної роботи;
оцінка організації і забезпечення технічного обслуговування ПС з указівкою усіх виявлених відхилень від вимог керівних документів з технічної експлуатації;
усі виявлені під час розслідування відхилення, що допущені інженерно-технічним персоналом у процесі технічного обслуговування;
оцінка повноти і якості ремонту ПС (згідно з ремонтною документацією);
кількість і якість ПММ, що були на борту ПС перед вильотом;
якщо під час розслідування АП виявлені відмови систем і агрегатів ПС, то наводиться перелік усіх відмов і несправностей цих систем і агрегатів, які були раніше, з оцінкою засобів їх усунення;
загальна оцінка якості експлуатації ПС.
6. До звіту додаються такі матеріали:
карти-наряди на останнє оперативне і періодичне технічне обслуговування (перший примірник - з додатками, інші - без додатків);
вимоги щодо заправки ПС ПММ;
акти відбору проб ПММ;
аналізи ПММ (спецрідин і газів у разі необхідності);
довідка за результатами перевірки якості технічного обслуговування ПС на авіапідприємстві, якому належить ПС (у разі необхідності);
довідка про підготування і допуск до роботи спеціалістів ІАС;
пояснювальні записки спеціалістів ІАС і копії протоколів їх опитування (у разі необхідності).
7. Групи планера і систем, силової установки, авіаційного і радіоелектронного обладнання вивчають стан ПС після АП з метою виявлення можливих відмов і встановлення їх причин або підтвердження працездатності функціональних систем ПС у процесі виникнення і розвитку особливої ситуації.
Робочі групи (з урахуванням специфіки кожної): вивчають місце АП, визначають просторове положення ПС і його конфігурації в момент зіткнення із землею; оглядають елементи конструкції ПС, здійснюють пошук відсутніх елементів конструкції (у разі необхідності, разом з групою кроків);
уточнюють схему (кроки) місця АП;
беруть участь у проведенні спеціальних досліджень, аналізів й обговоренні їх результатів;
вивчають стан елементів конструкції, систем і агрегатів ПС, виявляють ознаки відмов або працездатності;
проводять доступні на місці дослідження і випробування агрегатів і систем ПС, відбирають елементи конструкції для відправлення на лабораторні дослідження;
оформляють документацію на компоненти, що відправляються для дослідження (після дозволу голови комісії);
відбирають проби ПММ для аналізу, відправляють їх на дослідження та аналізують отримані результати;
описують і фотографують системи та агрегати ПС із зазначенням характерних рис;
вивчають результати розшифровування записів бортових реєстраторів, пояснювальні записки членів екіпажу, очевидців і свідків, технічну документацію експлуатації ПС;
беруть, у разі необхідності, участь в опитуванні екіпажу та інших свідків;
виконують, у разі необхідності, натурну викладку елементів конструкції ПС;
узагальнюють і аналізують результати досліджень компонентів ПС, у тому числі і проведених раніше за аналогічними випадками;
здійснюють пошук і вилучення бортових реєстраторів і радіоактивних датчиків;
установлюють наявність, причини і наслідки пожежі або вибуху, дають оцінку роботи систем гасіння пожеж.
8. За результатами роботи групи планера і систем, силової установки, авіаційного і радіоелектронного обладнання складають звіти, до яких включають:
детальний опис стану елементів конструкції ПС, систем і агрегатів з указівкою ознак відмови або працездатності;
опис характеру і послідовності руйнування ПС;
результати досліджень і експериментів з визначення працездатності або причин відмов систем ПС, що проводилися як на місці АП, так і в лабораторних умовах;
опис ознак пожежі, місця і часу його виникнення;
аналіз записів бортових реєстраторів;
аналіз отриманих результатів з приведенням доказів працездатності систем ПС або наявності відмов.
Наводяться режими роботи двигунів, найважливіших систем і агрегатів, положення органів керування, механізації і шасі в момент АП. У разі наявності відмов систем указуються час і характер відмов, їх взаємозв'язок і послідовність, а також причини відмов.
До звітів включають: фотографії елементів конструкції ПС з поясненнями; акти, протоколи за результатами огляду, перевірки, розбирання, дослідження агрегатів систем ПС;
звіти за результатами дослідження компонентів ПС.
9. До звіту групи авіаційного і радіоелектронного обладнання, окрім того, додаються:
акти на виявлення і вилучення бортового реєстратора, магнітофона;
акт на виявлення і передачу радіоактивних пристроїв ПС (оформляється у встановленому порядку).
10. ІТП за результатами роботи робочих груп складає звіт, у якому на підставі узагальнення й аналізу матеріалів робочих груп робить висновки про працездатність систем ПС, а при наявності відмов - про їх послідовність, взаємовпливи і причини, а також дає оцінку організації та якості технічного обслуговування і ремонту ПС.
Розглянутий на засіданні комісії
"___" __________________ ____ р.
Протокол N ________
Звіт
інженерно-технічної підкомісії за результатами робіт, проведених у зв'язку з розслідуванням АП
__________________________________________________________________
(вид авіаційної події)
з літаком (вертольотом) __________________________________________
(тип, держ. реєстраційний
__________________________________________________________________
пізнавальний знак, належність)
__________________________________________________________________
(дата і місце)
1. Основні роботи, які виконані підкомісією
Наводиться повний перелік основних робіт, виконаних підкомісією, з указівкою звітних документів, які додаються до переліку.
Наприклад, проведена натурна викладка елементів конструкції (звіт, схеми і фотографії додаються); проведено експеримент з імітації роз'єднання проводки керування із записом на бортовому реєстраторі (протокол з розшифруваннями додається) та інші.
2. Основні відомості про повітряне судно
Викладаються за такою формою:
Літак (вертоліт)_________, тип, державний реєстраційний розпізнавальний знак, заводський номер, належить ______________________ авіакомпанії (авіапідприємству), навчальному закладу, експлуатується (назва експлуатанта), виготовлений підприємством ________________(найменування, дата), налітав з початку експлуатації _____ годин _____ хв., зробив ________ посадок, мав _______ ремонтів.
Після останнього ремонту налітав _____ годин _____ хв., виконав ________ посадок. Останній ремонт проведений на заводі _____________________ (якому, дата).
Має такі ресурси і календарні терміни служби: призначений _____ годин, _______ посадок, протягом ______ років; до першого ремонту _____ годин, ______ посадок, протягом ______ років; міжремонтний _____ годин, ______ посадок, протягом ______ років.
Має свідоцтво про державну реєстрацію N _____, видане (дата видачі і найменування органу, який видав свідоцтво), дійсне до (дата дії свідоцтва).
У разі необхідності наводяться аналогічні дані щодо двигуна (агрегата), який відмовив.
На літаку (вертольоті) в АТБ ____________ (дата, найменування аеропорту, авіакомпанії, авіапідприємства) виконане періодичне технічне обслуговування за формою _________ (найменування останнього періодичного обслуговування), після чого літак (вертоліт) налітав _____ годин _____ хв. і зробив _______ посадок.
Перед останнім вильотом ______ (дата) літак (вертоліт) обслуговувався в АТБ ______________________ (найменування аеропорту) за формою (останнє оперативне обслуговування).
3. Опис місця авіаційної події
Наводиться опис місця події. Указується (з прив'язкою до місцевості) місце першого зіткнення ПС із землю або іншими перешкодами, розміри і напрямки зони розкиду уламків, наявність і розташування зони наземної пожежі. Наводиться стислий опис розташування основних елементів конструкції ПС.
Описується характер зіткнення ПС із землею і навколишніми предметами, загальний характер руйнування конструкції. З використанням цих даних, а також інформації бортових реєстраторів визначається положення ПС у просторі на момент зіткнення із землею. Указується конфігурація ПС у момент АП.
4. Аналіз
Розділ є основним розділом звіту підкомісії і повинен повністю обґрунтувати висновки про працездатність функціональних систем та обладнання ПС або про наявність і причини відмов, якість технічної експлуатації ПС, узагальнювати результати, які отримані робочими групами підкомісії, з використанням даних інших підкомісій, якщо це необхідно.
Розділ, який складається як опис, повинен включати таку інформацію:
стислий опис підготовки ПС до польотів (включаючи останнє періодичне й оперативне технічне обслуговування) з указівкою всіх допущених при цьому відхилень і порушень, що вплинули на працездатність систем ПС та двигунів;
стислий опис польоту до моменту початку розвитку особливої ситуації (з погляду роботи систем ПС) із зазначенням його особливостей і відхилень.
Докладний опис роботи систем ПС у процесі виникнення і розвитку особливої ситуації з аналізом послідовності і взаємовпливу відмов (якщо вони мають місце) та докладний аналіз працездатності авіаційної техніки основних функціональних систем:
планера;
системи керування;
паливної системи;
гідросистеми;
системи кондиціювання;
системи захисту від обледеніння;
силової установки;
авіаційного і радіоелектронного обладнання.
У разі відсутності відмов наводяться наявні докази працездатності функціональних систем. При виявленні відмов дається докладний аналіз їх причин. Якщо АП пов'язана з виникненням пожежі, то наводиться аналіз причин і місця його виникнення з описом наявних характерних ознак.
Якщо в ході роботи підкомісії встановлено, що наявні відмови функціональних систем ПС були викликані відхиленнями в технічному обслуговуванні і ремонті, то наводиться опис цих відхилень, а при необхідності - дані про спеціалістів, які здійснювали ремонт або обслуговування ПС і його підготовку до польотів.
5. Висновки
У стислій формі дається оцінка працездатності функціональних систем ПС в останньому польоті. У разі наявності відмов указуються їх причини, послідовність виникнення і взаємовплив.
Дається стисла оцінка якості технічного обслуговування і ремонту ПС.
6. Стан повітряного судна
Дається стислий опис стану ПС та його функціональних систем.
7. Інші відхилення, які виявлені при розслідуванні
Указуються всі відхилення в конструкції, які обумовлені виробництвом, ремонтом і технічним обслуговуванням ПС, підготовкою персоналу відповідних служб, що виявлені в ході розслідування АП і безпосередньо не вплинули на виникнення особливої ситуації, але негативно впливають на безпеку польотів у цілому.
8. Рекомендації
Наводяться рекомендації інженерно-технічної підкомісії без указівки виконавців і термінів виконання, які спрямовані на усунення виявлених при розслідуванні відхилень. Розділ складається з двох частин:
рекомендації, спрямовані на усунення відхилень, що вплинули на кінцевий результат польоту;