|----+----------+-------+-------+------------+-----+-----+------------+-----+-------+-----------+-----------|
|----+----------+-------+-------+------------+-----+-----+------------+-----+-------+-----------+-----------|
|----+----------+-------+-------+------------+-----+-----+------------+-----+-------+-----------+-----------|
|----+----------+-------+-------+------------+-----+-----+------------+-----+-------+-----------+-----------|
|----+----------+-------+-------+------------+-----+-----+------------+-----+-------+-----------+-----------|
|----+----------+-------+-------+------------+-----+-----+------------+-----+-------+-----------+-----------|
|----+----------+-------+-------+------------+-----+-----+------------+-----+-------+-----------+-----------|
|----+----------+-------+-------+------------+-----+-----+------------+-----+-------+-----------+-----------|
|----+----------+-------+-------+------------+-----+-----+------------+-----+-------+-----------+-----------|
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Директор _______________ __________________________
М.П. підпис ініціали, прізвище
Гол. бухгалтер _______________ __________________________
підпис ініціали, прізвище
Додаток 5
до Інструкції про порядок
проведення перевірок щодо
додержання чинного
законодавства при виконанні
операцій з дорогоцінними
металами і дорогоцінним
камінням
Міністерство фінансів України "Затверджую"
Державна пробірна служба Голова державної
пробірної служби
М.М. Назимок
"__"_________ 200 __ рік
А К Т
___________ ___________________
(дата) (м. Київ)
обстеження щодо спроможності суб'єктів господарювання виконувати заявлені види робіт
Складений ________________________________________________________
(посада, прізвище, ім'я, по батькові)
__________________________________________________________________
Підстава _________________________________________________________
(заява, розпорядження)
ПЕРЕВІРЯЛИСЬ:
1. Відомості про суб'єкт господарювання
1.1. Назва суб'єкта ______________________________________________
господарювання (найменування юридичної особи)
(для фізичної особи - прізвище, ім'я, по батькові
громадянина-підприємця, серія, номер паспорта, ким і коли виданий,
місце проживання)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
1.2. Місцезнаходження ____________________________________________
(для юридичної особи) (поштовий індекс, адреса, номер телефону,
факсу, код міста)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Організаційно-правова форма ______________________________________
Ідентифікаційний код _____________________________________________
1.2. Місце проживання ____________________________________________
(для фізичної особи) (поштовий індекс, адреса, номер телефону,
факсу, код міста)
Ідентифікаційний номер фізичної особи ____________________________
__________________________________________________________________
1.3. Назва податкової інспекції, в якій
взято на облік суб'єкт господарської _____________________________
діяльності _______________________________________________________
__________________________________________________________________
1.4. Банківські реквізити ________________________________________
розрахунковий рахунок N _______________ в ________________________
валютний рахунок N _______________ в ________________________
1.5. Відповідність заявленого ____________________________________
виду діяльності уставним доку- ___________________________________
ментам (для юридичних осіб) ______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
------------------------------------------------------------------
| Вид | Вид робіт, | Місце здійснення |
|господарської | яким заявник має намір | діяльності |
| діяльності, | займатися | об'єкта |
| який | | |
|ліцензується | | |
|---------------+------------------------+-----------------------|
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
------------------------------------------------------------------
1.7. Наявність раніше виданої ліцензії Міністерства фінансів
України (дата, номер, строк дії, вид робіт)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
2. Умови провадження господарської діяльності з ДМ і ДК
2.1. Наявність законодавчих, нормативних актів, державних
стандартів України
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
2.2. Наявність виробничих та складських приміщень.
Документи на володіння приміщенням
__________________________________________________________________
(при оренді приміщення вказати дату, номер договору, на який
строк і з ким укладено договір)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
2.3. Стан охорони об'єкта. Наявність системи охорони та
протипожежної безпеки
(дата, номер договору, з ким укладено, термін дії тощо)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
2.4. Наявність необхідної матеріально-технічної бази та регламенту:
2.4.1. Наявність внутрішньої інструкції щодо порядку
виконання конкретних видів робіт
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
2.4.2. Наявність технологічного регламенту та відповідного
обладнання
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
2.4.3. Наявність затверджених схем руху ДМ і ДК, їхнього
брухту та відходів
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
2.4.4. Наявність аналітичної лабораторії
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
2.4.5. Наявність ваговимірювальних засобів необхідної
точності та меж вимірювання, свідоцтво про їх державну
метрологічну повірку
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
3. Наявність затверджених норм витрачання ДМ і ДК, норм втрат
ДМ і ДК
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
4. Забезпечення збирання відходів і брухту ДМ і ДК власного
виробництва (для підприємств ВДМ та виготовлювачів) ______________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
5. Стан ведення бухгалтерського обліку (первинних
документів), статистичної звітності, інвентаризацій
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
6. Здійснення природоохоронних заходів або висновки
відповідних органів
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
7. Наявність відповідних кваліфікованих фахівців
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Для виконання ліцензійних умов необхідно: ___________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
ВИСНОВОК: ________________________________________________________
(назва суб'єкта господарювання)
спроможний (не спроможний) виконувати заявлені види робіт з ДМ і
ДК відповідно до зазначеного в пункті 1.6 цього акта виду
діяльності
Акт складений _____________ ___________ _____________________
(посада) (підпис) (прізвище, ініціали)
З актом ознайомлений і 1 примірник отримав:
_________________________ _____________ _____________________
(посада керівника) (підпис) (прізвище, ініціали)
Інформація про усунення недоліків, додатково надані документи:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
ВИСНОВОК: ________________________________________________________
(назва суб'єкта господарювання)
спроможний (не спроможний) виконувати ліцензійні умови провадження
господарської діяльності з ДМ і ДК відповідно до зазначеного в
пункті 1.6 цього акта виду діяльності
______________________ _______________ _____________________
(посада) (підпис) (прізвище, ініціали)
