Припис отримав
__________________________________________________________________
(посада, військове звання, підпис, ініціали та прізвище)
Додаток 7
до Інструкції про розслідування
та облік нещасних випадків,
професійних захворювань і аварій
у Збройних Силах України
Форма НВ-5
Кому ____________
"__"__________ 20__ року
Повідомлення
про нещасний випадок, груповий нещасний випадок, нещасний випадок зі смертельним або тяжким наслідком, випадок смерті військовослужбовця під час виконання обов'язків військової служби
1. Дата і час нещасного випадку __________________________________
2. Місце нещасного випадку і його коротка характеристика _________
3. Відомості про потерпілого (потерпілих) ________________________
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, рік народження, посада,
__________________________________________________________________
військове звання, місце служби, сімейний стан, характер травм)
4. Короткі обставини і причини нещасного випадку _________________
Командир військової частини
________________________________________________
(військове звання, підпис, ініціали та прізвище)
М.П.
( Додаток 7 із змінами, внесеними згідно з Наказом Міністерства оборони N 146 від 27.02.2013 )
Додаток 8
до Інструкції про розслідування
та облік нещасних випадків,
професійних захворювань і аварій
у Збройних Силах України
Форма НВ-6
Акт
спеціального розслідування нещасного випадку зі смертельним або тяжким наслідком, групових нещасних випадків, випадків смерті та аварії
Випадок (аварія) стався (сталася) "__" __________ 20__ року о
____ год. з ______________________________________________________
(військове звання, прізвище, ім'я та по батькові
__________________________________________________________________
потерпілого, посада, найменування військової частини,
__________________________________________________________________
де стався випадок, її підпорядкування)
Комісія, призначена наказом ________________________________,
у складі:
голови _____________________________________________________;
(посада, військове звання, ініціали та прізвище)
членів: ____________________________________________________,
(посада, військове звання, ініціали та прізвище)
за участю залучених фахівців
__________________________________________________________________
(посада, військове звання, ініціали та прізвище)
провела у період з "__" по "__" _____________ 20__ року спеціальне
розслідування нещасного випадку (аварії).
1. Відомості про потерпілого (потерпілих)*
________________________
* У разі групових нещасних випадків зазначаються відомості окремо щодо кожного потерпілого.
** Відомості про членів сім'ї зазначаються тільки в разі нещасних випадків зі смертельним або тяжким наслідком.
1.1. Посада, військове звання, прізвище, ім'я, по батькові, дата призову військовим комісаріатом, кількість років на службі, час проходження навчання, інструктажу, перевірки знань щодо безпечного ведення робіт, дата останнього медичного огляду. Наслідки нещасного випадку.
1.2. Відомості про членів сім'ї, які перебувають на утриманні потерпілого, прізвище, ім'я та по батькові, рік народження, сімейний стан, рід занять**. Ці відомості можуть бути викладені у вигляді таблиці.
2. Характеристика об'єкта, дільниці та місця нещасного випадку
У короткій характеристиці військової частини, підприємства, об'єкта, дільниці та місця, де стався нещасний випадок (аварія), наводяться відомості про проектний, затверджений та фактичний режим роботи об'єкта (устаткування) до нещасного випадку (аварії).
Описується стан об'єкта (дільниці), устаткування (конструкцій) і матеріалів, що застосовувалися перед аварією (нещасним випадком), а також дається висновок про їх відповідність нормативним вимогам.
Зазначається наявність аналогічних нещасних випадків (аварій), якщо вони мали місце у військовій частині. Описується організація роботи щодо забезпечення безпечної життєдіяльності військовослужбовців та вказуються її недоліки у військовій частині.
Якщо нещасний випадок стався через аварію, то в цей розділ акта додатково вносяться такі дані: категорія аварії, розмір загальної шкоди, заподіяної аварією (в гривнях).
3. Обставини, за яких стався нещасний випадок (аварія)
Описуються події, що відбувалися, та роботи, які проводилися до настання нещасного випадку (аварії), зазначається, як проходив процес роботи під час виконання службових обов'язків, хто керував роботами і які він давав указівки, дії потерпілого (потерпілих) та інших осіб, пов'язані з нещасним випадком (аварією).
Викладається послідовність подій, наводяться небезпечні та шкідливі фактори, що впливали на потерпілого під час служби, вказується конкретно машина, інструмент, устаткування, експлуатація яких призвела до нещасного випадку, наявність небезпечних умов і небезпечні дії потерпілого або інших осіб, характер аварії. Перераховуються заходи, вжиті для ліквідації аварії (якщо вона мала місце) відповідно до плану ліквідації аварії.
4. Причини нещасного випадку (аварії)
Наводяться основні технічні та організаційні причини нещасного випадку (аварії), включаючи перевищення гранично допустимих норм небезпечних і шкідливих факторів, невідповідність і недостатність засобів колективного, індивідуального та медичного захисту чинним вимогам, якщо ці причини вплинули на подію. Після кожної причини вказується, які конкретні вимоги законодавства та нормативно-правових актів, інструкцій з безпечного ведення робіт, посадових інструкцій були порушені (з посиланням на відповідні статті, розділи, пункти).
Зазначаються узагальнені результати перевірки військової частини відповідними військовими органами нагляду та контролю.
5. Заходи щодо усунення причин нещасних випадків (аварії)
Запропоновані заходи повинні складатися із:
заходів щодо ліквідації наслідків аварії (у разі потреби);
заходів щодо усунення безпосередніх причин нещасного випадку і запобігання подібним випадкам.
Ці заходи можуть бути викладені у вигляді таблиці або перераховані в тексті із зазначенням змісту заходів, термінів їх виконання і посадових осіб, які відповідають за їх своєчасну реалізацію.
6. Висновки комісії щодо осіб, які допустили порушення законодавчих та інших нормативно-правових актів з охорони праці, та пропозиції щодо притягнення їх до відповідальності
У цьому розділі вказуються особи, у тому числі й потерпілі, чиї дії або бездіяльність призвели до нещасного випадку (аварії). Указуються конкретні порушення законодавчих і нормативно-правових актів, посадових інструкцій тощо із зазначенням статей, параграфів та пунктів. Наприкінці розділу даються конкретні пропозиції щодо притягнення до відповідальності осіб, з вини яких стався нещасний випадок чи аварія. У висновку зазначається, що даний нещасний випадок підлягає (не підлягає) обліку і на нього складається (не складається) акт за формою НВ-1.
7. Перелік матеріалів, що додаються
Голова комісії __________________________________________________
(військове звання, підпис, ініціали та прізвище)
Члени комісії: __________________________________________________
(військове звання, підпис, ініціали та прізвище)
Додаток 9
до Інструкції про розслідування
та облік нещасних випадків,
професійних захворювань і аварій
у Збройних Силах України
Протокол
огляду місця групового нещасного випадку, нещасного випадку зі смертельним або тяжким наслідком (аварії)
Випадок (аварія) стався (сталася) "__" __________ 20__ року з
__________________________________________________________________
(посада, військове звання, прізвище, ім'я та по батькові)
у ________________________________________________________________
(найменування військової частини)
Комісія у складі:
голови комісії ______________________________________________
(посада, військове звання, прізвище, ініціали)
членів комісії: _____________________________________________
(посада, військове звання, прізвище, ініціали)
у період з ___ год. ___ хв. "__" _________ 20__ року до ___ год.
___ хв. "__" ___________ 20__ року оглянула місце нещасного
випадку (аварії) і встановила: ___________________________________
Голова комісії _________________________________________________
(підпис, ініціали та прізвище)
Члени комісії: _________________________________________________
(підпис, ініціали та прізвище)
Додаток 10
до Інструкції про розслідування
та облік нещасних випадків,
професійних захворювань і аварій
у Збройних Силах України
Ескіз
місця події групового нещасного випадку, нещасного випадку зі смертельним або тяжким наслідком (аварії), що стався (сталася) "__" ___________ 20__ року о __ год. __ хв.
з ___________________________________________________________
(посада, військове звання, прізвище, ім'я та по батькові)
------------------------ ----------------------
| План місця події | | План місця події |
| нещасного випадку | | нещасного випадку |
| (аварії) | | (аварії) |
------------------------ ----------------------
------------------------ ----------------------
|Прив'язка до території| |Окремі місця, вузли,|
|військової частини | |розрізи, характерні |
| | |для події |
------------------------ ----------------------
Голова комісії __________________________________________________
(підпис, ініціали та прізвище)
Члени комісії: __________________________________________________
(підпис, ініціали та прізвище)
Ескіз склав _____________________________________________________
(посада, військове звання, ініціали та прізвище)
Додаток 11
до Інструкції про розслідування
та облік нещасних випадків,
професійних захворювань і аварій
у Збройних Силах України
Протокол
опитування та пояснювальна записка свідків та інших осіб, причетних до нещасного випадку (аварії)
Протокол
опитування щодо групового нещасного випадку або нещасного випадку зі смертельним або тяжким наслідком (аварії), що стався (сталася) "__" ___________ 20__ року о ___ год. ___ хв.
з ____________________________________________________________
(посада, військове звання, прізвище, ім'я та по батькові)
Посада, військове звання, прізвище, ім'я, по батькові свідків
та інших осіб, причетних до нещасного випадку (аварії) ___________
__________________________________________________________________
Домашня адреса (поштова адреса військової частини для
військовослужбовців строкової служби) ____________________________
__________________________________________________________________
Про цей випадок (аварію) розповів:
(Вільно викладається розповідь про подію, що розслідується.
Після запису відомих опитуваному фактів йому ставляться запитання
для уточнення.)
Запитання:
Відповідь:
Після закінчення запису запитань і відповідей протокол
підписується в такому порядку:
"Протокол мною прочитано, записано з моїх слів вірно" -
__________________________________________________________________
(посада, підпис,
__________________________________________________________________
військове звання, ініціали та прізвище)
"Опитування провів і протокол склав" - ___________________________
(посада, підпис, прізвище та
__________________________________________________________________
ініціали особи, уповноваженої комісією зі спеціального
__________________________________________________________________
розслідування, дата опитування).
Пояснювальна записка
У комісію зі спеціального розслідування групового нещасного
випадку або нещасного випадку зі смертельним або тяжким наслідком
(аварії), що стався (сталася) "__" _____ 20_ року о __ год. __ хв.
з ________________________________________________________________
(посада, військове звання, ініціали та прізвище)
від ______________________________________________________________
(посада, військове звання, ініціали та прізвище особи,
__________________________________________________________________
що дає пояснення)
Домашня адреса ______________________
_____________________________________
_____________________________________
(У довільній формі дається пояснення відомих фактів,
пов'язаних з подією, висловлюється думка щодо її обставин і
причин. Указуються посадові особи, дії чи бездіяльність яких стали
основною або супутньою причиною нещасного випадку чи аварії, а
також висловлюються пропозиції щодо запобігання подібним подіям.)
Підпис і дата подання пояснювальної записки.
Додаток 12
до Інструкції про розслідування
та облік нещасних випадків,
професійних захворювань і аварій
у Збройних Силах України
ПЕРЕЛІК
військових лікувальних закладів Міністерства оборони України
1. Головний військово-медичний клінічний ордена Червоної Зірки центр "Головний військовий клінічний госпіталь" Міністерства оборони України (місто Київ).
2. Військово-медичний клінічний центр Західного регіону Збройних Сил України (місто Львів).
3. Військово-медичний клінічний центр Північного регіону Збройних Сил України (місто Харків).
4. Військово-медичний клінічний центр Південного регіону Збройних Сил України (місто Одеса).
5. Військово-медичний клінічний центр Центрального регіону Збройних Сил України (місто Вінниця).
6. Військово-медичний клінічний центр Кримського регіону Збройних Сил України (місто Севастополь).
( Додаток 12 в редакції Наказу Міністерства оборони України N 128 від 23.03.2009 )
Додаток 13
до Інструкції про розслідування
та облік нещасних випадків,
професійних захворювань і аварій
у Збройних Силах України
Форма НВ-7
Повідомлення
про профзахворювання (отруєння)
Прізвище, ім'я та по батькові _______________________________
__________________________________________________________________
Стать _______________________ Вік ________________________________
(повних років)
Найменування підприємства ________________________________________
__________________________________________________________________
(вказуються його реквізити)
Міністерство, орган, до сфери управління якого належить
підприємство _____________________________________________________
__________________________________________________________________
Діагноз основний ____________________________________________
супутній ____________________________________________________
Виробничий фактор, шкідлива речовина, найменування трудового
процесу, що викликав захворювання ________________________________
__________________________________________________________________
Дата встановлення остаточного діагнозу ______________________
Найменування закладу, що встановив діагноз __________________
__________________________________________________________________
Реєстраційний номер повідомлення ______________
від "__" ____________ 20__ р.
Головний лікар
____________________________________ ____________________
(прізвище, ім'я та по батькові) (підпис)
М.П.
Дата відправлення повідомлення __________________________________
Посада, прізвище та підпис особи, яка надіслала повідомлення ____
__________________________________________________________________
Дата одержання повідомлення _____________________________________
Посада, прізвище та підпис особи, яка одержала повідомлення _____
__________________________________________________________________
Додаток 14
до Інструкції про розслідування
та облік нещасних випадків,
професійних захворювань і аварій
у Збройних Силах України
Форма НВ-7
Акт
розслідування хронічного професійного захворювання (отруєння)
1. Дата складання ___________________________________________
(день, місяць, рік)
2. Військова частина, підрозділ _____________________________
3. Комісія у складі:
голови комісії ______________________________________________
(посада, військове звання, прізвище, ім'я
__________________________________________________________________
та по батькові)
членів комісії: _____________________________________________
(посада, військове звання, прізвище, ім'я
__________________________________________________________________
та по батькові)
провела розслідування випадку хронічного професійного захворювання
(отруєння)
__________________________________________________________________
(діагноз)
4. Дата прибуття хворого до лікувального закладу ___________
Дата надходження повідомлення до санітарно-епідеміологічного
закладу Міністерства оборони України _____________________________
Дата надходження повідомлення до санітарно-епідеміологічного
закладу Міністерства оборони України _____________________________
5. Найменування медичного закладу, яким установлено діагноз:
__________________________________________________________________
6. Захворювання (отруєння), виявлене при медичному огляді при
зверненні в
__________________________________________________________________
(найменування військового медичного закладу)
7. Відомості про хворого:
посада (професія) ___________________________________________
(за класифікатором)
військове звання, прізвище, ім'я та по батькові _____________
вік _________________________________________________________
(повних років)
стаж служби _________________________________________________
(скільки днів, місяців, років на посаді в
__________________________________________________________________
умовах впливу шкідливих факторів)
Дата проходження чергового медичного огляду і висновок про
професійну придатність _________________________________________
8. Висновок про наявність шкідливих факторів під час
виконання службових обов'язків ___________________________________
9. Діагноз __________________________________________________
(основний)
__________________________________________________________________
(супутній)
10. На момент розслідування потерпілий
_________________________________________________________________.
(військове звання, ініціали та прізвище)
придатний до служби на своїй посаді, переведений на іншу посаду,
перебуває на амбулаторному лікуванні, госпіталізований,
переведений на інвалідність, помер (потрібне залишити)
11. Професійне захворювання (отруєння) виникло за таких
обставин*:
12. Причини професійного захворювання (отруєння)**: _________
_____________________
* Детально описуються конкретні факти невиконання
технологічних регламентів виробничого процесу, порушення режиму
експлуатації технологічного устаткування, приладів, робочого
інструменту, аварійні ситуації, пошкодження захисних засобів і
механізмів, систем вентиляції, екранування, сигналізації,
освітлення, кондиціонування повітря, порушення правил техніки
безпеки, гігієни праці; зазначається відсутність (невикористання)
засобів індивідуального захисту, недосконалість технологій,
механізмів, робочого інструменту, неефективність роботи систем
вентиляції, кондиціонування повітря, захисних засобів, механізмів,
засобів індивідуального захисту, відсутність заходів і засобів
рятувального характеру тощо.
** Указуються виробничі фактори, що призвели до захворювання:
запиленість повітря робочої зони (концентрація пилу), у тому
числі вміст вільного SiO -
2
середній __________________, максимальний __________________;
загазованість повітря робочої зони шкідливими речовинами
(концентрація речовин та їх гранично допустима концентрація);
підвищені та знижені температури, температура поверхні
устаткування, матеріалів, повітря робочої зони;
рівні шуму;
рівні загальної та локальної вібрації;
рівні інфразвукових коливань, ультразвук;
рівні електромагнітних випромінювань;
рівні барометричного тиску;
рівні вологості та рухомості повітря;
рівні іонізуючого випромінювання;
контакт з джерелами інфекційних захворювань, конкретні
найменування;
рівні фізичних перевантажень (параметри, ступінь, тяжкість
роботи);
інші виробничі фактори за гігієнічною класифікацією праці.
13. З метою ліквідації та запобігання професійним
захворюванням (отруєнням) пропонується
__________________________________________________________________
(указати посаду, військове звання, прізвище, ім'я та по
батькові особи, якій адресована пропозиція, надається конкретне
формулювання організаційних, технічних і санітарно-гігієнічних
заходів, указується термін їх виконання)
14. Посада, військове звання, прізвище, ім'я та по батькові
осіб, які порушили нормативно-правові акти:
__________________________________________________________________
(указати, що не виконувалося і які вимоги нормативно-правових
актів порушені)
Голова комісії __________________________________________________
(військове звання, підпис, ініціали та прізвище)
Члени комісії: __________________________________________________
(військове звання, підпис, ініціали та прізвище)
( Додаток 14 із змінами, внесеними згідно з Наказом Міністерства оборони України N 128 від 23.03.2009 )
Додаток 15
до Інструкції про розслідування
та облік нещасних випадків,
професійних захворювань і аварій
у Збройних Силах України
ЖУРНАЛ
обліку професійних захворювань (отруєнь)
Розпочатий "___" ___________ 20__року
Закінчений "___" ___________ 20__року
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N |Військове|Прізвище,|Стать|Вік|Найменування| Стаж служби |Найменування |Вид |
|з/п| звання, | ім'я, по| | | військової |--------------------|шкідливих |профзахворювання|
| |посада |батькові | | |частини, |загальний|у контакті|факторів, які |(отруєння): |
| | | | | |підрозділу | | зі |сприяли |гостре або |
| | | | | | | |шкідливими|виникненню |хронічне |
| | | | | | | |факторами |профзахворювання| |
|---+---------+---------+-----+---+------------+---------+----------+----------------+----------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
| Діагнози | Захворювання | Назва | Результат | Лікувально- | Санітарно- |Примітка|
| | встановлено |лікувального|захворювання|профілактичні|профілактичні| |
|-----------------+---------------------|закладу, що |та віддалені| заходи | заходи | |
|основний|супутній| під час |лікувальним|встановив |наслідки* | | | |
| | |медогляду| закладом |остаточний | | | | |
| | | | згідно з |діагноз | | | | |
| | | |додатком 12| | | | | |
|--------+--------+---------+-----------+------------+------------+-------------+-------------+--------|
| 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 |
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------
* Можливі варіанти запису: без втрати працездатності; з тимчасовою втратою працездатності; тимчасово переведений на іншу роботу; смерть (протягом перших 2 діб після нещасного випадку); працездатний у своїй професії чи на посаді; стійка втрата працездатності в своїй професії чи на посаді; інвалідність (група); діагноз захворювання віддаленого наслідку; помер.
( Додаток 15 в редакції Наказу Міністерства оборони України N 128 від 23.03.2009 )( Додаток 16 виключено на підставі Наказу Міністерства оборони N 820 від 19.11.2014 )
Додаток 16
до Інструкції про розслідування
та облік нещасних випадків,
професійних захворювань і аварій
у Збройних Силах України
Форма НВ-8
Відомості
про втрати, викликані аварією
Аварія сталася "__" ____________ 20__ року о ___ год. ___ хв.
у ________________________________________________________________
(найменування військової частини)
1. Категорія і характер аварії: _____________________________
2. Прямі втрати, пов'язані з ліквідацією аварії, всього (тис.
грн.) ___________, у тому числі:
втрати у військовій частині, де сталася аварія, _____________
втрати в інших військових частинах __________________________
втрати від ураження населення, житлового фонду і приватного
майна громадян ___________________________________________________
втрати від забруднення навколишнього природного середовища
___________
3. Втрати, пов'язані з невиробленою продукцією, всього (тис.
грн.) __________, у тому числі:
у військовій частині, де сталася аварія, ____________________
в інших військових частинах _________________________________
Командир військової частини ___________ _______________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
Начальник фінансової служби ___________ _______________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
Дата складання
М.П.
Додаток 17
до Інструкції про розслідування
та облік нещасних випадків,
професійних захворювань і аварій
у Збройних Силах України
Журнал реєстрації аварій
у ________________________________________________
(повне найменування військової частини)
-----------------------------------------------------------------------------------
| N |Число, |Категорія |Причини і|Економічні|Тривалість |Заходи, |Відмітка |
| |місяць,|і характер|короткий |втрати від|простою |запропоновані|про |
| |рік, |аварії |опис |аварії |від початку |комісією з |виконання|
| |час | |обставин | |аварії до |розслідування|заходів |
| |скоєння| |аварії | |введення в | | |
| |аварії | | | |експлуатацію,| | |
| | | | | |годин (діб) | | |
|---+-------+----------+---------+----------+-------------+-------------+---------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
-----------------------------------------------------------------------------------