• Посилання скопійовано
Документ підготовлено в системі iplex

Порядок проведення військово-лікарської експертизи і медичного огляду військовослужбовців та осіб рядового і начальницького складу в системі МВС України

Міністерство внутрішніх справ України  | Порядок від 06.02.2001 № 85 | Документ не діє
Реквізити
  • Видавник: Міністерство внутрішніх справ України
  • Тип: Порядок
  • Дата: 06.02.2001
  • Номер: 85
  • Статус: Документ не діє
  • Посилання скопійовано
Реквізити
  • Видавник: Міністерство внутрішніх справ України
  • Тип: Порядок
  • Дата: 06.02.2001
  • Номер: 85
  • Статус: Документ не діє
Документ підготовлено в системі iplex
2. Пародонтит, абсцедивна форма.
3. Хронічні та гострі одонтогенні запалення щелепно-лицьової області.
8. Гінекологічні захворювання
1. Запальні захворювання жіночих статевих органів у стадії загострення.
2. Функціональні маточні кровотечі.
3. Вагітність.
4. Міома матки (при збільшенні матки відповідно до 11 - 12-тижневої вагітності та більше) - у країни з тропічним кліматом до 8 тижнів.
5. Клімакс, що важко протікає.
Перелік хвороб, які перешкоджають виїзду дітей з батьками за кордон
1. Усі гострі захворювання до повного одужання.
2. Туберкульоз легеневий та позалегеневий.
3. Віраж проб та вперше виявлена туберкульозна інфікованість при потребі призначення хіміопрофілактики та спостереження фтизіатра.
4. Хронічні захворювання легень (нетуберкульозного походження) з частими загостреннями.
5. Лімфогрануломатоз.
6. Анемії (будь-якої етіології).
7. Лейкози.
8. Гемофілія.
9. Геморагічні діатези.
10. Органічні захворювання серцево-судинної системи:
- ревматизм;
- септичний ендокардит;
- вади серця (вроджені та набуті в стадії суб- та декомпенсації в анамнезі);
- фібробластоз;
- пароксизмальна тахікардія з частими нападами.
11. Гіпертонічна хвороба.
12. Дифузні захворювання сполучної тканини.
13. Періодична хвороба.
14. Мієломна хвороба.
15. Гломерулонефрит (усі форми та стадії).
16. Пієлонефрит в активній фазі у стадії клініко-лабораторної ремісії менше 3 років.
17. Виразкова хвороба шлунка та 12-палої кишки незалежно від стадії загострення.
18. Хронічний гастрит, гастродуоденіт.
19. Хронічний гепатит, хронічний холецистит.
20. Алергічні захворювання, бронхіальна астма.
21. Астматичний бронхіт у стадії ремісії менше двох років.
22. Гіпокортицизм.
23. Гіпофізарний нанізм.
24. Ожиріння III ступеня.
25. Тімомегалія.
26. Олігофренія, у тому числі хвороба Дауна.
27. Епілепсія, епісиндром та судомна готовність.
28. Дитячі церебральні паралічі.
29. Гідроцефалія та мікроцефалія.
30. Міопатія та міастенія.
31. Хвороби та дефекти головного та спинного мозку.
32. Хорея.
33. Спадково-дегенератичні захворювання нервової та м'язової системи.
34. Вегетосудинна дистонія.
35. Психічні захворювання.
36. Хронічний тонзиліт декомпенсований.
37. Аденоїдні вегетації 2 та 3 ступенів (неоперовані).
38. Хронічний отит у стадії ремісії не менше одного року.
39. Хронічний гайморит, часто рецидивний.
40. Вроджені вади розвитку опорно-рухового апарату.
41. Аномалії розвитку внутрішніх органів (вади розвитку губи та склепіння неоперовані).
42. Хронічний остеомієліт з норицями.
43. Грижі.
44. Випадіння прямої кишки.
45. Хвороба Іценка-Кушинга, незалежно від форми захворювання.
46. Пухлини гіпофізу з клінікою ендокринних захворювань.
47. Нецукровий діабет.
48. Цукровий діабет.
49. Хвороби надниркових залоз.
50. Захворювання щитовидної залози.
51. Захворювання навколощитовидних залоз.
52. Усі форми церебрального передчасного статевого розвитку.
53. Шкірні захворювання, указані в розділі "Шкірні та венеричні захворювання".
Уважати протипоказаннями до виїзду дітей які:
1. Мають протипоказання до перепадів клімату.
2. Не отримали повністю профілактичні щеплення.
3. Страждають на будь-яке захворювання, що потребує диспансерного нагляду.
У кожному випадку питання про можливість виїзду вирішується індивідуально з урахуванням умов країни відрядження і характеру роботи відрядженого.
Додаток 6
до Порядку проведення військово-лікарської
експертизи і медичного огляду
військовослужбовців та осіб рядового і
начальницького складу в системі МВС
України, затвердженого наказом МВС України
від 06.02.2001 N 85 ( z0164-01 )
Перелік Медичних протипоказань для участі в проведенні робіт за надзвичайних ситуацій на об'єктах ядерної енергетики
1. Усі гострі захворювання до клінічного вилікування.
2. Судинні захворювання головного і спинного мозку при помірних, але стійких порушеннях функції, а також тимчасові розлади мозкового кровообігу.
3. Наслідки інфекційно-вірусних захворювань центральної нервової системи, органічні ураження головного і спинного мозку при помірно, нерізко виражених залишкових явищах з незначним порушенням функції.
4. Наслідки травм головного і спинного мозку, а також органічні захворювання центральної нервової системи при помірному чи незначному порушенні функції.
5. Захворювання вегетативної нервової системи, гангліоніти, гіпоталамічні синдроми з частими та середньої частоти загостреннями.
6. Наслідки травм і хвороб периферійних нервів при стійких помірно виражених розладах функції.
7. Хвороби ендокринної системи.
8. Захворювання системи крові незалежно від характеру перебігу і ступеня тяжкості.
9. Стійкі зміни складу периферійної крові: кількість лейкоцитів менше 4 x 10 в 9 ступені\л, постійний лейкоцитоз понад 9 x 10 в 9 ступені\л, кількість тромбоцитів менше 180 x 10 в 9 ступені\л, гемоглобін менше 130 г\л для чоловіків і 120 г\л для жінок.
10. Усі види природжених та набутих імунодефіцитів, вірусоносійство СНІДУ.
11. Злоякісні новоутворення, незалежно від форми перебігу захворювання, передпухлинні захворювання, схильні до злоякісних перероджень та рецидивів.
12. Доброякісні новоутворення, що утруднюють носіння одягу (спорядження) або які помірно порушують функцію органів.
13. Психотичні розлади (шифр за МКЗ-9; 290,0-209,9).
14. Наслідки органічного ураження головного мозку за наявності психоорганічного синдрому.
15. Наркоманія, токсикоманія, у тому числі хронічний алкоголізм.
16. Неврози, соматогенні або психогенні психічні розлади непсихотичного рівня з вираженими або (та) стійкими хворобливими проявами.
17. Психопатія.
18. Розумова відсталість будь-якого ступеня.
19. Зниження гостроти зору - нижче 0,6 на одному оці, нижче 0,5 на другому.
20. Захворювання зорового нерва і сітківки.
21. Катаракта.
22. Анофтальм.
23. Глаукома.
24. Хронічні, гнійні захворювання придаткових пазух носа, хронічний середній отит з частими загостреннями.
25. Гіпертонічна хвороба 2-3 стадій.
26. Хронічна ішемічна хвороба серця з недостатністю кровообігу.
27. Інші хвороби серця з недостатністю кровообігу.
28. Облітеруючий ендартеріїт, хвороба Рейно, ангіоспазм периферійних судин.
29. Хронічні хвороби легень з вираженою легенево-серцевою недостатністю, схильність до кровотечі.
30. Бронхіальна астма з тяжким перебігом та вираженими функціональними порушеннями дихання і кровообігу поза нападами.
31. Набряк Квінке.
32. Туберкульоз плеври, легень, лімфатичних вузлів, сечостатевої системи, кісток та суглобів: активний та затихаючий.
33. Виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки з частими загостреннями та схильністю до ускладнень.
34. Цироз печінки й активний хронічний гепатит. Ураження жовчовивідної системи з частими чи тяжкими нападами.
35. Хронічний панкреатит, гастроентерит і коліт з частими загостреннями.
36. Захворювання органів черевної порожнини, наслідки їх пошкоджень чи оперативних втручань при помірному порушенні травлення.
37. Хронічні запальні та дистрофічні захворювання нирок при помірному порушенні функції.
38. Сечокам'яна хвороба з частими нападами чи ускладненнями.
39. Варикозне розширення вен сім'яного канатика при значному порушенні кровообігу з синдромом болю.
40. Водянка оболонок яєчка та сім'яного канатика, різко виражена.
41. Стійке порушення менструальної функції.
42. Вагітність у період лактації.
43. Хронічні запальні захворювання матки і її придатків з частими загостреннями.
44. Звичне невиношування та антенатальне пошкодження плода в жінок дітородного віку.
45. Хронічні інфекційні і грибкові захворювання шкіри.
46. Дифузні захворювання сполучної тканини.
47. Хвороби суглобів з частими вираженими загостреннями чи зі стійким порушенням функції суглобів.
48. Хронічні захворювання (наслідки пошкоджень) суглобів, м'язів, сухожилків хребта, кісток таза при помірному порушенні функції з частими загостреннями (не рідше 2 разів на рік).
49. Застарілі чи звичні вивихи у великих суглобах, які часто виникають при незначних фізичних навантаженнях.
50. Дефекти пальців рук і ніг із значним порушеннями функцій кистей і стоп.
51. Відсутність верхньої кінцівки на будь-якому рівні.
52. Уроджені аномалії органів з вираженою недостатністю їх функцій.
53. Раніше перенесений вплив іонізуючого випромінювання у дозі 25 БЕР та вище.
54. Променева хвороба.
Додаток 7
до Порядку проведення військово-лікарської
експертизи і медичного огляду
військовослужбовців та осіб рядового і
начальницького складу в системі МВС
України, затвердженого наказом МВС України
від 06.02.2001 N 85 ( z0164-01 )
Направлення на медичний огляд
До _____________________________________ військово-лікарської
комісії __________________________________________________________
1. Прошу здійснити медичний огляд ___________________________
(спеціальне чи військове
__________________________________________________________________
звання, посада, прізвище, ім'я, по батькові, рік народження)
Для визначення стану здоров'я з метою вирішення:
1.1. Придатності до служби в органах внутрішніх справ як
кандидата на службу ______________________________________________
(указати посаду, службу або графу Розкладу
хвороб)
1.2. Придатності до вступу __________________________________
(указати назву навчального
закладу, його факультет)
1.3. Придатності до військової служби
__________________________________________________________________
(при переміщенні указати посаду, при звільненні причину,
вислугу років)
1.4. Можливості проживання в умовах
__________________________________________________________________
(указати місце проживання, характер клімату)
1.5. Потреби у відпустці за станом здоров'я.
2. До цього проходив (не проходив) ВЛК
______________________________________
(у якому році, назва комісії, рішення)
3. Висновок військово-лікарської комісії прошу надіслати
________________
(адреса)
Примітка. Дану особу попереджено про обов'язкове пред'явлення
до ВЛК військового квитка (службового посвідчення), паспорта,
медичних документів (довідок, аналізів, витягу з історії хвороб
тощо).
М.П.
Начальник відділу
по роботи з особовим складом ________________ телефон N _________
Лікар військової частини: ___________________ телефон N _________
"___" ____________________ ____ р.
Додаток 8
до Порядку проведення військово-лікарської
експертизи і медичного огляду
військовослужбовців та осіб рядового і
начальницького складу в системі МВС
України, затвердженого наказом МВС України
від 06.02.2001 N 85 ( z0164-01 )
Акт дослідження стану здоров'я
______________________________________________________________
(спеціальне чи військове звання, прізвище, ім'я, по батькові,
______________________________________________________________
рік народження, місце служби)
який перебував за направленням ______________________________
військово-лікарської комісії _____________________________________
(указати найменування комісії)
від "___" ________________ ____ р. N ________ на стаціонарному
амбулаторному (непотрібне закреслити) обстеженні в
__________________________________________________________________
(назва лікувально-профілактичного закладу)
Скарги ______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Анамнез _____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Дані об'єктивного обстеження _____________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Результати спеціальних досліджень (лабораторних,
рентгенологічних, інструментальних тощо) _________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Діагноз (українською мовою) _________________________________
Головний лікар (начальник лікувально-профілактичного закладу)
_____________________________________ (підпис, прізвище, ініціали)
Лікар, який проводив обстеження _____________________________
(підпис, прізвище, ініціали)
М.п.
Поштова адреса лікувального закладу _______________________
Додаток 9
до Порядку проведення військово-лікарської
експертизи і медичного огляду
військовослужбовців та осіб рядового і
начальницького складу в системі МВС
України, затвердженого наказом МВС України
від 06.02.2001 N 85 ( z0164-01 )
Військово-лікарська комісія ГУМВС (УМВС) України
__________________________________________________________
__________________________________________________________
Картка амбулаторного хворого (медична книжка)
N __________________
Акт N _________
медичного огляду
1. Паспортні дані
1.1. Прізвище, ім'я, по батькові ____________________________
1.2. Рік народження ___________________ Освіта ______________
1.3. Цивільна професія, спеціальність і посада ______________
1.4. У Збройних Силах служив ______ з _________ до __________
1.5. Причина звільнення зі Збройних сил _____________________
1.6. У системі МВС служив ________ з _________ до ___________
Причина звільнення із системи МВС ______________________
1.7. Спеціальне або військове звання ________________________
1.8. Скільки днів хворів за останні 12 місяців ______________
1.9. Коли і де лікувався ____________________________________
1.10. Чи встановлювалась група інвалідності _____, яка ______
З ________ до _________, за яким захворюванням ______________
1.11. Чи проходив раніше комісію, у якому році, де
_____________________________________________________________
1.12. Вважаю себе до запропонованої подальшої служби
_____________________________________________________________
(придатним або не придатним)
1.13. Домашня адреса, телефон _______________________________
1.14. Зобов'язуюсь пред'явити до ВЛК військовий квиток,
паспорт та наявні в мене медичні документи. Правильність усіх
повідомлених мною даних стверджую особистим підписом
_____________________
"___" ______________ ____ р. Перевірив секретар ВЛК ________
(підпис)
2. Медична частина акта
2.1. Дані військового квитка про придатність до військової
служби ___________________________________________________________
2.2. Скарги _________________________________________________
_____________________________________________________________
Анамнез
2.3. Які хвороби переніс і де лікувався (інфекційні хвороби,
туберкульоз, психічні захворювання, венеричні хвороби, ревматизм
та інші) _________________________________________________________
2.4. Спадковість ____________________________________________
(обстежена, не обстежена)
2.5. Чи були випадки втрати свідомості, напади, непритомності
і коли ___________________________________________________________
2.6. Поранення, контузії, травми, операції, дата, за яких
обставин: на роботі, в побуті ____________________________________
2.7. Алкоголь, наркотики, паління ___________________________
(п'є рідко або часто,
доп'яну)
2.8. Початок і перебіг основних захворювань _________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Дані об'єктивного обстеження
2.9. Дані антропометрії
Зріст __________________ см Вага ____________________ кг
Обхват грудної клітки в стані спокою ___________________ см
Вдих ________________ см, видих ________________________ см
Спірометрія _______________________________________________
Динамометрія: права кисть ___________ ліва кисть___________
2.10. Дані хірургічного обстеження: _________________________
Загальний фізичний розвиток _________________________________
Шкіра і видимі слизові ______________________________________
Лімфатичні вузли ____________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
М'язова система _____________________________________________
Кісткова система і суглоби __________________________________
Периферійні судини __________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Сечостатева система _________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Анус і пряма кишка __________________________________________
ДІАГНОЗ _____________________________________________________
_____________________________________________________________
ВИСНОВОК ____________________________________________________
Дата, підпис, прізвище хірурга ________________________
2.11. Дані обстеження внутрішніх органів ____________________
Вгодованість ________________________________________________
Шкіра _______________________________________________________
Видимі слизові ______________________________________________
Ендокринна система __________________________________________
Органи дихання ______________________________________________
_____________________________________________________________
Органи кровообігу____________________________________________
_____________________________________________________________
Серце, легені _______________________________________________
Тони серця __________________________________________________
_____________________________________________________________
Функціональна проба: у спокої, сидячи, після 15 присідань,
через 2 хв.
Пульс _______________________________________________________
Артеріальний кров'яний тиск _________________________________
Органи травлення ____________________________________________
_____________________________________________________________
Печінка _____________________________________________________
_____________________________________________________________
Селезінка ___________________________________________________
_____________________________________________________________
Нирки _______________________________________________________
_____________________________________________________________
ДІАГНОЗ _____________________________________________________
_____________________________________________________________
ВИСНОВОК ____________________________________________________
Дата, підпис, прізвище терапевта ____________________________
2.12. Дані обстеження нервової системи ______________________
Черепно-мозкові нерви _______________________________________
_____________________________________________________________
Рухова сфера ________________________________________________
_____________________________________________________________
Рефлекси ____________________________________________________
_____________________________________________________________
Чутливість __________________________________________________
_____________________________________________________________
Вегетативна нервова система _________________________________
_____________________________________________________________
ДІАГНОЗ _____________________________________________________
ВИСНОВОК ____________________________________________________
_____________________________________________________________
Дата, підпис, прізвище невропатолога ________________________
2.13. Дані обстеження органа зору ___________________________
Відчуття кольорів (за Рабкіним) _____________________________
Гострота зору без корекції правого ока ______________________
Гострота зору з корекцією правого ока _______________________
Гострота зору без корекції лівого ока _______________________
Гострота зору з корекцією лівого ока ________________________
Рефракція скіоскопічно ______________________________________
Бінокулярний зір ____________________________________________
Руховий аппарат _____________________________________________
Слізні шляхи ________________________________________________
Повіки і кон'юнктива ________________________________________
Зіниці та їх реакції ________________________________________
Передні відділки очей і глибокі середовища __________________
Положення і рухливість очних яблук __________________________
Очне дно правого ока ________________________________________
Очне дно лівого ока _________________________________________
Поле зору ___________________________________________________
Нічний зір __________________________________________________
ДІАГНОЗ _____________________________________________________
_____________________________________________________________
ВИСНОВОК ____________________________________________________
_____________________________________________________________
Дата, підпис, прізвище офтальмолога _________________________
2.14. Дані обстеження ЛОР-органів ___________________________
Ніс, зів, гортань ___________________________________________
Дефекти мови ________________________________________________
Вуха. Стан барабанних перетинок _____________________________
Гострота слуху на шепіт: праве вухо ________ ліве вухо ______
Функція вестибулярного апарату (подвійний дослід з
обертанням) ___
Носове дихання: справа ________________ зліва _______________
Нюх справа ______________________ зліва _____________________
Барофункція вуха: справа _______________ зліва ______________
ДІАГНОЗ _____________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
ВИСНОВОК ____________________________________________________
_____________________________________________________________
Дата, підпис, прізвище отоларинголога ________________
2.15. Дані дерматовенерологічного обстеження ________________
ДІАГНОЗ _____________________________________________________
_____________________________________________________________
ВИСНОВОК ____________________________________________________
_____________________________________________________________
Дата, підпис, прізвище дерматолога _____________________
2.16. Дані стоматологічного обстеження ______________________
_____________________________________________________________
Прикус ______________________________________________________
Слизові порожнини рота ______________________________________
ДІАГНОЗ _____________________________________________________
_____________________________________________________________
ВИСНОВОК ____________________________________________________
_____________________________________________________________
Дата, підпис, прізвище стоматолога __________________________
2.17. Дані гінекологічного обстеження _______________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
ДІАГНОЗ _____________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
ВИСНОВОК ____________________________________________________
_____________________________________________________________
Дата, підпис, прізвище гінеколога ___________________________
2.18. Дані обстеження психічного стану ______________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
ДІАГНОЗ _____________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
ВИСНОВОК ____________________________________________________
_____________________________________________________________
Дата, підпис, прізвище психіатра ____________________________
2.19. Дані психофізіологічного обстеження ___________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
ПОКАЗНИК УСПІШНОСТІ та комбінація психофізіологічних
показників __________________________________________________
_____________________________________________________________
ВИСНОВОК ____________________________________________________
_____________________________________________________________
Дата, підпис, прізвище лікаря-психофізіолога (лікаря
функціональної діагностики) _________________________________
2.20. Дані рентгенологічного, лабораторного, функціонального
обстеження __________________________________________________
_____________________________________________________________
3. Діагнози захворювань і їх причинний зв'язок
Основних ____________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Супутніх ____________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Захворювання, поранення (травми, контузії, каліцтво) отримано
___________________
Статті Розкладу хвороб і фізичних вад, номер пункту Таблиці
вимог до індивідуальних психофізіологічних особливостей
_____________________________________________________________
Наказ МВС України
N __________________ від ___________________
4. Висновок ВЛК
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Примітка ____________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Начальник ВЛК
М.П.
"___" ___________ ____ р. Лікарі-експерти:
терапевт _____________
невропатолог _________
психіатр _____________
окуліст ______________
Додаток 10
до Порядку проведення військово-лікарської
експертизи і медичного огляду
військовослужбовців та осіб рядового і
начальницького складу в системі МВС
України, затвердженого наказом МВС України
від 06.02.2001 N 85 ( z0164-01 )
Військово-лікарська комісія ГУМВС (УМВС) України
_________________________________________________________
Картка N _______
медичного огляду вступника до навчального закладу
_________________________________________________________
(назва навчального закладу)
1. Паспортна частина:
1.1. Прізвище, ім'я, по батькові ___________________________
1.2. Рік народження ________________________________________
1.3. Освіта ________________________________________________
1.4. Постійне місце проживання _____________________________
2. Медичний огляд
_________________________________________________
Медичний огляд
_________________________________________________
попередній остаточний
2.1 Скарги
2.2. Перенесені захворювання і травми
2.3. Дані рентгенологічного обстеження
2.4. Дані лабораторних обстежень
2.5. Дані антропометрії:
зріст вага
обхват грудної клітки
спірометрія
динамометрія станови
динамометрія ручна
2.6. Дані хірургічного обстеження
Загальний фізичний розвиток
Шкіра і видимі слизові
Лімфатичні вузли
М'язова система
Кісткова система і суглоби
Периферійна система
Сечостатева система
Анус і пряма кишка
ДІАГНОЗ
ВИСНОВОК
Дата і підпис хірурга
2.7. Дані обстеження внутрішніх органів
Угодованість
Ендокринна система
Серце: межі
тони
Функціональна проба
У спокої сидячи
Після 15 присідань
Через 2 хв.
Пульс
АКТ
Органи дихання
Органи травлення
Печінка
Селезінка
Нирки
ДІАГНОЗ
ВИСНОВОК
Дата і підпис терапевта
2.8. Дані обстеження нервової системи
Черепно-мозкові нерви
Рухова сфера
Чутливість
Вегетативна нервова система
ДІАГНОЗ
ВИСНОВОК
Дата і підпис невропатолога
2.9. Дані дерматовенерологічного обстеження
ДІАГНОЗ
ВИСНОВОК
Дата і підпис дерматолога
2.10. Дані обстеження органу зору:
Відчуття кольорів
Гострота зору без корекції
правого ока
лівого ока
Гострота зору з корекцією
правого ока
лівого ока
Рефракція скіаскопічно
правого ока
лівого ока
Бінокулярний зір
Найближча точка ясного зору
правого ока
лівого ока
Слізні шляхи
Повіки і кон'юнктива
Положення і рухливість очних яблук
Зіниці і їх реакції
Оптичні середовища
правого ока
лівого ока
ДІАГНОЗ
ВИСНОВОК
Дата і підпис офтальмолога
2.11. Дані обстеження ЛОР-органів
Зів, гортань
Дефекти мови
Носове дихання
справа
зліва
Нюх
справа
зліва
Гострота слуху на шепіт
праве вухо
ліве вухо
Барофункція вуха
справа
зліва
Функція вестибулярного апарату
(подвійний дослід з обортанням)
ДІАГНОЗ
ВИСНОВОК
Дата і підпис отоларинголога
2.12. Дані обстеження зубів і порожнини рота
Прикус
Слизові порожнини рота
Ясна
Зуби
ДІАГНОЗ
ВИСНОВОК
Дата і підпис стоматолога
2.13. Дані гінекологічного обстеження
ДІАГНОЗ
ВИСНОВОК
Дата і підпис гінеколога
2.14. Дані обстеження психічного стану
ДІАГНОЗ
ВИСНОВОК
Дата і підпис психіатра
2.15. Дані психофізіологічного обстеження
Показник успішності та комбінація психофізіологічних