|------+---------------------+-------+---------+----------------+----------------|
| 9 |проценти за | | | | |
| |борговими | | | | |
| |зобов'язаннями | | | | |
|------+---------------------+-------+---------+----------------+----------------|
| 10 |Інші виробничі | 2.6 | | | |
| |витрати | | | | |
|------+---------------------+-------+---------+----------------+----------------|
| 11 |Амортизаційні | 2.7 | | | |
| |відрахування на | | | | |
| |основні фонди, | | | | |
| |усього (сума рядків | | | | |
| |(2.8 - 2.10)В) | | | | |
|------+---------------------+---------------------------------------------------|
| 12 |У тому числі: | |
|------+---------------------+---------------------------------------------------|
| 13 |на закуплені основні | 2.8 | | | |
| |фонди (нараховуються | | | | |
| |з дати придбання) | | | | |
|------+---------------------+-------+---------+----------------+----------------|
| 14 |на самостійно | 2.9 | | | |
| |виготовлені основні | | | | |
| |фонди (нараховуються | | | | |
| |з дати введення в | | | | |
| |експлуатацію) | | | | |
|------+---------------------+-------+---------+----------------+----------------|
| 15 |на нематеріальні | 2.10 | | | |
| |активи | | | | |
|------+---------------------+-------+---------+----------------+----------------|
| 16 |Прибуток (+), збиток | 2.11 | | | |
| |(-) від | | | | |
| |господарського | | | | |
| |використання | | | | |
| |інвестицій (рядок | | | | |
| |2.1 Д - рядок 2.1 В | | | | |
| |- рядок 2.7 В) | | | | |
|------+---------------------+-------+---------+----------------+----------------|
| 17 |Усього (баланс) за | 2.12 | | | |
| |розділом II (рядок | | | | |
| |2.1 В + рядок 2.7 В | | | | |
| |+ рядок 2.11 В) | | | | |
|--------------------------------------------------------------------------------|
| 3. Результат від реалізації інвестиційного проекту |
| |
|--------------------------------------------------------------------------------|
| 18 |Податок на прибуток, | 3.1 | | | |
| |отриманий від | | | | |
| |реалізації | | | | |
| |інвестиційного | | | | |
| |проекту, що підлягає | | | | |
| |сплаті (рядок 3.1 Д | | | | |
| |- рядок 3.2 Д) х | | | | |
| |0.3 | | | | |
|------+---------------------+-------+---------+----------------+----------------|
| 19 |Прибуток до | | | | |
| |розподілу (рядок 3.1 | | | | |
| |Д - рядок 3.1 В): | | | | |
|------+---------------------+-------+---------+----------------+----------------|
| 20 |направлений прибуток | 3.2 | | | |
| |на виплату | | | | |
| |інвесторам згідно із | | | | |
| |умовами договору | | | | |
|------+---------------------+-------+---------+----------------+----------------|
| 21 |реінвестований | 3.3 | | | |
| |прибуток за рішенням | | | | |
| |інвесторів | | | | |
|------+---------------------+-------+---------+----------------+----------------|
| 22 |Усього (баланс) за | 3.4 | | | |
| |розділом III (сума | | | | |
| |рядків 3.1 - | | | | |
| |3.3)В) | | | | |
----------------------------------------------------------------------------------
____________
У таблиці: В - витрати, Д - доходи.
Доходи
-----------------------------------------------------------------------------------
| Доходи | Код | За |Накопичувальним | Накопичувальним |
| | рядка | звітний | підсумком з | підсумком з |
| | |квартал | початку |початку реалізації |
| | | | звітного року | інвестиційного |
| | | | | проекту |
|-------------------------+--------+---------+----------------+-------------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|---------------------------------------------------------------------------------|
| 1. Стадія реконструкції, модернізації і перепрофілювання |
| |
|---------------------------------------------------------------------------------|
|Отримано інвестицій у | |
|вигляді: | |
|-------------------------+-------------------------------------------------------|
|Коштів, у тому числі: | 1.1 | | | |
|-------------------------+--------+---------+----------------+-------------------|
|з Державного бюджету | 1.1.1 | | | |
|-------------------------+--------+---------+----------------+-------------------|
|з державних цільових | 1.1.2 | | | |
|фондів | | | | |
|-------------------------+--------+---------+----------------+-------------------|
|з республіканського, | 1.1.3 | | | |
|місцевого бюджетів | | | | |
|-------------------------+--------+---------+----------------+-------------------|
|коштів населення | 1.1.4 | | | |
|-------------------------+--------+---------+----------------+-------------------|
|власних коштів | 1.1.5 | | | |
|підприємства | | | | |
|-------------------------+--------+---------+----------------+-------------------|
|кредитів банківських | 1.1.6 | | | |
|установ | | | | |
|-------------------------+--------+---------+----------------+-------------------|
|інших грошових внесків | 1.1.7 | | | |
|-------------------------+--------+---------+----------------+-------------------|
|Матеріальних цінностей | 1.2 | | | |
|-------------------------+--------+---------+----------------+-------------------|
|Нематеріальних активів | 1.3 | | | |
|-------------------------+--------+---------+----------------+-------------------|
|Реінвестовано | 1.4 | | | |
|-------------------------+--------+---------+----------------+-------------------|
|Відчужено інвестицій | 1.5 | | | |
|-------------------------+--------+---------+----------------+-------------------|
|Усього (баланс) за | 1.6 | | | |
|розділом I (сума рядків | | | | |
|(1.1 - 1.3 та 1.5) - | | | | |
|1.4) Д | | | | |
|---------------------------------------------------------------------------------|
| 2. Стадія господарського використання здійснених інвестицій |
| |
|---------------------------------------------------------------------------------|
|Доходи від здійснення | 2.1 | | | |
|господарського | | | | |
|використання, всього* | | | | |
|-------------------------+-------------------------------------------------------|
|У тому числі: | |
|-------------------------+-------------------------------------------------------|
|Вартість проданої | 2.2 | | | |
|продукції (виконаних | | | | |
|робіт, наданих послуг), | | | | |
|з них: | | | | |
|-------------------------+--------+---------+----------------+-------------------|
|на експорт | 2.2.1 | | | |
|-------------------------+--------+---------+----------------+-------------------|
|за бартерними угодами | 2.2.2 | | | |
|-------------------------+--------+---------+----------------+-------------------|
|Приріст (+) або убуток | 2.3 | | | |
|(-) запасів готової | | | | |
|продукції на складах | | | | |
|-------------------------+--------+---------+----------------+-------------------|
|Вартість товарів (робіт, | 2.4 | | | |
|послуг), вироблених для | | | | |
|внутрішньогосподарського | | | | |
|споживання (у діючих | | | | |
|оптових цінах) | | | | |
|-------------------------+--------+---------+----------------+-------------------|
|Інші види доходів | | | | |
|-------------------------+--------+---------+----------------+-------------------|
|Усього (баланс) за | 2.5 | | | |
|розділом II, рядок 2.1 | | | | |
|Д | | | | |
|---------------------------------------------------------------------------------|
| 3. Результат від реалізації інвестиційного проекту |
| |
|---------------------------------------------------------------------------------|
|Прибуток, отриманий від | 3.1 | | | |
|реалізації | | | | |
|інвестиційного проекту | | | | |
|(рядок 2.11 В) | | | | |
|-------------------------+--------+---------+----------------+-------------------|
|У тому числі звільнений | 3.2 | | | |
|від оподаткування | | | | |
|-------------------------+--------+---------+----------------+-------------------|
|Усього (баланс) за | 3.3 | | | |
|розділом III (рядок 3.1Д)| | | | |
-----------------------------------------------------------------------------------
____________
* Доходи від здійснення господарського використання (рядок 2.1 Доходів) вказуються без сум податку на додану вартість та акцизного збору, отриманих (нарахованих) у складі ціни продажу продукції (робіт, послуг), за винятком випадків, коли таке підприємство - отримувач не є платником податку на додану вартість.
Інформація про інвестора
--------------------------------------------------------------------------------
|А. Інформація про інвесторів | -- юридична -- нерезидент, який діє |
| | -- особа-резидент, -- через постійне |
|------------------------------- чисельність ___ представництво, |
| осіб чисельність _____ осіб |
| |
| Перелік інвесторів _______________________________________________|
| _______________________________________________|
| _______________________________________________|
| _______________________________________________|
| (повна назва та ідентифікацікаційні коди |
| інвесторів заповнюються від руки) |
| |
|---------------------------------- |
|Б. Дані про доходи, одержані Код За Накопичу- Накопичува- |
| інвесторами рядка звітний вальним льним підсумком|
| період підсумком з з початку |
| початку року реалізації |
| інвестицій- |
| ного проекту |
|-------------------------- |
|1) Сума доходу, 3.1 |
|нарахована |
|інвесторам-резидентам |
|відповідно до договорів |
|про здійснення інвестицій |
|за результатами звітного |
|податкового періоду |
|-------------------------- |
|2) Сума нарахованого 3.2 |
|податку з дивідендів |
|інвесторів-резидентів |
|-------------------------- |
|3) Перераховано до 3.3 |
|бюджету суму податку з |
|дивідендів, виплачених |
|інвесторам-резидентам |
|-------------------------- |
|4) Сума доходу, 3.4 |
|залишеного |
|інвесторами-резидентами |
|для реінвестування в |
|інвестиційний проект |
|-------------------------- |
|5) Сума доходу, 3.5 |
|нарахована інвесторам - |
|нерезидентам України |
|-------------------------- |
|6) Сума нарахованого 3.6 |
|податку з дивідендів |
|інвесторів-нерезидентів |
|-------------------------- |
|7) Нараховано за ставкою 3.7 |
|15 відсотків податку на |
|репатріацію доходів |
|нерезидентів |
|-------------------------- |
|8) Перераховано до 3.8 |
|бюджету податків з |
|доходів |
|інвесторів-нерезидентів |
|-------------------------- |
|9) Сума доходу, 3.9 |
|залишеного |
|інвесторами-нерезидентами |
|для реінвестування в |
|інвестиційний проект |
|------------------------------------------------------------------------------|
|В. Дані про відчуження внесеної інвестиції _______________________________ |
| _________________________________________________________________________ |
| _________________________________________________________________________ |
| _________________________________________________________________________ |
| _________________________________________________________________________ |
| (дата відчуження інвестиції, сума відчуженої інвестиції, |
| назва інвестора, який відчужує інвестицію) |
| |
--------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------
|Керівник платника |
|податку _________________________________ ________________|
| (прізвище, ініціали) (підпис) |
| | М. П.
|Головний бухгалтер _________________________________ ________________|
| (прізвище, ініціали) (підпис) |
-------------------------------------------------------------------------
