Про затвердження Міської цільової програми по профілактиці захворювання населення на ВІЛ-інфекцію та подолання епідемії на 2010-2013 роки

Відповідно до частин першої, другої та четвертої статті 105, статей 106, 107, 109 Цивільного кодексу України, пункту 30 частини першої статті 26 Закону України "Про місцеве самоврядування в Україні", частини другої статті 16 Закону України "Основи законодавства України про охорону здоров'я", Закону України від 19.02.2009 № 1026-VI "Про затвердження Загальнодержавної програми забезпечення профілактики ВІЛ-інфекції, лікування, догляду та підтримки ВІЛ-інфікованих і хворих на СНІД на 2009-2013 роки", наказу Міністерства економіки України від 04.12.2006 № 367 "Про затвердження Методичних рекомендацій щодо порядку розроблення регіональних цільових програм, моніторингу та звітності про їх виконання", рішення Київської міської ради від 29.10.2009 № 520/2589 "Про Порядок розроблення, затвердження та виконання міських цільових програм у місті Києві" Київська міська рада

1. Затвердити Міську цільову програму по профілактиці захворювання населення на ВІЛ-інфекцію та подолання епідемії на 2010-2013 роки згідно з додатком.

2. Виконавчому органу Київської міської ради (Київській міській державній адміністрації):

2.1. Забезпечити виконання Міської цільової програми по профілактиці захворювання населення на ВІЛ-інфекцію та подолання епідемії на 2010-2013 роки.

2.2. Встановити, що Головне управління охорони здоров'я та медичного забезпечення виконавчого органу Київської міської ради (Київської міської державної адміністрації) є відповідальним за виконання Міської цільової програми по профілактиці захворювання населення на ВІЛ-інфекцію та подолання епідемії на 2010-2013 роки.

2.3. Головним управлінням виконавчого органу Київської міської ради (Київської міської державної адміністрації), які є виконавцями Міської цільової програми по профілактиці захворювання населення на ВІЛ-інфекцію та подолання епідемії на 2010-2013 роки, забезпечити її реалізацію в межах загальних асигнувань бюджету міста Києва на 2010 рік.

3. Контроль за виконанням рішення покласти на постійну комісію Київради з питань охорони здоров'я та соціального захисту.

Міська цільова програма по профілактиці захворювання населення на ВІЛ-інфекцію та подолання епідемії на 2010-2013 роки розробляється на підставі діючого законодавства у галузі охорони здоров'я населення, Закону України від 19 лютого 2009 року № 1026-VI "Про затвердження Загальнодержавної програми забезпечення профілактики ВІЛ-інфекції, лікування, догляду та підтримки ВІЛ-інфікованих і хворих на СНІД на 2009-2013 роки" та побудована на принципах дотримання етапності відносно до попередньої Міської комплексної міжгалузевої програми по запобіганню поширенню ВІЛ-інфекції в м. Києві, забезпеченню допомоги та лікування людей, які живуть з ВІЛ/СНІДом, на 2006-2008 роки .

При плануванні заходів враховані вимоги постанови Кабінету Міністрів України від 31.01.2007 № 106 "Про затвердження Порядку розроблення та виконання державних цільових програм", Методичні рекомендації щодо порядку розроблення регіональних цільових програм та звітності про їх виконання (затверджені наказом Мінекономіки від 04.12.2006 № 367 ) та рішення Київської міської ради від 29.10.2009 № 520/2589 "Про Порядок розроблення, затвердження та виконання міських цільових програм у місті Києві".

Наявний досвід подолання епідемії ВІЛ-інфекції/СНІДу в Україні, як і світовий досвід в цілому, свідчать, що подальше поширення захворювання, викликаного ВІЛ-інфекцією, призводить до зменшення тривалості життя, зростання обсягу медичних послуг, загострення проблем бідності, соціальної нерівності та сирітства, подолання яких потребує постійного збільшення видатків з державного бюджету та збільшує навантаження на місцеві бюджети. У зв'язку з тим, що переважна більшість ВІЛ-інфікованих є особами працездатного та репродуктивного віку, епідемія негативно впливає на соціально-економічний розвиток країни та створює загрозу національній безпеці.

За повідомленням МОЗ України, не дивлячись на те, що за останні роки збільшились державні асигнування на боротьбу з ВІЛ/СНІДом, поки не вдалось подолати невідповідність між фінансуванням і потребами в ньому, що є основною перешкодою на шляху приборкання розповсюдження ВІЛ-інфекції/СНІДу, в тому числі і для забезпечення ефективної стратегії догляду, підтримки і лікування хворих.

За даними офіційної статистики, станом на 1 січня 2010 року в Україні зареєстровано понад 161 тисяча ВІЛ-інфікованих громадян, у т. ч. 31,2 тисячі хворих на СНІД, з яких 17,8 тисячі померли. Оцінний показник поширеності ВІЛ-інфекції серед дорослого населення є одним з найвищих в європейському регіоні і становить 1,63 відсотка. Основною причиною поширення ВІЛ-інфекції залишається вживання ін'єкційних наркотиків.

Столичний регіон, як і раніше, є одним з найбільш уражених епідемією ВІЛ/СНІДу і посідає відповідно 7-е рангове місце серед інших регіонів України по поширеності ВІЛ-інфекції.

Рівень захворюваності на ВІЛ-інфекцію щорічно зростає та становив у 2009 році 40,0 (Україна - 43,2) на 100 тис. населення: вперше зареєстровано та взято під нагляд 1094 особи, з них 270 дітей, народжених ВІЛ-інфікованими матерями; встановлено діагноз вперше в житті 20 дітям, народженим ВІЛ-інфікованими матерями. Порівняно з 2008 роком темп приросту даного показника дещо знизився з +7,8 % до - 14,5 % (Україна + 5,7 %).

Станом на 01 січня 2010 року загальна кількість ВІЛ-інфікованих та хворих на СНІД осіб, які перебувають під диспансерним наглядом в Київському міському центрі профілактики та боротьби зі СНІДом, становить 6847 осіб, в т. ч. 542 дитини, народжених ВІЛ-інфікованими матерями, з яких 131 мають встановлений діагноз.

Кількість вперше виявлених випадків СНІД за останній рік збільшилась на 9,2 %: з 345 випадків за 2008 рік до 376 за 2009 рік. Захворюваність на СНІД складає 13,8 на 100 тис. населення проти 12,8 у 2008 році.

З діагнозом СНІД на обліку перебувають 915 хворих, з них 39 дітей. Показники поширеності ВІЛ-інфекції та СНІД в 2009 році становили 249,8 (Україна - 220,9) та 33,4 (Україна - 25,8) на 100 тис. населення відповідно. Померла за рік від причин, обумовлених СНІДом, 181 особа. Показник смертності становить 6,6 на 100 тис. населення.

Відповідно до чинної нормативної бази України офіційній реєстрації, а також диспансерному нагляду досі підлягають лише ті особи, які пройшли клінічне обстеження та у яких за його результатами може бути встановлено клінічний діагноз та з'ясовано імовірний шлях інфікування. Тому, враховуючи наявну епідемічну ситуацію в Україні в цілому, вкрай потрібно вносити відповідні зміни до чинного законодавства в частині реєстрації випадків ВІЛ-інфекції за результатами медогляду.

Враховуючи розрахунки експертів ВООЗ щодо оцінки реальної кількості ВІЛ-інфікованих осіб в Україні, яка набагато перевищує офіційні дані, слід розцінювати з позитивного боку більш високий темп приросту показника захворюваності населення на ВІЛ-інфекцію, який свідчитиме про активне виявлення хворих серед населення та охоплення їх диспансерним спостереженням. З огляду на це, слід очікувати прогнозоване закономірне збільшення у найближчі роки таких ключових показників як захворюваність та поширеність ВІЛ-інфекції в регіоні. На сьогодні переважну більшість серед виявлених ВІЛ-інфікованих осіб (за винятком вагітних жінок) становлять особи, які вже тривалий час є носіями ВІЛ. Це є однією з особливостей розвитку епідемії, що слід враховувати при плануванні заходів на наступний період.

На сьогодні епідемічний процес має суттєві зміни за гендерною ознакою, які характеризуються поступовим збільшенням кількості жінок серед виявлених ВІЛ-інфікованих осіб, що є прогнозованим та закономірним явищем у розвитку епідемії за рахунок прискорення передачі ВІЛ статевим шляхом серед сексуально активного прошарку населення. Одне з підтверджень тому - постійне виявлення ВІЛ-інфікованих вагітних жінок, які мають ранні стадії захворювання.

Структура шляхів інфікування ВІЛ в м. Києві у 2009 році була такою: парентеральний (переважно при введенні наркотичних речовин ін'єкційним шляхом) - 45,5 % (Україна - 50,1 %), статевий (переважно гетеросексуальний) - 29,7 % (Україна - 31,9 %), частка, яку складали діти, народжені ВІЛ-інфікованими жінками, - 24,8 % (Україна - 15,2 %).

Якщо у 1997 році серед 511 ВІЛ-інфікованих осіб було лише 79 жінок (16 %), то у 2009 році серед усіх 853 дорослих ВІЛ-інфікованих, взятих на облік, зареєстровано 324 жінки (37,91 %), більшість з яких інфіковані статевим шляхом. Серед вказаних жінок 74,7 % мають вік від 25 до 49 років. Та якщо порівняти співвідношення кількості жінок вікової групи 18 - 24 років до аналогічної групи юнаків, то жінки в цій віковій групі в 3,5 раза частіше виявляються ВІЛ-інфікованими: 73 проти 22.

За результатами серомоніторингу слід відмітити, що позитивним фактом є постійне збільшення кількості обстежень осіб, які відносяться до уразливих щодо інфікування ВІЛ груп, при чому залишається досить високим відсоток позитивних результатів при обстеженні споживачів ін'єкційних наркотиків (32,6 %) та осіб, які мали гетеросексуальні контакти з ВІЛ-інфікованими (19,1 %).

Дані офіційної статистики не дозволяють чітко визначити рух епідемічного процесу у середовищі споживачів ін'єкційних наркотиків, проте окремі показники можуть опосередковано свідчити про наявність позитивних зрушень. Насамперед, це стала тенденція щодо зниження показників захворюваності на вірусний гепатит В серед споживачів ін'єкційних наркотиків (далі в тексті - СІН). Якщо використання зараженого ін'єкційного інструментарію визначено основним шляхом передачі ВІЛ серед СІН, то широкомасштабне впровадження профілактичних програм за стратегією зменшення шкоди дозволяє щороку вилучати з обігу сотні тисяч використаних шприців поряд із впровадженням різних форм профілактичної роботи у цільових групах ризику.

За даними проведених у 2008 році досліджень Центру соціальних та маркетингових досліджень "Соціс" спільно з Українським медичним та моніторинговим центром з алкоголю та наркотиків МОЗ України визначено регіональну оцінку чисельності груп ризику. Ці дані є підґрунтям для визначення обсягу та конкретних напрямків роботи, розробки заходів та планів їх реалізації з наступним моніторингом ефективності виконання.

За оцінками експертів у 2008 році кількість споживачів ін'єкційних наркотиків (СІН) у м. Києві становила 38000 осіб. Якщо врахувати, що у 2008 році профілактичними заходами було охоплено 15005 СІН, то показник охоплення послугами становить 39,5 % від оціночної кількості. При поступовому посиленні профілактичної роботи та досягненні рівня охоплення послугами не менше 60 % представників даної групи ризику, за час реалізації Програми можна очікувати досягнення реальних позитивних зрушень в епідеміологічній ситуації до кінця 2013 року.

Іншою, не менш важливою для профілактичної роботи групою ризику щодо поширення ВІЛ-інфекції є особи, які надають платні сексуальні послуги (ЖКС - жінки, які залучені до комерційного сексу). Оцінена кількість у м. Києві становить 6800 осіб, з яких у 2008 році було охоплено послугами 1049, що становить 15,4 % від оціночної кількості. Такий показник є вкрай замалим для такого мегаполісу як Київ, проте слід зазначити, що ця група населення є досить закритою для доступу організацій, що здійснюють профілактичну роботу, хоча за останні роки завдяки діяльності неурядових ВІЛ-сервісних організацій та фінансовій підтримці великих донорських організацій вдалося суттєво покращити ситуацію, наблизивши профілактичні послуги безпосередньо до середовища ЖКС (мобільні амбулаторії, залучення волонтерів тощо). Планується до кінця 2013 року підвищити рівень доступності для ЖКС профілактичних програм та комплексних медико-соціальних послуг та забезпечити охоплення профілактикою не менше 60 % представників цієї групи.

Частка охоплених профілактичними заходами чоловіків, які мають сексуальні стосунки з чоловіками (ЧСЧ), за даними узагальнених звітів, у 2008 році становила 37,2 % при рекомендованій регіональній оцінці кількості ЧСЧ у м. Києві близько 14000 осіб. Упродовж останніх п'яти років завдяки активному громадському руху та масштабним медіа-кампаніям вдалося розпочати реалізацію комплексної профілактичної роботи у середовищі ЧСЧ. Оптимальним рівнем охоплення ЧСЧ профілактичними програмами визначено 60 %. Таким чином, при консолідації та координації зусиль державних установ та неурядових громадських організацій до 2013 року можна забезпечити налагодження сталої профілактичної роботи, що призведе з часом до зниження темпів поширення ВІЛ-інфекції у середовищі ЧСЧ.

У рамках програм за підтримки Глобального фонду для боротьби зі СНІДом, туберкульозом та малярією проводяться добровільне консультування та скринінг-діагностика ВІЛ-інфекції та сифілісу серед представників найуразливіших до ВІЛ груп населення: споживачів ін'єкційних наркотиків, осіб, які надають платні сексуальні послуги, чоловіків, які практикують секс з чоловіками. Особи з позитивними результатами експрес-тестів перенаправляються для встановлення діагнозу та подальшого лікування до Київського міського центру профілактики та боротьби зі СНІДом та шкірно-венерологічних диспансерів міста.

Небезпечна ситуація щодо поширеності ВІЛ-інфекції виявлена у середовищі дітей. У 2008 році вперше у Києві проведено масштабне дослідження серед найбільш проблемної категорії громадян - дітей вулиці. Це дозволило реально оцінити рівень поширеності ВІЛ-інфекції у цій групі. Питома вага отриманих позитивних результатів сягнула 19 % (обстежено 311 дітей, з них 58 - інфіковані ВІЛ). За оцінкою Київського міського центру соціальних служб для сім'ї, дітей і молоді бездоглядні діти та підлітки є однією з найбільш вразливих категорій громадян до інфікування ВІЛ та недоступних для впровадження профілактичних програм, що стало поштовхом для пошуку нових шляхів роботи та розробки комплексу заходів, спрямованих на цю цільову групу населення.

Впродовж останніх трьох років у м. Києві активувались заходи із проведення інформаційно-просвітницької роботи, що дозволило суттєво збільшити кількість звернень населення до кабінетів довіри з приводу консультування та добровільного обстеження на ВІЛ-інфекцію, що є суттєвим позитивним зрушенням для наявної досить складної епідемічної ситуації. Реорганізація системи охорони здоров'я в столиці дозволила втілити в життя наболіле питання щодо розширення мережі кабінетів довіри, яких на сьогодні в місті функціонує 6, в тому числі 4 з них підпорядковані Київському міському центру профілактики та боротьби зі СНІДом. Співвідношення кількості кабінетів довіри до чисельності населення становить: 1 до 1450 тис. населення.

Порівняно з 2005 роком кількість звернень до кабінетів довіри збільшилась з 1,5 тисячі на місяць до 4-х тисяч, що дозволяє поступово збільшувати кількість виявлених та взятих на диспансерний облік хворих на ВІЛ/СНІД. Забезпечення доступності консультативно-діагностичних послуг населенню залишається одним з пріоритетних напрямків діяльності на період до 2013 року.

Ситуацію щодо розвитку епідемії в м. Києві, який є мегаполісом із населенням понад 2,5 млн. людей, неможливо оцінювати без урахування регіональних (районних) особливостей. Хоча випадки ВІЛ-інфекції/СНІДу реєструються у всіх адміністративних районах міста, однак, як свідчать статистичні дані, захворюваність на ВІЛ-інфекцію серед мешканців районів міста є нерівномірною.

Серед районів, в яких за останніми даними реєструються найвищі показники захворюваності населення на ВІЛ-інфекцію, слід зазначити Святошинський (44,3 на 100 тис. нас.); Подільський (43,7 на 100 тис. нас.); Деснянський (43,6 на 100 тис. нас.); Шевченківський (37,9 на 100 тис. нас.); Дніпровський (36,2 на 100 тис. нас.).

Виявлені тенденції на рівні адміністративних районів міста важливо оцінювати із урахуванням таких факторів впливу як: роль державних органів управління, рівень забезпеченості населення консультативно-діагностичними послугами та стан інформаційного забезпечення населення щодо наявних послуг. Тому, одним з оптимальних шляхів вирішення проблеми доступності послуг є відкриття у зазначених вище районах нових кабінетів довіри.

Рівень надання спеціалізованої медичної допомоги ВІЛ-інфікованим та хворим на СНІД в м. Києві на сьогодні відповідає сучасним вимогам та оцінений позитивно як фахівцями МОЗ України, так і представниками міжнародних організацій. Потребує подальшого вдосконалення матеріально-технічна база служби лабораторної діагностики ВІЛ-інфекції/СНІДу, що дозволить не лише в повному обсязі забезпечувати впровадження сучасних діагностичних методів, але й забезпечувати контроль якості лікування хворих на ВІЛ-інфекцію/СНІД.

Найважливішим компонентом лікувальної роботи є забезпечення хворих на ВІЛ/СНІД мешканців Києва високоактивною антиретровірусною терапією (ВААРТ). Завдяки впровадженню в Україні широкомасштабної програми Глобального фонду для боротьби зі СНІДом, туберкульозом та малярією усі пацієнти, що мають показання, отримують у достатній кількості на безоплатній основі необхідні препарати. Станом на 01.01.2010 безкоштовним лікуванням забезпечені 1285 пацієнтів, з них 1203 дорослих та 82 дитини.

Забезпечення ВІЛ-інфікованих та хворих на СНІД лікарськими засобами для лікування опортуністичних інфекцій та супутніх захворювань здійснюється переважно в централізованому порядку з державного бюджету та в якості гуманітарної допомоги в рамках реалізації програм Глобального фонду для боротьби зі СНІДом, туберкульозом та малярією в Україні.

За останні роки все частіше привертає увагу проблема поєднаної патології ВІЛ + туберкульоз як за частотою реєстрації випадків, так і за провідною роллю у смертності серед хворих на ВІЛ/СНІД. Упродовж 2009 року кожному п'ятому дорослому пацієнту, серед зареєстрованих нових випадків ВІЛ-інфекції, було встановлено діагноз ВІЛ + туберкульоз; дві третини зареєстрованих смертей серед хворих на СНІД були пов'язані з туберкульозом.

Якщо взяти до уваги темпи приросту показника захворюваності на СНІД, що є очікуваним з погляду на етапність епідемічного процесу ВІЛ-інфекції, стає зрозумілою реальна загроза щодо швидкого поширення туберкульозу як серед ВІЛ-інфікованих осіб, так і серед загального населення. Крім профілактичних заходів, необхідно прискорити рішення проблеми щодо відкриття спеціалізованого відділення для хворих на поєднану патологію ВІЛ + туберкульоз на базі одного з протитуберкульозних закладів, а також впровадження контрольованого лікування туберкульозу у ВІЛ-інфікованих осіб.

За кошти Глобального фонду для боротьби зі СНІДом, туберкульозом та малярією з 2005 року у м. Києві впроваджується замісна підтримувальна терапія для осіб, які страждають на залежність від опіоїдних наркотиків. Станом на 01.01.2010 замісну підтримуючу терапію отримують 368 пацієнтів, з яких 226 осіб хворіють на ВІЛ-інфекцію.

Важливим важелем впливу на поширення ВІЛ-інфекції серед дітей є програма профілактики передачі ВІЛ від матері до дитини, яка впроваджується в м. Києві з 2001 року. Доступність якісної діагностики та стовідсоткове забезпечення лікарськими засобами, закупленими та наданими за кошти міжнародної донорської допомоги, дають відчутні позитивні результати навіть за умови притаманної частці молодих жінок девіантної поведінки (споживання наркотиків, безладне статеве життя, ігнорування елементарних заходів профілактики та медичних послуг). Показник передачі ВІЛ від матері до дитини вдалось знизити з 45,8 % станом на початок 2001 року до 2,7 % у 2008 році. Таким чином, один з найважливіших показників ефективності профілактичних програм у галузі протидії епідемії ВІЛ/СНІДу наближається до світових стандартів, який становить 0 - 1 %.

Для оптимізації профілактичних заходів щодо запобігання інфікуванню дитини від матері доречно вжити наступних заходів: більш активне спрямування чоловіків (сексуальних партнерів) на медичний огляд з метою встановлення ВІЛ-статусу та впровадження обов'язкового огляду нарколога із застосуванням поглибленого післятестового консультування вагітних жінок, інфікованих парентеральним шляхом. Серед 287 взятих у 2009 році під диспансерне спостереження ВІЛ-інфікованих вагітних жінок 24,7 % повідомили про вживання ін'єкційних наркотиків, у т. ч. 8,7 % продовжували вживання наркотиків під час вагітності.

Заходами попередньої Програми було передбачено посилення медико-соціальної роботи, спрямованої на зменшення негативного впливу епідемії на дітей, у т. ч. щодо запобігання соціальному сирітству серед дітей, народжених ВІЛ-інфікованими матерями, яких в столиці щомісяця народжується в середньому близько 25, включаючи іногородніх. За останні п'ять років ситуація відчутно змінилась в бік зменшення майже втричі випадків відмови батьків від народженої дитини. У 2009 році з 296 народжених у столиці ВІЛ-інфікованими матерями дітей упродовж першого року життя батьки відмовились від 13 дітей.

На сьогодні потребує вирішення проблема, яку не вдалось розв'язати за період реалізації попередньої Програми, - проблема стигматизації ВІЛ-позитивних дітей як тих, що виховуються в родинах, так і позбавлених батьківської опіки. У міському будинку дитини "Берізка" у спеціалізованому відділенні для ВІЛ-позитивних дітей, позбавлених батьківської опіки, перебувають 19 дітей, з яких 8 хворіють на ВІЛ-інфекцію. Низький рівень толерантності у суспільстві до ВІЛ-позитивних людей в цілому призводить до виникнення питань щодо можливості перебування ВІЛ-інфікованих дітей в організованих колективах та отримання якісної освіти.

У м. Києві налагоджена модель залучення неурядових організацій до вирішення проблем, які на сьогодні досі не фінансуються як із державного, так і з місцевого бюджетів. Основні завдання по здійсненню профілактичних заходів як первинної, так і вторинної профілактики, проведення заходів з догляду та підтримки осіб, які мають ВІЛ-статус, та близького оточення ВІЛ-позитивних осіб: забезпечення реалізації соціального супроводу ВІЛ-позитивних дітей, споживачів ін'єкційних наркотиків, інших представників уразливих груп населення за різними напрямками, особливо в напрямку прихильності до антиретровірусного лікування та замісної підтримуючої терапії.

Не дивлячись на певні успіхи у подоланні епідемії ВІЛ-інфекції/СНІДу, ситуація у столиці, як і в цілому по Україні, залишається складною і кількість ВІЛ-інфікованих осіб невпинно збільшується. Незалежно від розвитку епідемічного процесу, слід враховувати фактори, які пов'язані з регіональними особливостями столиці. Активні міграційні процеси, у тому числі осіб, які потребують спеціалізованої допомоги у зв'язку із захворюванням на ВІЛ/СНІД, збільшуватимуть навантаження на медичну галузь та соціальні служби м. Києва. Зокрема, слід очікувати збільшення кількості осіб з числа інфікованих наприкінці 90-х років, які звертатимуться за медичною допомогу у зв'язку із розвиненням СНІДу, у тому числі із туберкульозом. Таку закономірність епідемії необхідно враховувати при плануванні обсягів бюджетних асигнувань для забезпечення лікування цієї категорії громадян.

Існуюча та прогнозована ситуація, пов'язана із епідемією ВІЛ-інфекції в столиці, потребує продовження реалізації координованих зусиль усіх відомств та закладів міста, а також відповідного фінансового забезпечення.

Актуальність розроблення цієї регіональної цільової Програми зумовлена необхідністю вдосконалення існуючої системи протидії епідемії, впровадження сучасних заходів та методів щодо запобігання подальшому поширенню ВІЛ-інфекції та забезпечення адекватних заходів, спрямованих на подолання наслідків епідемії у м. Києві.

Метою Програми є стабілізація епідемічної ситуації шляхом отримання подальшого поширення ВІЛ-інфекції на території м. Києва, зниження рівня захворюваності та смертності від ВІЛ-інфекції/СНІДу шляхом реалізації у регіоні державної політики щодо забезпечення доступу населення до широкомасштабних профілактичних заходів, послуг з лікування, догляду та підтримки ВІЛ-інфікованих і хворих на СНІД, зменшення соціально-економічних наслідків епідемії шляхом координації здійснення комплексних заходів організаційного та практичного характеру.

Для реалізації поставленої мети передбачено вирішення наступних завдань:

- удосконалення регіональної системи управління заходами із забезпечення протидії епідемії ВІЛ-інфекції/СНІДу шляхом посилення впливу органів місцевої влади, підвищення ролі об'єднань громадян у регіональній політиці, підготовки керівників та спеціалістів різних галузей з питань ВІЛ/СНІДу, запровадження системи моніторингу протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу та оцінки ефективності заходів, здійснених у м. Києві;

- розбудова ефективної системи забезпечення первинної профілактики ВІЛ-інфекції шляхом пропаганди здорового способу життя та активного інформування всіх прошарків населення з актуальних питань ВІЛ-інфекції/СНІДу;

- вдосконалення профілактичної роботи серед найбільш вразливих до інфікування ВІЛ груп населення (споживачів ін'єкційних наркотиків, у тому числі за стратегією "зменшення шкоди"; осіб, які надають платні сексуальні послуги; чоловіків, які практикують секс з чоловіками; осіб, які утримуються в установах виконання покарань; звільнених від відбування покарань; мігрантів; безпритульних та бездомних громадян, передусім дітей, у тому числі із сімей, що перебувають у складних життєвих обставинах тощо) та здійснення епідеміологічного нагляду за ВІЛ-інфекцією;

- реалізація заходів специфічної профілактики ВІЛ-інфекції шляхом забезпечення вільного доступу до консультування та безоплатного тестування на ВІЛ-інфекцію різних категорій населення, забезпечення профілактики внутрішньолікарняного та професійного зараження ВІЛ, насамперед, запобігання зараженню пацієнтів при медичних втручаннях, в тому числі при переливанні донорської крові та її компонентів;

- здійснення профілактичних заходів серед ВІЛ-інфікованих і хворих на СНІД шляхом недопущення реінфікування ВІЛ та профілактики поширення інших соціально небезпечних хвороб серед ВІЛ-інфікованих та їх оточення ("позитивна профілактика"), забезпечення реалізації заходів з профілактики передачі ВІЛ-інфекції від матері до дитини;

- забезпечення гарантованого обсягу надання спеціалізованої медичної допомоги хворим на ВІЛ-інфекцію та застосування сучасних методів діагностики ВІЛ-інфекції відповідно до існуючих стандартів, а саме: доступу до антиретровірусної терапії, профілактики та лікування опортуністичних інфекції, супутніх захворювань та забезпечення медико-соціального супроводу антиретровірусної терапії;

- розвиток системи надання медико-соціальної допомоги, реабілітації, догляду та підтримки людей, які живуть з ВІЛ/СНІДом;

- забезпечення підтримки та соціальної адаптації ВІЛ-інфікованих вагітних жінок, ВІЛ-інфікованих дітей та дітей, народжених ВІЛ-інфікованими матерями;

- удосконалення системи догляду та соціальної підтримки ВІЛ-інфікованих та членів їх родин шляхом застосування, сучасних моделей третинної профілактики в цільових визначених групах;

- розвиток системи надання паліативної допомоги тяжко хворим на ВІЛ-інфекцію/СНІД та інвалідам.

Строки реалізації Програми: 2010-2013 роки.

Програмою передбачено два етапи реалізації:

I етап: з 2010 року по 2011 рік.

II етап: з 2012 року по 2013 рік.

1. Вдосконалення регіональної системи управління заходами із забезпечення протидії епідемії ВІЛ-інфекції/СНІДу у м. Києві. Для реалізації завдання Програмою передбачено:

- посилення впливу органів місцевої влади, перш за все за рахунок забезпечення ефективної діяльності Міської координаційної ради з питань запобігання поширенню ВІЛ-інфекції, орієнтованої на досягнення конкретних результатів;

- підвищення ролі об'єднань громадян у регіональній політиці за рахунок залучення їх до роботи у складі Міської координаційної ради з питань запобігання поширенню ВІЛ-інфекції; підтримки неурядових організацій, діяльність яких спрямована на подолання епідемії ВІЛ/СНІДу, та розвиток партнерства у сфері боротьби з ВІЛ-інфекцією/СНІДом, а також впровадження механізму залучення неурядових організацій до надання соціальних та інших послуг, пов'язаних із соціальним замовленням;

- підготовка керівників та спеціалістів різних галузей з питань ВІЛ/СНІДу; організація і проведення в м. Києві конференцій для молоді, працівників закладів освіти, медичних, соціальних працівників, держслужбовців за участю органів міської влади, впливових громадських українських та міжнародних недержавних організацій;

- створення системи моніторингу протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу та оцінки ефективності заходів, здійснених у м. Києві, включаючи аналіз використання фінансових та кадрових ресурсів; здійснення поточного, оперативного та ретроспективного аналізу розвитку епідемії, визначення особливостей розвитку епідемічного процесу на регіональному рівні із наступним інформуванням учасників реалізації Програми.

2. Розбудова ефективної системи забезпечення первинної профілактики ВІЛ-інфекції шляхом пропаганди здорового способу життя та активного інформування всіх прошарків населення з актуальних питань ВІЛ-інфекції/СНІДу, насамперед шляхів та методів запобігання інфікуванню ВІЛ та толерантного ставлення до людей, які живуть з ВІЛ/СНІДом. Для реалізації завдання Програмою передбачено наступне:

- інформування всіх прошарків населення з актуальних питань ВІЛ-інфекції/СНІДу через проведення роз'яснювальної роботи з пропаганди здорового способу життя, духовних, морально-етичних, культурних цінностей та відповідальної поведінки із використанням соціальної реклами та висвітленням питань профілактики у ЗМІ;

- організація та проведення масових заходів, присвячених пропаганді здорового способу життя, профілактиці ВІЛ-інфекції та толерантного ставлення до людей, які живуть з ВІЛ/СНІДом, у тому числі: проведення щорічного легкоатлетичного пробігу "Заради життя", заходів до Всесвітнього дня пам'яті померлих від СНІДу та Всесвітнього дня солідарності з людьми, які живуть з ВІЛ/СНІДом; організація та залучення молоді до культурно-масових заходів, міських акцій, фестивалів, конкурсів, виставок, концертів, виступів творчих колективів тощо;

- розвиток системи інформування учасників освітнього процесу з проблем ВІЛ/СНІДу в системі загальної та спеціальної освіти, у тому числі: підготовка педагогічних працівників з питань профілактики ВІЛ-інфекції/СНІДу і формування здорового способу життя для загальноосвітніх навчальних закладів усіх типів, забезпечення їх сучасними інформаційно-методичними матеріалами (проведення модульних курсів, постійно діючих семінарів; залучення батьківської громади до активної участі у заходах; запровадження у загальноосвітніх навчальних закладах факультативного курсу для молоді "Профілактика ВІЛ-інфекції/ СНІДу"; організація ліцеїв здоров'я в школах, учбових закладах I - II рівня акредитації; підвищення кваліфікації працівників навчальних закладів з питань формування толерантного ставлення до дітей із ВІЛ/СНІДом; впровадження профілактичних програм з ВІЛ/СНІДу в навчально-виховних закладах для дітей із створенням "єдиного вікна" в розкладі занять щодо профілактики ВІЛ/СНІДу;

- впровадження комплексних профілактичних заходів з проблем ВІЛ/СНІДу в системі вищої освіти шляхом проведення інформаційно-просвітницьких заходів серед студентів навчальних закладів I - IV рівня акредитації із активним залученням до реалізації профілактичних заходів у ВНЗ і ПТУ органів студентського самоврядування та волонтерів;

- впровадження програм профілактики ВІЛ-інфекції у сфері праці через інформування працюючого населення з питань профілактики ВІЛ-інфікування, соціальних та правових аспектів ВІЛ/СНІДу, забезпечення контролю за дотриманням законодавства з питань ВІЛ-інфекції/СНІДу у сфері трудових відносин щодо подолання дискримінації ВІЛ-інфікованих, впровадження програм по формуванню у трудових колективах толерантності до людей, які живуть з ВІЛ.

3. Здійснення профілактичної роботи серед найбільш вразливих до інфікування ВІЛ груп населення. Заходами передбачено:

- здійснення епідеміологічного нагляду за ВІЛ-інфекцією через постійний моніторинг поширення ВІЛ-інфекції серед найбільш вразливих до інфікування ВІЛ груп населення та проведення наглядових заходів з урахуванням епідеміологічної ситуації, проведення епідеміологічних досліджень та оцінки показників поширеності ВІЛ-інфекції у групах ризику;

- проведення профілактичної діяльності серед уразливих груп за рахунок коштів місцевого бюджету та міжнародної донорської допомоги;

- виділення медпрацівників закладів охорони здоров'я міста для проведення експрес-діагностики ВІЛ-інфекції та інших захворювань, які передаються статевим шляхом, консультування та надання базової медичної допомоги представникам уразливих груп населення на базі стаціонарних, вуличних, мобільних пунктів надання послуг неурядових організацій та, зокрема, мобільної гінекологічної клініки;

- профілактична робота у середовищі споживачів ін'єкційних наркотиків (СІН), у тому числі за стратегією "зменшення шкоди", а саме: забезпечення діяльності з обміну та утилізації шприців в усіх адміністративних районах міста шляхом забезпечення діяльності пунктів обміну шприців; розвиток реабілітаційних програм; розширення сфери застосування методу замісної підтримувальної терапії з метою зменшення ризику ВІЛ-інфікування серед споживачів ін'єкційних наркотиків; забезпечення надання комплексних послуг з профілактики ВІЛ-інфікування у середовищі СІН, яке включає: консультування та тестування на ВІЛ та інфекції, що передаються статевим шляхом, забезпечення стерильними медичними виробами одноразового використання та засобами індивідуального захисту, інформаційних матеріалів тощо;

- підвищення рівня доступності до комплексних послуг з профілактики ВІЛ-інфікування особам, які надають платні сексуальні послуги;

- профілактична робота у середовищі чоловіків, які практикують секс з чоловіками (ЧСЧ) шляхом організації надання комплексної допомоги, у тому числі із використанням мобільних та стаціонарних пунктів надання профілактичних послуг (поширення презервативів, лубрикантів, інформаційних матеріалів профілактичного характеру та надання консультативної допомоги), проведення інформаційних заходів та забезпечення діяльності груп взаємодопомоги та комьюніті-центру;

- профілактична робота серед безпритульних та бездоглядних дітей та підлітків (ПГР) через налагодження роботи міської консультативної ради з питань профілактики ВІЛ серед дітей та підлітків груп ризику; запровадження постійно діючих сертифікованих семінарів для навчання членів мультидисциплінарних команд, у т. ч. представників НУО; забезпечення підготовки спеціалістів з ДКТ для роботи з ПГР; залучення та підготовку волонтерів для роботи за методикою "рівний - рівному"; реалізацію соціальних проектів щодо проведення культурно-просвітницьких заходів по профілактиці ВІЛ/СНІДу в навчально-виховних закладах для дітей та молоді м. Києва;

- зменшення ризику інфікування ВІЛ серед ув'язнених та тимчасово позбавлених волі осіб за рахунок надання комплексних медико-соціальних послуг з профілактики ВІЛ-інфекції, у тому числі: проведення безкоштовного лабораторного дослідження крові на антитіла до ВІЛ, інформаційного супроводу осіб, які готуються до звільнення, з питань профілактики та отримання спеціалізованої медичної допомоги, соціальних, та реабілітаційних послуг;

- впровадження профілактичних заходів з питань запобігання поширенню ВІЛ-інфекції у середовищі бездомних громадян через розповсюдження соціальної реклами, друкованих інформаційних матеріалів, забезпечення безперешкодного доступу до ДКТ та безкоштовного розповсюдження засобів індивідуальної профілактики та гігієнічно-профілактичних засобів;

- забезпечення виявлення та профілактичного лікування інфекцій, що передаються статевим шляхом, серед представників груп ризику з розширенням доступу до тестування на ВІЛ.

4. Забезпечення реалізації заходів специфічної профілактики ВІЛ-інфекції. За даним напрямком діяльності передбачається:

- забезпечення вільного доступу до консультування та безоплатного тестування на ВІЛ-інфекцію різних категорій населення шляхом розширення мережі кабінетів довіри, в яких надаватимуться послуги з добровільного консультування та тестування на ВІЛ-інфекцію; застосування експрес-діагностики ВІЛ-інфекції серед уразливих груп населення; забезпечення доступу до ДКТ та тестування на ВІЛ засудженим та особам, взятим під варту; забезпечення своєчасного виявлення в ЛПЗ усіх рівнів надання медичної допомоги осіб, інфікованих ВІЛ та хворих з клінічними проявами СНІДу внаслідок прогресування ВІЛ-інфекції;

- забезпечення профілактики внутрішньолікарняного та професійного зараження ВІЛ через: здійснення інфекційного контролю в закладах охорони здоров'я усіх форм власності та соціальних служб; удосконалення програм по попередженню зараження пацієнтів при медичних втручаннях, в тому числі при переливанні донорської крові та її компонентів; посилення безпеки донорства шляхом проведення тестування донорської крові та її компонентів на ВІЛ-інфекцію з метою запобігання випадкам передачі ВІЛ-інфекції через кров; проведення постконтактної профілактики при виникненні ризику професійного інфікування ВІЛ медпрацівників.

5. Здійснення профілактичних заходів серед ВІЛ-інфікованих і хворих на СНІД. У рамках реалізації завдання передбачається наступне:

- забезпечення проведення заходів, спрямованих на запобігання реінфікуванню ВІЛ та профілактику інших соціальне небезпечних хвороб серед ВІЛ-інфікованих та їх оточення ("позитивна профілактика"), що включає: організацію профілактичної та соціальної роботи з людьми, які знають, що вони інфіковані ВІЛ, у т. ч. через підтримку діяльності груп самодопомоги; забезпечення підтримки дискордантних пар та залучення їх до медико-соціальних проектів; організацію профілактичної роботи з людьми, які можуть бути інфікованими, але не проходили тестування на ВІЛ чи не мають офіційного підтвердження діагнозу (мотивація, підтримка, залучення до заходів тощо); забезпечення діяльності інформаційно-мотиваційних наркологічних приймалень;

- здійснення заходів з профілактики передачі ВІЛ-інфекції від матері до дитини, а саме: забезпечення безперешкодного доступу вагітних жінок до консультування та тестування на ВІЛ-інфекцію; забезпечення закладів охорони здоров'я тест-системами та витратними матеріалами для планового та ургентного обстеження вагітних жінок на ВІЛ-інфекцію, у т. ч. при перериванні вагітності; забезпечення закладів охорони здоров'я антиретровірусними препаратами для профілактики передачі ВІЛ-інфекції від матері до дитини; забезпечення адаптованими молочними сумішами для штучного вигодування дітей першого року життя, народжених ВІЛ-інфікованими матерями; забезпечення доступу ВІЛ-інфікованих вагітних, які вживають ін'єкційні наркотики, до замісної підтримувальної терапії; проведення профілактичної роботи щодо своєчасної диспансеризації та забезпечення підтримкою ВІЛ-інфікованих вагітних жінок, які тимчасово мешкають у м. Києві, а також впровадження сучасних репродуктивних технологій для дискордантних по ВІЛ-статусу пар.

6. Забезпечення гарантованого обсягу надання спеціалізованої медичної допомоги хворим на ВІЛ-інфекцію. Даний напрямок діяльності передбачає широкий комплекс заходів, серед яких головними є такі:

- забезпечення діагностики ВІЛ-інфекції: проведення підтверджувальних досліджень при виявленні антитіл до збудника ВІЛ-інфекції та визначення імунного статусу хворих на ВІЛ-інфекцію/СНІД (закупівля діагностичних тест-систем та витратних матеріалів для лабораторії Київського міського центру профілактики та боротьби зі СНІДом);

- забезпечення доступу до антиретровірусної терапії ВІЛ-інфікованих дорослих та дітей за умови безперервності терапії (за рахунок централізованої закупівлі препаратів);

- забезпечення лабораторного супроводження антиретровірусної терапії та моніторингу перебігу ВІЛ-інфекції у хворих на ВІЛ-інфекцію/СНІД: закупівля тест-систем (та витратних матеріалів) для визначення кількості CD4, діагностики опортуністичних інфекцій, супутніх захворювань; забезпечення доступу до діагностики побічної дії антиретровірусних препаратів у ВІЛ-інфікованих; визначення рівня вірусного навантаження у хворих на ВІЛ-інфекцію/СНІД та забезпечення діагностики ВІЛ-інфекції та опортуністичних захворювань методом полімеразної ланцюгової реакції (закупівля діагностичних тест-систем та витратних матеріалів); забезпечення діагностики туберкульозу у ВІЛ-інфікованих; проведення внутрішньолабораторного та зовнішнього контролю якості лабораторних досліджень.

- забезпечення профілактики та лікування опортуністичних захворювань (закупівля лікарських засобів), побудова функціональної моделі виявлення та надання кваліфікованої медичної допомоги хворим з коінфекцією ВІЛ + туберкульоз та оптимізація системи їх диспансерного спостереження;

- поступове розширення доступу до лікування вірусних гепатитів B і C за рахунок централізованої закупівлі лікарських засобів для хворих на ВІЛ-інфекцію;

- впровадження моделі надання інтегрованих послуг з лікування ВІЛ-інфекції/СНІДу та туберкульозу споживачам ін'єкційних наркотиків шляхом створення центру інтегрованих послуг та забезпечення його фінансування;

- забезпечення медико-соціального супроводження осіб, які отримують АРТ, з метою формування прихильності до лікування із залученням представників ВІЛ-сервісних неурядових організацій;

- удосконалення матеріально-технічної бази Київського міського центру профілактики та боротьби зі СНІДом.

7. Розвиток системи надання медико-соціальної допомоги, реабілітації, догляду та підтримки людей, які живуть з ВІЛ/СНІДом. Цей розділ Програми передбачає наступні заходи:

- забезпечення підтримки та соціальної адаптації ВІЛ-інфікованих вагітних жінок, ВІЛ-інфікованих дітей та дітей, народжених ВІЛ-інфікованими матерями, шляхом: забезпечення комплексного підходу щодо запобігання випадкам соціального сирітства серед дітей, народжених ВІЛ-інфікованими матерями; активного залучення НУО до створення груп взаємодопомоги на базі спеціалізованих ЛПЗ для забезпечення соціальної та психологічної підтримки ВІЛ-інфікованих жінок та народжених ними дітей; організації навчання з медико-соціальних питань та забезпечення підтримки сімей з дітьми з проблемами ВІЛ/СНІД; налагодження комплексної роботи по всиновленню, взяття під опіку дітей, від яких відмовились батьки, та створенню прийомних сімей, дитячих будинків сімейного типу; підготовки кандидатів в прийомні батьки для дітей з ВІЛ/СНІДом та організації соціального супроводу прийомних сімей з ВІЛ-позитивними дітьми, інформаційні кампанії щодо підвищення рівня толерантності до дітей з ВІЛ-позитивним статусом; покращення умов утримання дітей, народжених ВІЛ-інфікованими матерями, які залишились без батьківської опіки, дітей-сиріт та ВІЛ-інфікованих дітей та інвалідів; забезпечення організації відпочинку та оздоровлення дітей-сиріт та ВІЛ-інфікованих дітей, які залишились без батьківської опіки; вирішення питання перебування дітей з ВІЛ-позитивним статусом в організованих дитячих колективах та навчальних закладах (у тому числі інтернатного типу);

- удосконалення системи догляду та соціальної підтримки ВІЛ-інфікованих та членів їх родин шляхом застосування сучасних моделей третинної профілактики в цільових визначених групах, а саме: інформування населення про соціальні послуги для різних категорій дітей, молоді, сімей в контексті проблем ВІЛ/СНІДу, що надаються державними установами та громадськими організаціями; забезпечення діяльності у цілодобовому режимі соціальних формувань "Телефон Довіри", "Інформаційно-консультативна соціально-наркологічна приймальня"; організація надання психологічної допомоги ВІЛ-інфікованим та членам їх родин шляхом забезпечення діяльності комунальних установ "Київський міський правобережний центр для ВІЛ-інфікованих дітей та молоді" та "Київський міський лівобережний центр для ВІЛ-інфікованих дітей та молоді"; забезпечення діяльності реабілітаційних центрів для нарко/алкозалежної молоді; створення та забезпечення діяльності на базі спеціалізованих закладів охорони здоров'я консультативних пунктів для надання у кризовому стані оперативної соціально-психологічної підтримки ВІЛ-інфікованим та членам їх родин;

- розвиток системи надання паліативної допомоги тяжкохворим на ВІЛ-інфекцію/СНІД та інвалідам шляхом: забезпечення адресної допомоги (на дому) та соціального супроводу хворих на ВІЛ/СНІД (забезпечення ліками, продуктами харчування, гуманітарною допомогою тощо); впровадження паліативної допомоги хворим на ВІЛ/СНІД в умовах хоспісу; забезпечення підтримки діяльності груп самодопомоги та взаємодопомоги людей, які живуть з ВІЛ/СНІДом, та членів їх сімей; створення мультидисциплінарних команд для здійснення соціально-медичного супроводу дітей та підлітків з встановленим ВІЛ-статусом, які перебувають в державних спеціалізованих установах, соціальних закладах, цілодобових та денних центрах громадських організацій; впровадження адаптованої для м. Києва моделі надання паліативної допомоги хворим на ВІЛ/СНІД на базі КМЦ СНІДу.

Фінансування Програми в необхідних обсягах передбачається здійснювати за рахунок коштів державного і місцевого бюджетів, інших джерел.

Загальний обсяг ресурсів на 2010-2013 роки становить 126578,86 тис. гривень, у тому числі:

- з державного бюджету - в обсягах, що передбачені Законом України № 1026-VI від 19.02.2009 "Про затвердження Загальнодержавної програми забезпечення профілактики ВІЛ-інфекції, лікування, догляду та підтримки ВІЛ-інфікованих і хворих на СНІД на 2009-2013 роки",

- бюджет м. Києва - 113280,26 тис. гривень,

- кошти інших джерел - 13298,60 тис. гривень.

Обсяг фінансування Програми може бути уточнено відповідно до складання проектів Державного та місцевого бюджетів України на відповідний рік з урахуванням можливостей дохідної частини бюджету, а також доступності міжнародної донорської допомоги.

Виконання Програми, за умови адекватного фінансування та забезпечення виконання усіх визначених завдань відповідальними виконавцями, дасть змогу до 2014 року:

- забезпечити ефективне планування та більш ефективну відповідь на епідемію ВІЛ-інфекції/СНІДу у регіоні;

- підвищити ефективність використання наявних ресурсів (фінансових, кадрових, матеріальних);

- побудувати ефективну систему забезпечення первинної профілактики ВІЛ-інфекції, а саме: 95 відсотків молодих чоловіків та жінок у віці 15 - 24 років матимуть доступ до інформації та профілактичних програм; 85 відсотків молодих людей віком 15 - 24 роки правильно визначатимуть шляхи запобігання статевій передачі ВІЛ-інфекції та знатимуть, як вона не передається; 90 відсотків молодих людей віком 15 - 24 роки використовуватимуть презерватив під час статевих контактів із непостійним статевим партнером;

- удосконалити систему добровільного консультування та тестування з метою діагностики хвороби на початкових стадіях;

- охопити медичними та соціальними послугами з профілактики ВІЛ-інфекції/СНІДу щонайменше 60 відсотків представників груп ризику;

- досягти тенденції стабільного зниження кількості нових випадків ВІЛ-інфекції серед осіб, які вживають наркотичні речовини;

- збільшити кількість осіб, обстежених на ВІЛ;

- запобігти випадкам внутрішньолікарняного та професійного зараження ВІЛ;

- збільшити показники охоплення диспансерним наглядом ВІЛ-інфікованих осіб;

- досягти сталого зниження до двох відсотків від частки випадків передачі ВІЛ-інфекції від матері до дитини;

- забезпечити у 100 відсотків дітей, народжених ВІЛ-інфікованими матерями, раннє виявлення випадків інфікування;

- зменшити рівень смертності серед ВІЛ-інфікованих на 20 відсотків (від рівня 2009 року);

- забезпечити не менш як 80 відсотків дорослих та 100 відсотків дітей, хворих на ВІЛ-інфекцію/СНІД, які потребують лікування, антиретровірусною терапією;

- забезпечити розвиток мережі спеціалізованих служб і закладів з надання соціальних послуг ВІЛ-інфікованим;

- забезпечити не менше 80 відсотків людей, які живуть з ВІЛ/СНІДом, послугами з догляду та підтримки.

У період виконання Програми очікується значне зниження негативних проявів, що уповільнюють демографічний і соціально-економічний розвиток.

Скорочення у тексті: