Керівник _____________ (__________________________)
підпис Прізвище, ім'я, по батькові
Головний бухгалтер _____________ (__________________________)
підпис Прізвище, ім'я, по батькові
МП
Додаток 4
до наказу Міністерства
фінансів України
від 30.03.2001 р. N 146
Пояснювальна записка до щоквартальних звітних даних страховика
_______________________________
(назва страховика)
за ___ квартал ____ року
Пояснювальна записка до щоквартальних звітних даних страховика є обов'язковим документом, який подається страховиками Міністерству фінансів України разом з фінансовою звітністю та іншими формами звітних даних, і складається із 6 розділів.
При заповненні Пояснювальної записки до звітних даних страховика використовується класифікація видів обов'язкового страхування відповідно до статті
6 Закону України
"Про страхування" та добровільних - відповідно до Інструкції про порядок видачі суб'єктам підприємницької діяльності ліцензій на здійснення страхової діяльності на території України Умови і правила її здійснення та контроль за їх дотриманням, затвердженої наказом Комітету у справах нагляду за страховою діяльністю та Ліцензійної палати при Міністерстві економіки України від 15.07.96
N ЛП-18/78 та зареєстрованої в Міністерстві юстиції України 15.08.96 за N 451/1476.
Розділ 1
Коротка характеристика страховика та його діяльності
------------------------------------------------------------------
|Номери отриманих ліцензій та дата їх видачі ____________________|
|Дата проведення останніх змін у статутних |
|документах _____________________________________________________|
|Наявність іноземних інвестицій _________________________________|
|________________________________________________________________|
| (дата внесення, сума в тис.грн., у відсотках |
| до статутного фонду) |
|Місцезнаходження _______________________________________________|
|Телефони, факс _________________________________________________|
|Кількість філій ________________________________________________|
|Кількість представництв ________________________________________|
------------------------------------------------------------------
У розділі 1 Пояснювальної записки в обов'язковому порядку слід відобразити:
1. Аналіз розвитку страхової діяльності за звітний період, а саме:
а) як, порівнюючи з попереднім роком, змінилось надходження платежів, у тому числі за видами страхування;
б) який напрям був пріоритетним у діяльності страхової організації;
в) які види страхової діяльності прибуткові, а які збиткові;
г) які заходи здійснювалися щодо розширення страхового поля та збільшення надходжень страхових платежів;
д) які заходи проводилися щодо забезпечення своєчасного здійснення розрахунків із страхувальниками;
е) дати характеристику страхової організації, а саме: має вона своє приміщення чи орендує, яка його площа; кількість штатних і позаштатних працівників, розміри середньої зарплати;
є) загальний обсяг відповідальності (страхових сум) за всіма укладеними протягом звітного періоду договорами страхування (перестрахування), в тому числі за окремими видами страхування;
ж) обсяги невиконаних страхових зобов'язань (невиплачених страхових сум/відшкодувань), кількість випадків, за якими такі зобов'язання не виконано на кінець звітного періоду, а також пояснення щодо цих показмиків.
2. Заборгованість страховика за станом ка кінець звітного періоду перед страхувальниками за видами страхування. Зазначити причини заборгованості та строки її погашення.
3. Перелік відокремлених підрозділів страховика.
4. Пояснення причин збитковості.
5. У разі здійснення операцій перестраховування навести прогнозовані наслідки їхнього виконання.
6. Пояснення щодо окремих показників звітності, а саме.
а) якщо рівень виплат за окремим видом страхування перевищує 90%;
б) у разі дострокового припинення дії договору страхування (перестрахування) вказати вид страхування, причини та ініціатора припинення дії договору страхування (перестрахування), а також суми повернутих страхових платежів (їх часток) із зазначенням, до яких розрахункових періодів при формуванні резервів незароблених премій та часток перестраховиків в резервах незароблених премій відносяться ці суми;
в) якщо частка страховик платежів, належних перестраховикам, перевищує страхові платежі;
г) причини, які спонукали отримання кредиту (в разі його наявності),
та інше (в разі необхідності).
Розділ 2
Показники страхової діяльності із страхування життя
у тис.грн. з одним десятковим знаком
Найменування показника | Код рядка | Всього: | За договорами, укладеними до 15.11.95 | За договорами, укладеними після 15.11.95 |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Страхові платежі (внески, премії) за договорами страхування і перестраховування, у тому числі: | 010 | | | |
від перестрахувальників | 011 | | | |
Частка страхових платежів (внесків, премій), що належить перестраховикам, у тому числі: | 020 | | | |
перестраховикам-нерезидентам | 021 | | | |
Виплати страхових сум | 030 | | | |
Частки страхових сум, що компенсуються перестраховиками, | 040 | | | |
у тому числі перестраховиками- нерезидентами | 041 | | | |
Кількість громадян, застрахованих за рахунок коштів підприємств, установ, організацій на кінець звітного періоду (одиниць) | 050 | | | |
Кількість договорів страхування життя, укладених з страхувальниками-громадянами на кінець звітного періоду (одиниць) | 060 | | | |
Максимальна страхова сума за окремим об'єктом страхування (за окремою застрахованою особою) | 070 | | | |
Дохід від інвестування та розміщення тимчасово вільних коштів, | 080 | | | |
у тому числі направлений на формування резервів із страхування життя | 081 | | | |
Витрати на проведення страхування та інші витрати, що відносяться на собівартість страхової діяльності | 090 | | | |
Обсяг резервів довгострокових зобов'язань, розрахований актуарно на кінець звітного періоду* | 100 | | | |
Обсяг фактично сформованих резервів із страхування життя на кінець звітного періоду (згідно з формою 1 "Баланс підприємства") | 110 | | | |
Обсяг страхових зобов'язань (загальна страхова сума за укладеними договорами страхування) | 120 | | | |
Кількість договорів страхування, за якими не виконано страхові зобов'язаня у встановлений договором страхування термін на кінець звітного періоду | 130 | | | |
Обсяг страховиих сум, які не були виплачені у встановлений договором страхування термін на кінець звітного періоду: | 140 | | | |
за діючими договорами страхування | 141 | | | |
за договорами, що закінчились | 142 | | | |
* Рядок 14 розраховано актуарієм _________________________________
Прізвище, ім'я, по батькові
диплом (сертифікат) N ______ від ___________ 199_ р. ___________
підпис
Розділ З
Показники страховоїдіяльності з видів страхування, інших, ніж страхування життя та державне обов'язкове страхування
у тис.грн. з одним десятковим знаком
Показники | Код рядка | Всього: | Особисте страхування (крім стра- хування життя) | Майнове страхування | Добровільне страхування відповіда- льності | Обов'язкове страхування (крім державного) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
Страхові платежі (премії, внески), в тому числі | 010 | | | | | |
від страхувальників-громадян | 011 | | | | | |
за договорами перестрахування із них укладено | 012 | | | | | |
з перестрахувальниками - нерезидентами | 013 | | | | | |
Частка страхових платежів (премій, внесків), належних перестраховикам, у тому числі: | 020 | | | | | |
перестраховикам - нерезидентам | 021 | | | | | |
Кількість страхових випадків, за якими прийнято рішення про виплату страхових сум або страхових відшкодувань (одиниць) | 030 | | | | | |
Виплати страхових сум та страхових відшкодувань, у тому числі: | 040 | | | | | |
страхувальникам-громадянам | 041 | | | | | |
перестрахувальникам, із них | 042 | | | | | |
перестрахувальникам-нерезидентам | 043 | | | | | |
Частка страхових сум та страхових відшкодувань, що комленсується перестраховиками, в тому числі | 050 | | | | | |
перестраховиками-нерезидентами | 051 | | | | | |
Максимальна страхова сума/відшкодування виплачена з окремого страхового випадку | 060 | | | | | |
Кількість договорів страхування, укладених протягом звітного періоду (одиниць), у тому числі: | 070 | | | | | |
за рахунок коштів страхувальників- громадян | 071 | | | | | |
Максимальна страхова сума за окремим об'єктом страхування | 080 | | | | | |
Величина резервів збитків на кінець звітного періоду | 090 | | | | | |
Частка перестраховиків у резервах збитків на кінець звітного періоду | 100 | | | | | |
Розділ 4
Показники страхової діяльності з державного обов'язкового страхування
у тис.грн. з одним десятковим знаком
Вид страхування | Код рядка | Залишок страхових платежів (премій, внесків) на початок звітного періоду | Страхові платежі (премії, внескки) | Страхові внески | Залишок страхових платежів (премій, внесків) на кінець звітного пкріоду | Кількість випадків, з яких не виконано зобов'я- зання на кінець звітного періоду (одиниць) | Обсяг страхових сум, які не були виплачені на кінець звітного періоду | Фактичні витрати на проведення страхування |
кількість (одиниць) | Сума |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
Державне особисте страхування військовослужбовців і військовозобов'язаних, призваних на збори | 02 | | | | | | | | |
Державне особисте страхування осіб рядового та вільнонайманого складу органів і підрозділів ВС | 03 | | | | | | | | |
Державне особисте страхування медичних і фармацетичних працівників на випадок інфікування вірусом імунодефіциту людини при виконанні ними службових обов'язків | 04 | | | | | | | | |
Державне особисте страхування працівників митних органів | 05 | | | | | | | | |
Державне особисте страхування працівників прокуратури | 06 | | | | | | | | |
Державне особисте страхування життя і здоров'я депутатів | 07 | | | | | | | | |
Державне особисте страхування службових осіб державної контрольно-ревізійної служби в Україні | 08 | | | | | | | | |
Державне особисте страхування службових осіб державних податкових інспекцій | 09 | | | | | | | | |
Державне особисте страхування службових осіб державних органів у справах захисту прав споживачів | 10 | | | | | | | | |
Державне страхування посадових осіб інспекцій державного архітектурно-будівельного контролю | 12 | | | | | | | | |
Державне страхування спортсменів вищих категорій | 13 | | | | | | | | |
Державне страхування працівників державної лісової охорони | 14 | | | | | | | | |
Державне страхування донорів крові та (або) її компонентів | 17 | | | | | | | | |
Державне обов'язкове особисте страхування осіб рядового і начальницького складу та працівників кримінально-виконачої системи | 28 | | | | | | | | |
Інші види державного особистого страхування | 29 | | | | | | | | |
ВСЬОГО: | 30 | | | | | | | | |
Розділ 5
Пояснення щодо операцій перестраховування
1. Характеристика операцій з перестраховування з перестраховиками-нерезидентами:
а) для характеристики перестраховиків-нерезидентів, яким сплачується (належить) сума часток страхових платежів відповідно до укладених договорів перестрахування, необхідно надати документи згідно з пунктом 4 Положення про порядок здійснення операцій з перестраховування, затвердженого постановою КМУ від 24.10.96
N 1290, та навести інформацію за формою:
Назва перестраховика- нерезидента та його місцезнаходження (країна) | N ліцензії та дата реєстрації перестраховика- нерезидента | Сума, належна перестраховику у тис.грн. з одним десятковим знаком | Вид страхування | Примітка* |
1. | | | | |
2. | | | | |
3. | | | | |
ВСЬОГО: | Х | | Х | |
________________________
* У разі укладення договорів за участю страхових посередників надати інформацію щодо їхнього місцезнаходження (країна), наявності філій, представництв, інших відокремлених підрозділів на території України (країн СНД) та надати копію документа (ліцензії, свідоцтва про реєстрацію тощо) про повноваження;
б) надати пояснення щодо операцій перестраховування, якщо укладаються (продовжують) договори перестраховування з перестрахувальниками-нерезидентами, згідно з якими перестраховикам сплачується (передбачається для сплати) частка страхових платежів (страхових внесків, страхових премій), що перевищує 50% суми надходжень зазначених страхових платежів за цими договорами, за такою формою:
N з/п | Назва перестраховика- нерезидента | Тип договору перестрахо- вування | Страхові платежі у тис.грн. з одним десятковим знаком | Страхова сума у тис.грн. з одним десятковим знаком |
Всього | Із них належить перестра- ховику | Всього | Передано на перест- раховування |
1. | | | | | | |
2. | | | | | | |
3. | | | | | | |
в) пояснення щодо операцій перестраховування, якщо частка страхових платежів (страхових внесків, страхових премій), сплачених перестраховикам-нерезидентам, перевищує у попередньому звітному періоді 50% частки страхових сум та страхових відшкодувань, сплачених перестраховиками-нерезидентами за цей же період (крім страхування життя).
2. Характеристика об'єкта з найбільшою страховою сумою для кожного виду страхування за такою формою (за останній квартал звітного періоду):
Назва об'єкта | Страхові ризики | Страхова сума у тис.грн. з одним десятковим знаком | Вид страхувавання | Вид договору перестраховування |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
Розділ 6
Умови забезпечення платоспроможності страховика
6.1. Наявність сплаченого статутного фонду та гарантійного фонду
| у тис.грн. з одним десятковим знаком | тис.ЄВРО (за курсом НБУ) |
Сплачений статутний фонд (на кінець звітного періоду) | | |
Гарантійний фонд (на кінець звітного періоду) | | х |
6.2. Перевищення фактичного запасу платоспроможності страховика над розрахунковим нормативним запасом платоспроможності
у тис.грн. з одним десятковим знаком
Фактичний запас платоспроможності (нетто-активи)= загальна сума активів (рядок балансу 280) - сума нематеріальних активів (рядок балансу 010) - загальна сума зобов'язань (сума рядків балансу 430, 480, 620, 630) (для розрахунку використовуються відповідні показники на кінець звітного періоду) | |
Нормативний запас платоспроможності (без врахування договорів страхування життя): 1. (сума надходжень страхових премій за звітний період - (сума страхових премій, належних перестраховикам х 90%) х 25% 2. (сума здійснених виплат протягом звітного періоду - (сума виплат, компенсованих перестаховиками х 90%) х 30% | |
Величина перевищення фактичного запасу платоспроможності страховика над розрахунковим нормативним запасом = фактичний запас платоспроможності - більша із визначених величин нормативного запасу платоспроможності | |
6.3. Створення страхових резервів, достатніх для майбутніх виплат страхових сум та страхових відшкодувань
6.3.1. Розрахунок резервів незароблених премій та частки перестраховиків у резервах незароблених премій на кінець звітного періоду
у тис.грн. з одним десятковим знаком
Період | Страхові платежі (за винятком страхових платежів з державного обов'язкового страхування) | Частка страхових платежів, належить перестра- ховикам | у тому числі перестрахо- викам-нере- зидентам | Розрахун- ковий коефіцієнт | Резерви незароб- лених премій | Частка перестра- ховиків у резервах незароб- лених премій | в тому числі перестрахо- виків-нере- зидентів |
перший квартал періоду | | | | 0,25 | | | |
другий квартал періоду | | | | 0,5 | | | |
третій квартал періоду | | | | 0,75 | | | |
Всього: | х | х | х | х | | | |
6.3.2. Розміщення страхових резервів
у тис.грн. з одним десятковим знаком
Величина сформованих страхових резервів на кінець звітного періоду, із них | |
а) технічних резервів, у тому числі: | |
резервів збитків | |
залишків страхових платежів із державного обов'язкового страхування | |
б) резервів із страхування життя | |
Величина сформованих страхових резервів в іноземній валюті | |
у тис.грн. з одним десятковим знаком
Категорії активів, визначені статтею 30 Закону України "Про страхування" для представлення страхових резервів | Всього (на кінець звітного періоду відповідно до показників форми N 1 "Баланс") | в тому числі, якими представлено |
технічні резерви (з урахуванням вимог пункту 3 Положення*) | резервів із страхування життя |
Всього | | | |
1) грошові кошти на розрахункових рахунках, у тому числі: | | | |
1.1) в іноземній валюті | | | |
2) банківські вклади (депозити)**, у тому числі: | | | |
2.1) в іноземній валюті | | | |
3) нерухоме майно** | | | |
4) цінні папери, що передбачають одержання доходів** | | | |
5) цінні папери, що емітуються державою | | | |
6) права вимоги до перстраховиків**, у тому числі: | | | |
6.1) до перестраховиків- нерезидентів | | | |
7) готівка в касі | | | |
___________________________
* Положення про порядок формування, розміщення та обліку страхових резервів з видів страхування, інших, ніж страхування життя, затверджено наказом Комітету у справах нагляду за страховою діяльністю від 26.05.97
N 41, зареєстровано в Міністерстві юстиції України 17.06.97 за N 221/2025;
** докласти копію дозволу на іншу структуру розміщення наявних технічних резервів (у разі наявності)
6.3.3. Розшифровка окремих статей балансу
1) "Незавершене будівництво" (на кінець звітного періоду)
у тис.грн. з одним десятковим знаком
Найменування об'єкта незавершених капітальних інвестицій | Кошторисна вартість | Сума вкладень | Характеристика об'єкта (загальна площа, поверховість, будівельні матеріали, функціональне призначення) | Процент готовності об'єкта | Джерела фінансування (прибуток, страхові резерви, інші) | Підрядна організация | Термін будівництва | Економічна вигода |
поча- ток | закін- чення | очіку- вана | фак- тична |
Незавершене будівництво (рядок 020), у тому числі: | | | х | х | х | х | х | х | | |
незавершені капітальні інвестиції у придбання (виготовлення) основних засобів (за винятком вартості авансових платежів для фінансування капіталь- ного будівництва) | | | | | | | | | | |
із них будинків та споруд 1. ___________________ об'єкт та його місцезнаходження | | | | | | | | | | |
2) "Основні засоби" (на кінець звітного періоду)
у тис.грн. з одним десятковим знаком
Найменування основних засобів (вказати кожний окремий інвентарний об'єкт) | Харктеристика основних засобів (загальна площа, поверховість, будівельні матеріали, функціональне призначення) | Напрями використання (для власної діяльності, надання в оренду тощо) | Вартість | Дата введення в експлуатацію (придбання) | Економічна вигода |
первісна | залишкова |
очіку- вана | фак- тична |
Основні засоби (рядок 030), із них | х | х | | | х | | |
земельні ділянки, у тому числі: | | | | | | | |
1) ___________ об'єкт та його місцезнаходження | | | | | | | |
будинки та споруди, у тому числі: | | | | | | | |
1) ___________ об'єкт та його місцезнаходження | | | | | | | |
3) "Довгострокові фінансові інвестиції" та "Поточні фінансові інвестиції" (на кінець звітного періоду)
у тис.грн. з одним десятковим знаком
Види інвестицій | Термін вкладень | Сума вкладень | Примітка | Економічна вигода |
початок | кінець |
очіку- вана | фак- тична |
Довгострокові фінансові інвестиції та поточні фінансові інвестиції (сума рядків 040, 045 та 220), із них в | х | х | | х | | |
акції, у тому числі: | | | | | | |
ЗАТ 1. _______________ * повна назва емітента ВАТ 1. _______________ * повна назва емітента | | | | | | |
облігації, у тому числі: | | | | | | |
1. _______________ * повна назва емітента | | | | | | |
інші цінні папери, що передбачають одержання доходів, у тому числі: | | | | | | |
1. ____________________ * повна назва емітента та вид цінного папера | | | | | | |
інші цінні папери, що емітуються державою, у тому числі: | | | | | | |
1. ____________________ * повна назва емітента та вид цінного папера | | | | | | |
довгострокові інвестиційні кредити, у тому числі: | | | | | | |
1. ____________________ повна назва дебітора та коротка характеристика об'єкта кредитування | | | | | | |
вклади в банках (депозити), у тому числі: | | | | | | |
1. ____________________ назва банківської установи | | | | | | |