Голова дільничної
виборчої комісії __________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
Заступник голови дільничної
виборчої комісії __________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
Секретар дільничної виборчої
комісії __________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
Члени дільничної виборчої комісії:
________ ____________________ ________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали) (підпис) (прізвище, ініціали)
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
М.П.
Цей акт мають право підписати:
кандидати, зареєстровані для участі
у відповідних місцевих виборах:
________ ____________________ ________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали) (підпис) (прізвище, ініціали)
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
довірені особи кандидатів,
зареєстрованих для участі у відповідних місцевих виборах:
________ ____________________ ________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали) (підпис) (прізвище, ініціали)
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
офіційні спостерігачі:
________ ____________________ ________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали) (підпис) (прізвище, ініціали)
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
Примітки:
1. Акт разом з протоколом дільничної виборчої комісії про підрахунок голосів виборців на виборчій дільниці з відповідних місцевих виборів доставляється членами дільничної виборчої комісії до відповідної територіальної виборчої комісії у порядку, визначеному статтею 74 Закону України "Про вибори депутатів Верховної Ради Автономної Республіки Крим, місцевих рад та сільських, селищних, міських голів".
2. У разі виявлення дільничною виборчою комісією фактів незаконного голосування у кількості, що перевищує 10 відсотків кількості виборців, які отримали виборчі бюлетенів на виборчій дільниці, цей акт (акти) є підставою для визнання голосування на виборчій дільниці недійсним.
| Секретар Центральної виборчої комісії | Т.ЛУКАШ |
Додаток 27
до постанови Центральної виборчої комісії
від 29 вересня 2010 року N 375
___________________________________________________
(вид, назва місцевих виборів та дата їх проведення)
АКТ
про виявлення факту незаконного голосування
"____"________________ 20___ року ___________________
(дата складання) (місце складання)
Дільнична виборча комісія виборчої дільниці N __ ____________
__________________________________________________________________
(місцезнаходження дільничної виборчої комісії - село, селище,
район у місті, місто із зазначенням відповідно району,
області, Автономної Республіки Крим)
відповідно до пункту 1 частини першої, частини другої статті 73
Закону України "Про вибори депутатів Верховної Ради Автономної
Республіки Крим, місцевих рад та сільських, селищних, міських
голів" виявила факти незаконного голосування на виборчій дільниці
з виборів депутатів ______________________________________________
__________________________________________________________________
(Верховної Ради Автономної Республіки Крим, назва обласної,
районної, міської, районної в місті ради)
в одномандатному мажоритарному виборчому окрузі N___, а саме:
_________________________________________________________________,
(вкидання виборчого бюлетеня до виборчої скриньки
за виборця іншою особою (крім випадку,
передбаченого частиною чотирнадцятою статті 69 цього Закону),
голосування особами, які не мають права голосу,
голосування особами, які не включені до списку виборців
на виборчій дільниці або включені до нього безпідставно,
голосування виборцем більше одного разу)
__________________________________________, про що склала цей акт.
Голова дільничної
виборчої комісії __________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
Заступник голови дільничної
виборчої комісії __________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
Секретар дільничної виборчої
комісії __________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
Члени дільничної виборчої комісії:
________ ____________________ ________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали) (підпис) (прізвище, ініціали)
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
М.П.
Цей акт мають право підписати:
кандидати,
зареєстровані для участі у відповідних місцевих виборах:
________ ____________________ ________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали) (підпис) (прізвище, ініціали)
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
довірені особи кандидатів,
зареєстрованих для участі у відповідних місцевих виборах:
________ ____________________ ________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали) (підпис) (прізвище, ініціали)
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
офіційні спостерігачі:
________ ____________________ ________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали) (підпис) (прізвище, ініціали)
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
Примітки:
1. Акт разом з протоколом дільничної виборчої комісії про підрахунок голосів виборців на виборчій дільниці з відповідних місцевих виборів доставляється членами дільничної виборчої комісії до відповідної територіальної виборчої комісії у порядку, визначеному статтею 74 Закону України "Про вибори депутатів Верховної Ради Автономної Республіки Крим, місцевих рад та сільських, селищних, міських голів".
2. У разі виявлення дільничною виборчою комісією фактів незаконного голосування у кількості, що перевищує 10 відсотків кількості виборців, які отримали виборчі бюлетенів на виборчій дільниці, цей акт (акти) є підставою для визнання голосування на виборчій дільниці недійсним.
| Секретар Центральної виборчої комісії | Т.ЛУКАШ |
Додаток 28
до постанови Центральної виборчої комісії
від 29 вересня 2010 року N 375
___________________________________________________
(вид, назва місцевих виборів та дата їх проведення)
АКТ
про виявлення факту незаконного голосування
"____"________________ 20___ року ___________________
(дата складання) (місце складання)
Дільнична виборча комісія виборчої дільниці N __ ____________
__________________________________________________________________
(місцезнаходження дільничної виборчої комісії - село, селище
із зазначенням відповідно району, області,
Автономної Республіки Крим)
відповідно до пункту 1 частини першої, частини другої статті 73
Закону України "Про вибори депутатів Верховної Ради Автономної
Республіки Крим, місцевих рад та сільських, селищних, міських
голів" виявила факти незаконного голосування на виборчій дільниці
з виборів депутатів ______________________________________________
(назва сільської, селищної ради)
в одномандатному виборчому окрузі N____, а саме:
_________________________________________________________________,
(вкидання виборчого бюлетеня до виборчої скриньки
за виборця іншою особою (крім випадку,
передбаченого частиною чотирнадцятою статті 69 цього Закону),
голосування особами, які не мають права голосу,
голосування особами, які не включені до списку виборців
на виборчій дільниці або включені до нього безпідставно,
голосування виборцем більше одного разу)
__________________________________________, про що склала цей акт.
Голова дільничної
виборчої комісії __________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
Заступник голови дільничної
виборчої комісії __________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
Секретар дільничної виборчої
комісії __________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
Члени дільничної виборчої комісії:
________ ____________________ ________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали) (підпис) (прізвище, ініціали)
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
М.П.
Цей акт мають право підписати:
кандидати,
зареєстровані для участі у відповідних місцевих виборах:
________ ____________________ ________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали) (підпис) (прізвище, ініціали)
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
довірені особи кандидатів,
зареєстрованих для участі у відповідних місцевих виборах:
________ ____________________ ________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали) (підпис) (прізвище, ініціали)
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
офіційні спостерігачі:
________ ____________________ ________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали) (підпис) (прізвище, ініціали)
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
Примітки:
1. Акт разом з протоколом дільничної виборчої комісії про підрахунок голосів виборців на виборчій дільниці з відповідних місцевих виборів доставляється членами дільничної виборчої комісії до відповідної територіальної виборчої комісії у порядку, визначеному статтею 74 Закону України "Про вибори депутатів Верховної Ради Автономної Республіки Крим, місцевих рад та сільських, селищних, міських голів".
2. У разі виявлення дільничною виборчою комісією фактів незаконного голосування у кількості, що перевищує 10 відсотків кількості виборців, які отримали виборчі бюлетенів на виборчій дільниці, цей акт (акти) є підставою для визнання голосування на виборчій дільниці недійсним.
| Секретар Центральної виборчої комісії | Т.ЛУКАШ |
Додаток 29
до постанови Центральної виборчої комісії
від 29 вересня 2010 року N 375
___________________________________________________
(вид, назва місцевих виборів та дата їх проведення)
АКТ
про виявлення факту незаконного голосування
"____"________________ 20___ року ___________________
(дата складання) (місце складання)
Дільнична виборча комісія виборчої дільниці N__ _____________
__________________________________________________________________
(місцезнаходження дільничної виборчої комісії - село, селище,
район у місті, місто із зазначенням відповідно району,
області, Автономної Республіки Крим)
відповідно до пункту 1 частини першої, частини другої статті 73
Закону України "Про вибори депутатів Верховної Ради Автономної
Республіки Крим, місцевих рад та сільських, селищних, міських
голів" виявила факти незаконного голосування на виборчій дільниці
з виборів ________________________________________ голови, а саме:
(згідно з назвою села, селища, міста)
_________________________________________________________________,
(вкидання виборчого бюлетеня до виборчої скриньки
за виборця іншою особою (крім випадку,
передбаченого частиною чотирнадцятою статті 69 цього Закону),
голосування особами, які не мають права голосу,
голосування особами, які не включені до списку виборців
на виборчій дільниці або включені до нього безпідставно,
голосування виборцем більше одного разу)
__________________________________________, про що склала цей акт.
Голова дільничної
виборчої комісії __________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
Заступник голови дільничної
виборчої комісії __________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
Секретар дільничної виборчої
комісії __________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
Члени дільничної виборчої комісії:
________ ____________________ ________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали) (підпис) (прізвище, ініціали)
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
М.П.
Цей акт мають право підписати:
кандидати,
зареєстровані для участі у відповідних місцевих виборах:
________ ____________________ ________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали) (підпис) (прізвище, ініціали)
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
довірені особи кандидатів,
зареєстрованих для участі у відповідних місцевих виборах:
________ ____________________ ________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали) (підпис) (прізвище, ініціали)
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
офіційні спостерігачі:
________ ____________________ ________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали) (підпис) (прізвище, ініціали)
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
Примітки:
1. Акт разом з протоколом дільничної виборчої комісії про підрахунок голосів виборців на виборчій дільниці з відповідних місцевих виборів доставляється членами дільничної виборчої комісії до відповідної територіальної виборчої комісії у порядку, визначеному статтею 74 Закону України "Про вибори депутатів Верховної Ради Автономної Республіки Крим, місцевих рад та сільських, селищних, міських голів".
2. У разі виявлення дільничною виборчою комісією фактів незаконного голосування у кількості, що перевищує 10 відсотків кількості виборців, які отримали виборчі бюлетенів на виборчій дільниці, цей акт (акти) є підставою для визнання голосування на виборчій дільниці недійсним.
| Секретар Центральної виборчої комісії | Т.ЛУКАШ |
Додаток 30
до постанови Центральної виборчої комісії
від 29 вересня 2010 року N 375
___________________________________________________
(вид, назва місцевих виборів та дата їх проведення)
АКТ
про знищення або пошкодження виборчої скриньки (скриньок)
"____"________________ 20___ року ___________________
(дата складання) (місце складання)
Дільнична виборча комісія виборчої дільниці N __ ____________
__________________________________________________________________
(місцезнаходження дільничної виборчої комісії - село, селище,
район у місті, місто із зазначенням відповідно району,
області, Автономної Республіки Крим)
відповідно до пункту 2 частини першої, частини другої статті 73
Закону України "Про вибори депутатів Верховної Ради Автономної
Республіки Крим, місцевих рад та сільських, селищних, міських
голів" встановила факт знищення/пошкодження ______________________
(кількість цифрами
_______________________ виборчої скриньки N ______________________
та прописом) (за наявності)
(скриньок N ________________), що унеможливлює встановлення змісту
(за наявності)
виборчих бюлетенів для голосування з виборів депутатів ___________
__________________________________________________________________
(Верховної Ради Автономної Республіки Крим, назва обласної,
районної, міської, районної в місті ради)
в багатомандатному виборчому окрузі у кількості __________________
__________________________________________________________________
(цифрами та прописом)
_________, що становить ____________ відсотків кількості виборців,
(цифрами)
які отримали виборчі бюлетені на виборчій дільниці, що
становить________________________________________________________,
(цифрами та прописом)
про що склала цей акт*.
Голова дільничної
виборчої комісії __________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
Заступник голови дільничної
виборчої комісії __________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
Секретар дільничної виборчої
комісії __________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
_______________
* Якщо кількість виборчих бюлетенів, що знаходилися у такій виборчій скриньці (скриньках), перевищує десять відсотків кількості виборців на виборчій дільниці, які отримали виборчі бюлетені для голосування з відповідних виборів, цей акт є підставою для розгляду дільничною виборчою комісією питання про визнання голосування на виборчій дільниці недійсним.
Члени дільничної виборчої комісії:
________ ____________________ ________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали) (підпис) (прізвище, ініціали)
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
М.П.
Цей акт мають право підписати:
кандидати,
зареєстровані для участі у відповідних місцевих виборах:
________ ____________________ ________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали) (підпис) (прізвище, ініціали)
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
довірені особи кандидатів,
зареєстрованих для участі у відповідних місцевих виборах:
________ ____________________ ________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали) (підпис) (прізвище, ініціали)
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
офіційні спостерігачі:
________ ____________________ ________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали) (підпис) (прізвище, ініціали)
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
Примітка. Акт разом з протоколом дільничної виборчої комісії про підрахунок голосів виборців на виборчій дільниці з відповідних місцевих виборів доставляється членами дільничної виборчої комісії до відповідної територіальної виборчої комісії у порядку, визначеному статтею 74 Закону України "Про вибори депутатів Верховної Ради Автономної Республіки Крим, місцевих рад та сільських, селищних, міських голів".
| Секретар Центральної виборчої комісії | Т.ЛУКАШ |
Додаток 31
до постанови Центральної виборчої комісії
від 29 вересня 2010 року N 375
___________________________________________________
(вид, назва місцевих виборів та дата їх проведення)
АКТ
про знищення або пошкодження виборчої скриньки (скриньок)
"____"________________ 20___ року ___________________
(дата складання) (місце складання)
Дільнична виборча комісія виборчої дільниці N __ ____________
__________________________________________________________________
(місцезнаходження дільничної виборчої комісії - село, селище,
район у місті, місто із зазначенням відповідно району,
області, Автономної Республіки Крим)
відповідно до пункту 2 частини першої, частини другої статті 73
Закону України "Про вибори депутатів Верховної Ради Автономної
Республіки Крим, місцевих рад та сільських, селищних, міських
голів" встановила факт знищення/пошкодження ______________________
(кількість цифрами
_____________________ виборчої скриньки N ________________________
та прописом) (за наявності)
(скриньок N ______________), що унеможливлює встановлення змісту
(за наявності)
виборчих бюлетенів для голосування з виборів депутатів ___________
__________________________________________________________________
(Верховної Ради Автономної Республіки Крим, назва обласної,
районної, міської, районної в місті ради)
в одномандатному мажоритарному виборчому окрузі N__ у кількості
_________________________________________________________________,
(цифрами та прописом)
що становить ___________________ відсотків кількості виборців, які
(цифрами)
отримали виборчі бюлетені на виборчій дільниці, що становить
_________________________________________________________________,
(цифрами та прописом)
про що склала цей акт*.
Голова дільничної
виборчої комісії __________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
Заступник голови дільничної
виборчої комісії __________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
Секретар дільничної виборчої
комісії __________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
_______________
* Якщо кількість виборчих бюлетенів, що знаходилися у такій виборчій скриньці (скриньках), перевищує десять відсотків кількості виборців на виборчій дільниці, які отримали виборчі бюлетені для голосування з відповідних виборів, цей акт є підставою для розгляду дільничною виборчою комісією питання про визнання голосування на виборчій дільниці недійсним.
Члени дільничної виборчої комісії:
________ ____________________ ________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали) (підпис) (прізвище, ініціали)
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
Цей акт мають право підписати:
кандидати,
зареєстровані для участі у відповідних місцевих виборах:
________ ____________________ ________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали) (підпис) (прізвище, ініціали)
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
довірені особи кандидатів,
зареєстрованих для участі у відповідних місцевих виборах:
________ ____________________ ________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали) (підпис) (прізвище, ініціали)
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
офіційні спостерігачі:
________ ____________________ ________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали) (підпис) (прізвище, ініціали)
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
Примітка. Акт разом з протоколом дільничної виборчої комісії про підрахунок голосів виборців на виборчій дільниці з відповідних місцевих виборів доставляється членами дільничної виборчої комісії до відповідної територіальної виборчої комісії у порядку, визначеному статтею 74 Закону України "Про вибори депутатів Верховної Ради Автономної Республіки Крим, місцевих рад та сільських, селищних, міських голів".
| Секретар Центральної виборчої комісії | Т.ЛУКАШ |
Додаток 32
до постанови Центральної виборчої комісії
від 29 вересня 2010 року N 375
___________________________________________________
(вид, назва місцевих виборів та дата їх проведення)
АКТ
про знищення або пошкодження виборчої скриньки (скриньок)
"____"________________ 20___ року ___________________
(дата складання) (місце складання)
Дільнична виборча комісія виборчої дільниці N __ ____________
__________________________________________________________________
(місцезнаходження дільничної виборчої комісії - село, селище
із зазначенням відповідно району, області,
Автономної Республіки Крим)
відповідно до пункту 2 частини першої, частини другої статті 73
Закону України "Про вибори депутатів Верховної Ради Автономної
Республіки Крим, місцевих рад та сільських, селищних, міських
голів" встановила факт знищення/пошкодження ______________________
(кількість цифрами
____________________ виборчої скриньки N ______________ (скриньок
та прописом) (за наявності)
N _________________), що унеможливлює встановлення змісту виборчих
(за наявності)
бюлетенів для голосування з виборів депутатів
________________________________ в одномандатному виборчому окрузі
(назва сільської, селищної ради)
N ___ у кількості _______________________________________________,
(цифрами та прописом)
що становить _____________________ відсотків кількості виборців на
(цифрами)
виборчій дільниці, які отримали виборчі бюлетені на виборчій
дільниці, що становить __________________________________________,
(цифрами та прописом)
про що склала цей акт*.
Голова дільничної
виборчої комісії __________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
Заступник голови дільничної
виборчої комісії __________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
Секретар дільничної виборчої
комісії __________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
_______________
* Якщо кількість виборчих бюлетенів, що знаходилися у такій виборчій скриньці (скриньках), перевищує десять відсотків кількості виборців на виборчій дільниці, які отримали виборчі бюлетені для голосування з відповідних виборів, цей акт є підставою для розгляду дільничною виборчою комісією питання про визнання голосування на виборчій дільниці недійсним.
Члени дільничної виборчої комісії:
________ ____________________ ________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали) (підпис) (прізвище, ініціали)
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
М.П.
Цей акт мають право підписати:
кандидати,
зареєстровані для участі у відповідних місцевих виборах:
________ ____________________ ________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали) (підпис) (прізвище, ініціали)
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
________ ____________________ ________ ____________________
довірені особи кандидатів,
зареєстрованих для участі у відповідних місцевих виборах:
