Про затвердження Інструкції про розслідування та облік нещасних випадків з військовослужбовцями, професійних захворювань і аварій у Збройних Силах України

У висновку зазначається, що даний нещасний випадок підлягає (не підлягає) обліку і на нього складається (не складається) акт за формою НВ-3.

7. Перелік матеріалів, що додаються ______________________________________________________

Голова комісії - _______________________________________________________________________ (військове звання, підпис, власне ім'я прізвище)

Члени комісії: _________________________________________________________________________ (військові звання, підписи, власні імена прізвища)

_____________________________________________________________________________________

(військове звання, прізвище, ім'я та по батькові (за наявності) потерпілого військовослужбовця)

1. Дата і час нещасного випадку: _________________________________________________________

(число, місяць, рік, година, хвилини)

2. Військова частина, військовослужбовцем якої є потерпілий:

_____________________________________________________________________________________

(умовне найменування)

1) адреса військової частини, військовослужбовцем якої є потерпілий:

місто ________________________________________________________________________________

область ______________________________________________________________________________

район ________________________________________________________________________________

населений пункт ______________________________________________________________________

2) місце нещасного випадку _____________________________________________________________

3. Відомості про потерпілого:

стать (чоловіча, жіноча) ________________________________________________________________

число, місяць, рік народження ___________________________________________________________

посада, військове звання ________________________________________________________________

стаж військової служби (загальний) ______________________________________________________

стаж військової служби за посадою ______________________________________________________

4. Проведення навчання з потерпілим та інструктажу щодо заходів безпеки:

1) навчання за професією чи видом діяльності, під час виконання якої стався нещасний випадок

_____________________________________________________________________________________

(число, місяць, рік)

2) проведення інструктажів:

вступного ____________________________________________________________________________

(число, місяць, рік)

первинного ___________________________________________________________________________

(число, місяць, рік)

повторного ___________________________________________________________________________

(число, місяць, рік)

цільового ____________________________________________________________________________

(число, місяць, рік)

3) перевірка знань за професією чи видом діяльності, під час виконання якої стався нещасний випадок (для робіт підвищеної небезпеки)

_____________________________________________________________________________________

(число, місяць, рік)

5. Проходження медоглядів:

1) попередній (проводиться військово-лікарською комісією)

_____________________________________________________________________________________

(число, місяць, рік)

2) періодичний (під час щорічної диспансеризації)

_____________________________________________________________________________________

(число, місяць, рік)

6. Обставини, за яких стався нещасний випадок:

_____________________________________________________________________________________

1) вид події ___________________________________________________________________________

2) шкідливий фактор та його значення ____________________________________________________

7. Причини нещасного випадку

_____________________________________________________________________________________

8. Устаткування, озброєння, військова техніка, машини, механізми, транспортні засоби, експлуатація яких призвела до нещасного випадку _____________________________________________________________________________________

(найменування, тип, марка, рік випуску)

9. Характеристика, вид, локалізація травми та медичний висновок щодо шкоди здоров'ю (діагноз) потерпілого військовослужбовця:

_____________________________________________________________________________________

1) перебування потерпілого у стані алкогольного (наркотичного, токсичного) сп'яніння

_____________________________________________________________________________________

(так, ні)

10. Особи, які допустили порушення законодавства та нормативно-правових актів (з боку військової частини, сторонньої організації, сторонньої особи, потерпілого), внаслідок яких стався нещасний випадок:

_____________________________________________________________________________________

(посади, військові звання, прізвища, імена та по батькові (за наявності))

_____________________________________________________________________________________

(порушені вимоги нормативно-правових актів)

11. Свідки нещасного випадку:

_____________________________________________________________________________________

(посади, військові звання, прізвища, імена та по батькові (за наявності), місця служби, постійні місця проживання)

_____________________________________________________________________________________

12. Заходи щодо усунення причин нещасного випадку:

13. Наслідки нещасного випадку: ________________________________________________________

(потерпілий одужав, визнаний військово-лікарською

_____________________________________________________________________________________

комісією непридатним або обмежено непридатним до військової служби, помер)

Голова комісії - _______________________________________________________________________

(посада, військове звання, підпис, власне ім'я прізвище)

Члени комісії: _________________________________________________________________________

(посади, військові звання, підписи, власні імена прізвища)

"___" ____________ 20__ року

1. Дата заповнення __________________________________, реєстраційний N ___________________

_____________________________________________________________________________________

2. Військова частина ___________________________________________________________________

3. Дата одержання повідомлення про професійне захворювання

_____________________________________________________________________________________

4. Посада, військове звання, прізвище, ім'я та по батькові (за наявності) потерпілого

_____________________________________________________________________________________

5. Кількість одночасно потерпілих з урахуванням цього потерпілого

_____________________________________________________________________________________

6. Вік (кількість повних років) ___________________________________________________________

7. Стаж служби на посаді _______________________________________________________________

8. Стаж служби в умовах зі шкідливим фактором, що діяв під час виконання службових обов'язків та спричинив професійне захворювання

_____________________________________________________________________________________

9. Шкідливі фактори, що діяли під час виконання службових обов'язків та стали причиною професійного захворювання (отруєння), згідно з гігієнічною класифікацією:

основний _____________________________________________________________________________

(конкретні найменування згідно з класифікатором)

супутній _____________________________________________________________________________

(конкретні найменування згідно з класифікатором)

10. Обставини виникнення професійного захворювання

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

11. Вид професійного захворювання:

захворювання - 1

отруєння - 2

12. Форма професійного захворювання:

гостре - 1

хронічне - 2

13. Діагнози:

основний _____________________________________________________________________________

супутній (виробничо обумовлений) ______________________________________________________

14. Професійне захворювання (отруєння) виявлено:

під час медогляду - 1

під час звернення - 2

15. Діагноз установлено:

ЛПУ - 1

професійними відділеннями - 2

НДІ - 3

16. Тяжкість захворювання:

без втрати працездатності - 1

з втратою працездатності - 2

смерть - 3

17. Заходи, вжиті регіональним санітарно-епідеміологічним управлінням

_____________________________________________________________________________________

Начальник регіонального санітарно-епідеміологічного управління

_____________________________________________________________________________________

(військове звання, підпис, власне ім'я прізвище)

М. П.

_________________________________________________________________________________

(найменування військової частини)

Розпочато "___" ____________ 20__ року

Закінчено "___" ____________ 20__ року

з ____________________________________________________________________________________ (посада, військове звання, прізвище, ім'я та по батькові (за наявності))(акт про нещасний випадок за формою НВ-3 від "___" ____ 20__ року N ____)

1. Діагноз за довідкою закладу охорони здоров'я ___________________________________________

_____________________________________________________________________________________

2. Найменування закладу охорони здоров'я, що встановив діагноз

_____________________________________________________________________________________

3. Наслідок нещасного випадку __________________________________________________________

(потерпілий одужав, встановлена інвалідність перша (підгрупа А чи підгрупа Б), друга чи третя група, звільнений з військової служби за хворобою, помер)

4. Тривалість виконання потерпілим більш легкої роботи (днів)

_____________________________________________________________________________________

5. Звільнено від виконання службових обов'язків з "___" ____________ 20__ року по "___" ____________ 20__ року, тривалість тимчасової непрацездатності (днів) _____________________________________________________________________________________

6. Витрати військової частини:

сума відшкодування шкоди потерпілому (грн) _____________________________________________

вартість зіпсованого у зв'язку з нещасним випадком озброєння, устаткування, зруйнованих будівель, споруд (грн)

_______________________________________________________________________________ сумарна шкода

(без урахування наступних періодичних виплат) (грн)

__________________________________________________________________________________________

Командир військової частини ________________________________________________________________

(військове звання, підпис, власне ім'я прізвище)

"___" ____________ 20__ року

Начальник фінансової служби ________________________________________________________________

(військове звання, підпис, власне ім'я прізвище)

"___" ____________ 20__ року

М. П.

Мною, ______________________________________________________________________________, (посада, військове звання, прізвище, ім'я та по батькові (за наявності) посадової особи військового органу нагляду чи контролю)на підставі вивчення і перевірки матеріалів щодо нещасного випадку з _____________________________________________________________________________________, (посада, військове звання, прізвище, ім'я та по батькові (за наявності) потерпілого)що стався "___" ____ 20__ року о __ год. __ хв., установлено:

1. Нещасний випадок з

_____________________________________________________________________________________

(посада, військове звання, прізвище, ім'я та по батькові (за наявності) потерпілого)

стався _______________________________________________________________________________

(стисла характеристика місця події із зазначенням небезпечних

_____________________________________________________________________________________

і шкідливих факторів, що діяли під час виконання службових обов'язків)

2. Обставини, за яких стався нещасний випадок ____________________________________________

_____________________________________________________________________________________

(послідовність подій, дій потерпілого та інших осіб,

_____________________________________________________________________________________

причетних до цього нещасного випадку тощо)

3. Причини нещасного випадку __________________________________________________________

(зазначаються залежно від наявності)

_____________________________________________________________________________________

(основні технічні, організаційні та психофізіологічні причини нещасного випадку)

Пропоную скласти акт за формою НВ-3 і взяти цей нещасний випадок на облік.

Посадова особа органу нагляду (контролю)

_____________________________________________________________________________________

(військове звання, підпис, власне ім'я прізвище)

Припис отримав

Командир військової частини А0000

_____________________________________________________________________________________

(військове звання, підпис, власне ім'я прізвище)

Випадок (аварія) стався (сталася) "___" ____________ 20__ року з

_____________________________________________________________________________________

(посада, військове звання, прізвище, ім'я та по батькові (за наявності))

у ____________________________________________________________________________________

(найменування військової частини)

Комісія у складі:

Голови комісії - _______________________________________________________________________

(посада, військове звання, прізвище, ім'я та по батькові (за наявності))

Членів комісії: ________________________________________________________________________

(посада, військове звання, прізвище, ім'я та по батькові (за наявності))

________________________________________________________________________

(посада, військове звання, прізвище, ім'я та по батькові (за наявності))

у період з ___ год. ___ хв. "__" _________ 20__ року до ___ год.___ хв. "__" ___________ 20__ року оглянула місце нещасного випадку (зникнення, смерті, аварії) і встановила: ____________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Голова комісії ________________________________________________________________________

(військове звання, підпис, власне ім'я прізвище)

Члени комісії: _________________________________________________________________________

(військове звання, підпис, власне ім'я прізвище)

_________________________________________________________________________

(військове звання, підпис, власне ім'я прізвище)

Протокол опитування щодо нещасного випадку (зникнення, смерті, аварії), що стався (сталася) "___" ____________ 20__ року о ___ год. ___ хв. з

____________________________________________________________________________________

(посада, військове звання, прізвище, ім'я та по батькові (за наявності))

Посади, військові звання, прізвища, імена та по батькові (за наявності) свідків та інших осіб, причетних до нещасного випадку (аварії) _________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Зареєстроване місце проживання (для військовослужбовців строкової служби - адреса військової частини) _____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Про цей випадок (аварію) розповів: (у довільній формі викладається інформація про подію, що розслідується. Після запису відомих опитуваному фактів йому ставляться запитання для уточнення)

Запитання:

Відповідь:

Після закінчення запису запитань і відповідей протокол підписується в такому порядку:

"Протокол мною прочитано, записано з моїх слів вірно" -

_____________________________________________________________________________________

(посада, військове звання, підпис, власне ім'я прізвище)

"Опитування провів і протокол склав" -

_____________________________________________________________________________________

(посада, військове звання, підпис, власне ім'я прізвище

_____________________________________________________________________________________

особи, уповноваженої комісією з розслідування, дата опитування)

___________________ "___" ____________ 20_ року о __ год. __ хв. ___________________________

з ____________________________________________________________________________________

(посада, військове звання, прізвище, ім'я та по батькові (за наявності) потерпілого)

або __________________________________________________________________________________

(категорія і характер аварії)

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

(посада, військове звання, підпис, власне ім'я прізвище особи, що дає пояснення)

Примітки:

1. Пояснювальна записка заповнюється у довільній формі з викладенням відомих фактів, пов'язаних з подією, висловлюється думка щодо її обставин і причин. Зазначаються посадові особи, дії чи бездіяльність яких на думку особи, яка надає пояснення, стали основною або супутньою причиною події, а також висловлюються пропозиції щодо запобігання подібним подіям.

2. Особа, що дає пояснення, підписує кожну сторінку пояснювальної записки.

Військове звання, прізвище, ім'я та по батькові (за наявності) хворого військовослужбовця

_____________________________________________________________________________________

Стать _____________________________________, вік _______________________________________

(повних років)

Найменування військової частини ________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

(вказуються її реквізити)

Військовий орган управління, якому підпорядкована військова частина

_____________________________________________________________________________________

Діагноз:

основний _____________________________________________________________________________

супутній _____________________________________________________________________________

Небезпечний або шкідливий виробничий фактор, який спричинив професійне захворювання (отруєння)

____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Дата встановлення остаточного діагнозу __________________________________________________

Найменування закладу охорони здоров'я, що встановив діагноз _______________________________

_____________________________________________________________________________________

Реєстраційний номер повідомлення

_________________ від "___" ____________ 20__ р.

Начальник закладу охорони здоров'я в системі Міністерства оборони України

_____________________________________________________________________________________

(військове звання, підпис, власне ім'я прізвище)

М. П.

Дата відправлення повідомлення _________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

(посада, військове звання, підпис, власне ім'я прізвище особи, яка надіслала повідомлення)

Дата одержання повідомлення ___________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

(посада, військове звання, підпис, власне ім'я прізвище особи, яка одержала повідомлення)

1. Дата складення ______________________________________________________________________

(день, місяць, рік)

2. Військова частина, підрозділ __________________________________________________________

3. Комісія у складі:

голови комісії _________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

(посада, військове звання, прізвище, ім'я та по батькові (за наявності))

членів комісії: ________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

(посади, військові звання, прізвища, імена та по батькові (за наявності))

провела розслідування причин випадку хронічного професійного захворювання (отруєння)

_____________________________________________________________________________________

(діагноз)

4. Дата прибуття хворого до закладу охорони здоров'я ______________________________________

_____________________________________________________________________________________

Дата надходження повідомлення до регіонального санітарно-епідеміологічного управління

_____________________________________________________________________________________

5. Найменування закладу охорони здоров'я, яким встановлено діагноз

_____________________________________________________________________________________

6. Захворювання (отруєння), виявлене під час медичного огляду під час звернення в

_____________________________________________________________________________________

(найменування закладу охорони здоров'я)

7. Відомості про хворого:

посада (професія) ______________________________________________________________________

(за військово-обліковою спеціальністю)

військове звання, прізвище, ім'я та по батькові (за наявності) _________________________________

_____________________________________________________________________________________

вік __________________________________________________________________________________

(повних років)

стаж служби __________________________________________________________________________

(загальний і в умовах впливу шкідливих факторів скільки днів, місяців, років)

Дата проходження останнього медичного огляду військово-лікарською комісією і висновок про придатність до військової служби ________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

8. Висновок про наявність шкідливих факторів під час виконання службових обов'язків

_____________________________________________________________________________________

9. Діагноз:

основний _____________________________________________________________________________

супутній _____________________________________________________________________________

10. На момент розслідування потерпілий від професійного захворювання (отруєння)

_____________________________________________________________________________________

(військове звання, прізвище, ім'я та по батькові (за наявності) придатний до служби на своїй посаді, переведений на іншу посаду, перебуває на амбулаторному лікуванні, госпіталізований, переведений на інвалідність, помер)

11. Професійне захворювання (отруєння) виникло за таких обставин:

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

12. Причини професійного захворювання (отруєння):

Детально описуються конкретні факти невиконання технологічних регламентів під час виконання службових обов'язків, порушення режиму експлуатації технологічного устаткування, приладів, робочого інструмента, аварійні ситуації, пошкодження захисних засобів і механізмів, систем вентиляції, екранування, сигналізації, освітлення, кондиціювання повітря, порушення правил вимог безпеки, гігієни праці, зазначається відсутність (невикористання) засобів індивідуального захисту, недосконалість технологій, механізмів, робочого інструмента, неефективність роботи систем вентиляції, кондиціювання повітря, захисних засобів, механізмів, засобів індивідуального захисту, відсутність заходів і засобів рятувального характеру тощо.

Зазначаються виробничі фактори, що призвели до захворювання:

запиленість повітря робочої зони (концентрація пилу), у тому числі вміст вільного SiO2: середній _________________, максимальний ________________;

загазованість повітря робочої зони шкідливими речовинами (концентрація речовин та їх гранично допустима концентрація);

підвищені та знижені температури, температура поверхні устаткування, матеріалів, повітря робочої зони;

рівні шуму;

рівні загальної та локальної вібрації;

рівні інфразвукових коливань, ультразвук;

рівні електромагнітних випромінювань;

рівні барометричного тиску;

рівні вологості та рухомості повітря;

рівні іонізуючого випромінювання;

контакт з джерелами інфекційних захворювань, конкретні найменування;

рівні фізичних перевантажень (параметри, ступінь, тяжкість роботи);

інші виробничі фактори за гігієнічною класифікацією праці.

13. З метою ліквідації та запобігання професійним захворюванням (отруєнням) пропонується

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

(посада, військове звання, прізвище, ім'я та по батькові (за наявності) посадової особи, якій адресована пропозиція, надається конкретне формулювання організаційних, технічних і санітарно-гігієнічних заходів, зазначаються строки їх виконання)

14. Посади, військові звання, прізвища, імена та по батькові (за наявності) осіб, які порушили нормативно-правові акти _______________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

(зазначити, що не виконувалося і які конкретно вимоги нормативно-правових актів ними порушено)

_____________________________________________________________________________________

Голова комісії ________________________________________________________________________

(військове звання, підпис, власне ім'я прізвище)

Члени комісії: _________________________________________________________________________

(військові звання, підписи, власні імена прізвища)

Розпочато "___" ____________ 20__ року

Закінчено "___" ____________ 20__ року

Примітка. Можливі варіанти запису у графі 16: без втрати працездатності; з тимчасовою втратою працездатності; тимчасово переведений на іншу роботу; смерть (протягом перших 2 днів після захворювання або отруєння); працездатний за своєю професією чи посадою; стійка втрата працездатності за своєю професією чи посадою; інвалідність (група); діагноз захворювання віддаленого наслідку; помер.

Аварія сталася "___" ____________ 20__ року о ___ год. ___ хв.

у ____________________________________________________________________________________

(умовне найменування військової частини)

1. Категорія і характер аварії ____________________________________________________________

2. Прямі втрати, пов'язані з ліквідацією аварії, усього (тис. грн) __________________, у тому числі:

втрати у військовій частині, де сталася аварія _____________________________________________;

втрати в інших військових частинах _____________________________________________________;

втрати від ураження військовослужбовців, населення, житлового фонду і приватного майна громадян

____________________________________________________________________________;

втрати від забруднення навколишнього природного середовища

_____________________________________________________________________________________.

3. Втрати, пов'язані з непрямими збитками (виплата грошового забезпечення, заробітної плати за період аварії та відновлювальних робіт, різні штрафи, пені, а також збитки третіх осіб через недоотримання прибутку, які відшкодовуються військовою частиною за судовим рішенням), усього (тис. грн) __________, у тому числі:

у військовій частині, де сталася аварія ___________________________________________________;

в інших військових частинах ____________________________________________________________.

Командир військової частини ___________________________________________________________

(військове звання, підпис, власне ім'я прізвище)

Начальник фінансової служби ___________________________________________________________

(військове звання, підпис, власне ім'я прізвище)

Дата складання

М. П.