Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації № 158-1/o «Виписка з акта огляду медико-соціальною експертною комісією про результати визначення ступеня втрати професійної працездатності у відсотках, потреби у наданні медичної та соціальної допомоги»

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації "Виписка з акта огляду медико-соціальною експертною комісією про результати визначення ступеня втрати професійної працездатності у відсотках, потреби у наданні медичної та соціальної допомоги" (далі - форма № 158-1/о), яка складається з двох частин: вказаної виписки та довідки про результати визначення ступеня втрати професійної працездатності у відсотках, потреби у наданні медичної та соціальної допомоги.

2. Форма № 158-1/о заповнюється для хворого, який застрахований від нещасного випадку на виробництві та професійного захворювання, які спричинили втрату працездатності.

3. Форма № 158-1/о ведеться у Кримській республіканській, обласних, центральних міських у містах Києві та Севастополі, міських, міжрайонних та районних МСЕК.

4. Форма № 158-1/о складається з двох частин: одна видається виконавчій дирекції Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань України, друга видається застрахованій особі.

5. Виписка з акта огляду медико-соціальною експертною комісією про результати визначення ступеня втрати професійної працездатності у відсотках, потреби у наданні медичної та соціальної допомоги.

5.1. У графі 1 зазначається місцезнаходження МСЕК.

5.2. У графі 2 зазначається профіль МСЕК.

5.3. У графі 3 зазначаються прізвище, ім’я, по батькові застрахованої особи.

5.4. У графі 4 зазначається дата огляду МСЕК застрахованої особи.

5.5. У графі 5 зазначається словами група інвалідності (перша А, перша Б, друга, третя).

5.6. У графі 6 зазначається вид огляду (первинний, повторний).

5.7. У графі 7 зазначається словами ступінь втрати професійної працездатності у відсотках.

5.8. У графі 8 зазначається, у зв’язку з чим встановлений ступінь втрати працездатності у відсотках (трудове каліцтво, професійне захворювання).

5.9. У графі 9 зазначається дата травми на виробництві або дата встановлення професійного захворювання.

5.10. У графі 10 зазначається дата переогляду хворого.

5.11. У графі 11 зазначається потреба у медичній та соціальній допомозі.

5.12. У графі 12 зазначається номер акта, на підставі якого видається виписка.

5.13. У графі 13 зазначається дата видачі виписки.

6. Довідка про результати визначення ступеня втрати професійної працездатності у відсотках, потреби у медичній та соціальній допомозі.

6.1. У графі 1 зазначається місцезнаходження МСЕК, що оглядала застраховану особу.

6.2. У графі 2 зазначається профіль МСЕК.

6.3. У графі 3 зазначаються прізвище, ім’я, по батькові застрахованої особи.

6.4. У графі 4 зазначається дата огляду хворого МСЕК.

6.5. У графі 5 зазначається словами група інвалідності (перша А, перша Б, друга, третя).

6.6. У графі 6 зазначається вид огляду (первинний, повторний).

6.7. У графі 7 зазначається словами ступінь втрати професійної працездатності у відсотках.

6.8. У графі 8 зазначається дата переогляду.

6.9. У графі 9 зазначається потреба у медичній та соціальній допомозі.

6.10. У графі 10 зазначається номер акта огляду МСЕК.

6.11. У графі 11 зазначається дата видачі довідки.

7. Форма № 158-1/о повинна бути засвідчена підписом голови та печаткою МСЕК.

8. Відповідальним за правильність заповнення форми № 158-1/о є голова МСЕК.

9. Строк зберігання форми № 158-1/о - 50 років.