ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони
здоров'я України
03.08.2012 № 612 ( z1483-12 )
Звітність
Профілактика передачі ВІЛ від матері до дитини за 20__ рік
Подають | Терміни подання | Форма № 63 (річна) ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ МОЗ України 03.08.2012 № 612 за погодженням з Держстатом України |
1. Міські центри профілактики і боротьби зі СНІДом, заклади охорони здоров'я, у складі яких перебувають центри СНІДу, відділення і кабінети профілактики та лікування ВІЛ-інфекції, кабінети інфекційних захворювань, що здійснюють диспансерний нагляд за ВІЛ-інфікованими і хворими на СНІД, подають звіти до Кримського республіканського, обласних, Київського і Севастопольського міських центрів профілактики і боротьби зі СНІДом. | до 15 січня |
2. Кримський республіканський, обласні, Київський і Севастопольський міські центри профілактики і боротьби зі СНІДом подають зведені звіти до Державної установи "Український центр профілактики і боротьби зі СНІДом Міністерства охорони здоров'я України". | до 1 лютого |
3. Державна установа "Український центр профілактики і боротьби зі СНІДом Міністерства охорони здоров'я України" подає зведений звіт по Україні та регіонах до Державної служби України з питань протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу та інших соціально небезпечних захворювань, Міністерства охорони здоров'я України | до 20 лютого |
Респондент:
Найменування _______________________________________________________________
Місцезнаходження ___________________________________________________________
____________________________________________________________________________
(поштовий індекс, область/Автономна Республіка Крим, район,
населений пункт, вулиця/провулок, площа тощо)
____________________________________________________________________________
(номер будинку/корпусу, номер квартири/офісу)
Код за ЄДРПОУ
Розділ I. Відомості про ВІЛ-інфікованих вагітних
Таблиця 1000
Облік офіційно зареєстрованих ВІЛ-інфікованих вагітних у закладах охорони здоров'я, що здійснюють диспансерне спостереження за ВІЛ-інфікованими особами
Назва показника | Номер рядка | Усього | З графи 1 |
у тому числі особи віком, включно | мешканки міста | мешканки села |
до 19 років | 20-24 роки | 25 років і старші |
А | Б | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
Перебувало під наглядом на початок звітного року ВІЛ-інфікованих вагітних | 1.0 | | | | | | |
Кількість ВІЛ-інфікованих жінок, які перебували під наглядом до звітного року та завагітніли у звітному році | 2.0 | | | | | | |
Узято під нагляд протягом звітного року ВІЛ-інфікованих вагітних | 3.0 | | | | | | |
у тому числі: з вперше в житті встановленим діагнозом ВІЛ-інфекції (з рядка 3.0) | 3.1 | | | | | | |
з них кількість вагітних, які інфіковані ВІЛ (з рядка 3.1): | | | | | | | |
статевим шляхом | 3.1.1 | | | | | | |
внаслідок вживання наркотичних речовин ін'єкційним шляхом | 3.1.2 | | | | | | |
з них: | | | | | | | |
активні споживачі ін'єкційних наркотиків | 3.1.2.1 | | | | | | |
перебувають на замісній підтримувальній терапії | 3.1.2.2 | | | | | | |
інфіковані іншим шляхом | 3.1.3 | | | | | | |
шлях інфікування не визначено | 3.1.4 | | | | | | |
Знято з обліку протягом звітного року (із суми рядків 1.0 + 2.0 + 3.0) | 4.0 | | | | | | |
у тому числі у зв'язку: | | | | | | | |
зі зміною місця проживання | 4.1 | | | | | | |
зі смертю | 4.2 | | | | | | |
з інших причин | 4.3 | | | | | | |
Перебуває під наглядом на кінець звітного року ВІЛ-інфікованих жінок, у яких вагітність завершилася пологами та абортами у звітному році | 5.0 | | | | | | |
з них: | | | | | | | |
пологами | 5.1 | | | | | | |
абортами | 5.2 | | | | | | |
Перебуває під наглядом на кінець звітного року ВІЛ-інфікованих вагітних | 6.0 | | | | | | |
з них мають репродуктивні плани: | | | | | | | |
народжувати дитину | 6.1 | | | | | | |
перервати вагітність | 6.2 | | | | | | |
Таблиця 1001
Консультування і тестування вагітних з ВІЛ-позитивним статусом
Назва показника | Номер рядка | Усього |
А | Б | 1 |
Кількість вагітних, у яких вперше в житті у звітному році при проведенні скринінгових досліджень були виявлені серологічні маркери ВІЛ | 1.0 | |
у тому числі при застосуванні: | | |
ІФА | 1.1 | |
двох швидких тестів | 1.2 | |
одного швидкого тесту | 1.3 | |
іншого алгоритму тестування (вказати) | 1.4 | |
Кількість вагітних, у яких підтверджено наявність серологічних маркерів ВІЛ (з рядка 1.0) | 2.0 | |
Кількість ВІЛ-позитивних вагітних, яким було проведено передтестове та післятестове консультування (з рядка 1.0) | 3.0 | |
Кількість вагітних з встановленим ВІЛ-позитивним статусом у звітному році, які не перебувають на обліку у ЗОЗ, що здійснюють диспансерне спостереження за ВІЛ-інфікованими особами (з рядка 2.0) | 4.0 | |
Таблиця 1002
Встановлення діагнозу ВІЛ-інфекції залежно від терміну вагітності у ВІЛ-інфікованих вагітних, які перебувають на обліку у закладах охорони здоров'я, що здійснюють диспансерне спостереження за ВІЛ-інфікованими особами (нові випадки вагітності у звітному році)
Назва показника | Номер рядка | Усього | У т.ч. з вперше в житті встановленим діагнозом ВІЛ-інфекції |
А | Б | 1 | 2 |
Кількість ВІЛ-інфікованих жінок, які обліковувалися у звітному році як нові випадки вагітності (рядок 2.0 + рядок 3.0 графи 1 таблиці 1000) | 1.0 | | |
з них осіб з діагнозом ВІЛ-інфекції, встановленим: | | | |
до вагітності | 1.1 | | |
до 12 тижнів вагітності | 1.2 | | |
від 12 до 26 тижнів вагітності включно | 1.3 | | |
після 26 тижнів вагітності | 1.4 | | |
у пологах | 1.5 | | |
після пологів | 1.6 | | |
Таблиця 1003
Перебіг вагітності у ВІЛ-інфікованих жінок
Назва показника | Номер рядка | Усього |
А | Б | 1 |
Кількість ВІЛ-інфікованих жінок, у яких вагітність завершилася пологами у звітному році | 1.0 | |
з них кількість жінок (з рядка 1.0): | | |
з планованою вагітністю | 1.1 | |
відсутні дані щодо планування вагітності | 1.2 | |
з них кількість жінок, у яких: | | |
є ускладнення вагітності (з рядка 1.0) | 1.3 | |
у тому числі: | | |
загроза переривання вагітності | 1.3.1 | |
низьке збільшення маси тіла вагітної (менше 7-9 кг) | 1.3.2 | |
затримка розвитку плода (I-III ступені) | 1.3.3 | |
маловоддя (менше 0,5 л навколоплідних вод) | 1.3.4 | |
позаматкова вагітність | 1.3.5 | |
інші ускладнення вагітності | 1.3.6 | |
відсутні дані про ускладнення вагітності | 1.4 | |
є супутня патологія (з рядка 1.0) | 1.5 | |
у тому числі: | | |
гінекологічні захворювання | 1.5.1 | |
ІПСШ, патологічні мікробіоценози статевих шляхів | 1.5.2 | |
у тому числі захворюваність на сифіліс | 1.5.2.1 | |
TORCH-інфекція | 1.5.3 | |
наявність інфекції, обумовленої вірусом гепатиту B | 1.5.4 | |
наявність інфекції, обумовленої вірусом гепатиту C | 1.5.5 | |
екстрагенітальна патологія | 1.5.6 | |
інші супутні патології | 1.5.7 | |
відсутні дані про супутні патології | 1.6 | |
Таблиця 1004
Стадії ВІЛ-інфекції у жінок, які перебувають на обліку у закладах охорони здоров'я, що здійснюють диспансерне спостереження за ВІЛ-інфікованими особами, на момент першого обстеження у закладі під час вагітності (нові випадки вагітності у звітному році)
Назва показника | Номер рядка | Усього | У т. ч. з вперше в житті встановленим діагнозом ВІЛ-інфекції |
А | Б | 1 | 2 |
Кількість ВІЛ-інфікованих жінок, які обліковувалися у звітному році як нові випадки вагітності (рядок 2.0 + рядок 3.0 графи 1 таблиці 1000) | 1.0 | | |
з них мали клінічні стадії ВІЛ-інфекції: гострий ретровірусний синдром | 1.1 | | |
I клінічну стадію, безсимптомну | 1.2 | | |
I клінічну стадію, ПГЛ | 1.3 | | |
II клінічну стадію | 1.4 | | |
III клінічну стадію | 1.5 | | |
IV клінічну стадію | 1.6 | | |
Кількість вагітних, яким проведено дослідження щодо визначення абсолютної або відносної кількості CD4-лімфоцитів (з рядка 1.0) | 2.0 | | |
з них мали ступінь імуносупресії: | | | |
> 500 кл/мкл CD4-лімфоцитів | 2.1 | | |
350-499 кл/мкл CD4-лімфоцитів | 2.2 | | |
200-349 CD4-лімфоцитів | 2.3 | | |
< 200 кл/мкл або відносна кількість < 15% CD4-лімфоцитів | 2.4 | | |
Кількість ВІЛ-інфікованих вагітних з діагнозом туберкульоз (з рядка 1.0) | 3.0 | | |
з них жінок з: | | | |
вперше діагностованим туберкульозом | 3.1 | | |
легеневим туберкульозом | 3.2 | | |
бактеріовиділенням МБТ+ | 3.3 | | |
Кількість ВІЛ-інфікованих вагітних, яким проведено дослідження щодо визначення вірусного навантаження ВІЛ у плазмі крові (з рядка 1.0) | 4.0 | | |
Розділ II. Відомості про ВІЛ-інфікованих роділь та породіль
Таблиця 2000
Завершення вагітності у ВІЛ-інфікованих жінок
Назва показника | Номер рядка | Усього |
А | Б | 1 |
Кількість ВІЛ-інфікованих жінок, у яких вагітність завершилася пологами та перериванням вагітності у звітному році | 1.0 | |
з них вагітність завершилась: | | |
пологами (рядок 1.0 графи 1 таблиці 1003) | 1.1 | |
у тому числі: | | |
передчасними (з 22 до 37 тижня вагітності включно) | 1.1.1 | |
у строк (з 38 до 42 тижня вагітності включно) | 1.1.2 | |
запізнілими (після 42-го повного тижня вагітності) | 1.1.3 | |
відсутні дані про терміни завершення пологів | 1.1.4 | |
перериванням вагітності | 1.2 | |
у тому числі: | | |
спонтанним абортом | 1.2.1 | |
медичним абортом у термін вагітності до 12 тижнів включно | 1.2.2 | |
медичним абортом у термін вагітності від 12 до 22 тижнів включно | 1.2.3 | |
інші види аборту | 1.2.4 | |
відсутні дані про терміни та види абортів | 1.2.5 | |
Кількість жінок з позаматковою вагітністю | 1.3 | |
Таблиця 2001
Перебіг пологів у ВІЛ-інфікованих жінок
Назва показника | Номер рядка | Усього |
А | Б | 1 |
Кількість ВІЛ-інфікованих жінок, у яких вагітність завершилася пологами у звітному році (рядок 1.0 графи 1 таблиці 1003) | 1.0 | |
з них доставлені в акушерський стаціонар: | | |
до початку пологової діяльності | 1.1 | |
у першому періоді пологів | 1.2 | |
у потужному періоді | 1.3 | |
після народження дитини | 1.4 | |
відсутні дані про період пологової діяльності | 1.5 | |
Кількість жінок, у яких розродження здійснилося (з рядка 1.0): | | |
мимовільно (через природні пологові шляхи) | 1.6 | |
шляхом елективного кесаревого розтину | 1.7 | |
шляхом термінового кесаревого розтину | 1.8 | |
відсутні дані про шляхи розродження | 1.9 | |
Кількість жінок, у яких безводний період пологів тривав (з рядка 1.0): | | |
до 4 годин включно | 1.10 | |
понад 4 години | 1.11 | |
відсутні дані про тривалість безводного періоду пологів | 1.12 | |
Кількість жінок, у яких пологи тривали (з рядка 1.0): | | |
до 12 годин включно | 1.13 | |
понад 12 годин | 1.14 | |
відсутні дані про тривалість пологів | 1.15 | |
Кількість жінок, яким проводилась санація пологових шляхів (з рядка 1.0) | 1.16 | |
відсутні дані про санацію пологових шляхів (з рядка 1.0) | 1.17 | |
Кількість жінок, у яких були інвазивні втручання під час пологів (з рядка 1.0) | 1.18 | |
відсутні дані про інвазивні втручання під час пологів (з рядка 1.0) | 1.19 | |
Кількість жінок з ускладненнями пологів (з рядка 1.0) | 1.20 | |
відсутні дані про ускладнення пологів (з рядка 1.0) | 1.21 | |
Розділ III. Антиретровірусна профілактика передачі ВІЛ від матері до дитини
Таблиця 3000
АРВ-профілактика під час вагітності та пологів
Назва показника | Номер рядка | Усього | У тому числі |
активні СІН | перебувають на ЗПТ |
А | Б | 1 | 2 | 3 |
Кількість ВІЛ-інфікованих жінок, у яких вагітність завершилася пологами у звітному році (рядок 1.0 графи 1 таблиці 1003) | 1.0 | | | |
з них: | | | | |
отримували АРТ до вагітності | 2.0 | | | |
отримали АРВ-профілактику під час вагітності | 3.0 | | | |
у тому числі: | | | | |
вагітні, які не потребують АРТ за станом здоров'я | 3.1 | | | |
з них отримали АРВ-профілактику: | | | | |
одним препаратом | 3.1.1 | | | |
вказати: | 3.1.1.1* | | | |
двома препаратами: | 3.1.2 | | | |
у тому числі за схемами (вказати): | 3.1.2.1* | | | |
трьома препаратами | 3.1.3 | | | |
у тому числі за схемами (вказати): | 3.1.3.1* | | | |
вагітні, які потребують АРТ за станом здоров'я | 3.2 | | | |
з них отримали АРТ: | | | | |
вперше під час вагітності | 3.2.1 | | | |
продовжували АРТ, що розпочата до вагітності | 3.2.2 | | | |
у тому числі за схемами для рядків 3.2.1 і 3.2.2 (вказати) | 3.3* | | | |
отримали АРВ-профілактику під час пологів | 4.0 | | | |
у тому числі: | | | | |
продовження АРВ-профілактики вагітним, які не потребують АРТ за станом здоров'я | 4.1 | | | |
продовження АРТ за станом здоров'я | 4.2 | | | |
отримали тільки в пологах | 4.3 | | | |
не проводився курс АРВ-профілактики та АРТ | 5.0 | | | |
відсутні дані про проведення АРВ-профілактики та отримання АРТ | 6.0 | | | |
продовжують АРТ після пологів | 7.0 | | | |
__________
* Додавання рядків для зазначення відповідних схем АРВ-препаратів.
Таблиця 3001
АРВ-профілактика у новонароджених
Назва показника | Номер рядка | Усього |
А | Б | 1 |
Кількість дітей, народжених ВІЛ-інфікованими жінками у звітному році | 1.0 | |
з них: | | |
отримали повний курс АРВ-профілактики | 1.1 | |
у тому числі за схемами: | | |
одним препаратом, 7-денний курс | 1.1.1 | |
одним препаратом, 28-денний курс | 1.1.2 | |
трьома препаратами, 7-денний курс | 1.1.3 | |
трьома препаратами, 28-денний курс | 1.1.4 | |
інші алгоритми | 1.1.5 | |
у тому числі за схемами (вказати): | 1.1.5.1* | |
отримали неповний курс АРВ-профілактики | 1.2 | |
не отримали курс АРВ-профілактики | 1.3 | |
відсутні дані про проведення АРВ-профілактики | 1.4 | |
Кількість дітей, у яких АРВ-профілактика розпочата (з рядка 1.1 + 1.2): | | |
у першу добу після народження | 2.0 | |
після першої доби життя дитини | 3.0 | |
__________
* Додавання рядків для зазначення відповідних схем АРВ-препаратів.
Розділ IV. Відомості про дітей, які перебувають під диспансерним наглядом у закладах охорони здоров'я
Таблиця 4000
Діти, народжені ВІЛ-інфікованими жінками
Назва показника | Номер рядка | Усього |
А | Б | 1 |
Кількість дітей, народжених ВІЛ-інфікованими жінками у звітному році | 1.0 | |
Кількість дітей, народжених ВІЛ-інфікованими жінками у звітному році, про яких є дані, що зазначені у рядках 2.1 - 2.9 (з рядка 1.0) | 2.0 | |
з рядка 2.0: | | |
живонароджених | 2.1 | |
мертвонароджених | 2.2 | |
з рядка 2.0 кількість дітей, народжених від матерів: | | |
з одноплідною вагітністю | 2.3 | |
з багатоплідною вагітністю | 2.4 | |
з рядка 2.1: | | |
хлопчики | 2.5 | |
дівчатка | 2.6 | |
з рядка 2.1: | | |
недоношені діти | 2.7 | |
незрілі новонароджені | 2.8 | |
діти з ускладненнями в періоді новонародженості (28 діб життя) | 2.9 | |
Кількість дітей, народжених ВІЛ-інфікованими жінками у звітному році, про яких відсутні дані, що зазначені у рядках 2.1-2.9 (з рядка 1.0) | 3.0 | |
Таблиця 4001
Вид вигодовування дітей, народжених ВІЛ-інфікованими жінками
Назва показника | Номер рядка | Усього |
А | Б | 1 |
Кількість дітей, народжених ВІЛ-інфікованими жінками, у звітному році (рядок 1.0 графи 1 таблиці 3001) | 1.0 | |
з них отримали вигодовування: | | |
тільки грудне | 1.1 | |
змішане (грудне та штучне одночасно) | 1.2 | |
тільки штучне | 1.3 | |
заміна грудного вигодовування на штучне | 1.4 | |
відсутні дані про вигодовування дитини | 1.5 | |
Кількість дітей, які отримували адаптовані молочні суміші (з рядка 1.0) | 2.0 | |
у тому числі за рахунок: | | |
місцевого бюджету | 2.1 | |
державного бюджету | 2.2 | |
гуманітарної допомоги | 2.3 | |
інше | 2.4 | |
Таблиця 4002
Діагностика ВІЛ-інфекції у дітей, народжених ВІЛ-інфікованими жінками, та профілактика котримаксозолом
Назва показника | Номер рядка | Усього | у т. ч. народжені у звітному році |
А | Б | 1 | 2 |
Кількість дітей, народжених ВІЛ-інфікованими жінками, які підлягали обстеженню за віком методом ПЛР з метою уточнення ВІЛ-статусу у звітному році | 1.0 | | |
з них: обстежені методом ПЛР ДНК | 1.1 | | |
у тому числі: одноразово | 1.1.1 | | |
дворазово | 1.1.2 | | |
триразово | 1.1.3 | | |
обстежені методом ПРЛ РНК | 1.2 | | |
обстеження не проводилось | 1.3 | | |
Кількість дітей, яким встановлено діагноз ВІЛ-інфекції при проведенні дослідження методом ПЛР ДНК (з рядка 1.1) | 2.0 | | |
Кількість дітей, яким встановлено діагноз ВІЛ-інфекції при проведенні дослідження методом ПЛР РНК (з рядка 1.2) | 3.0 | | |
Кількість дітей, зразки крові яких досліджувалися методом ПЛР ДНК протягом перших 2-х місяців від народження (з рядка 1.1) | 4.0. | | |
з них з результатом останнього дослідження: позитивним | 4.1 | | |
негативним | 4.2 | | |
невизначеним/інше | 4.3 | | |
Кількість дітей віком 18 місяців і старше, які обстежені з метою уточнення ВІЛ-статусу методами серологічної діагностики | 5.0 | | Х |
з них: обстежені методами ІФА та ІБ | 5.1 | | Х |
обстежені тільки методом ІФА | 5.2 | | Х |
Кількість дітей віком 18 місяців і старше з встановленим діагнозом ВІЛ-інфекції методами серологічної діагностики у звітному році (з рядка 5.0) | 6.0 | | Х |
Кількість дітей, яким у перші 2 місяці розпочато профілактику пневмоцистної пневмонії котримаксозолом (з рядка 1.0) | 7.0 | | |
Таблиця 4003
Діти, які перебувають на обліку у закладах охорони здоров'я, що здійснюють диспансерне спостереження за ВІЛ-інфікованими особами
Назва показника | Номер рядка | Усього | З графи 1 діти віком, включно |
до 3 років | 4-10 років | 11-14 років | 15-17 років |
А | Б | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Перебувало під наглядом на початок звітного року дітей | 1.0 | | | | | |
з них: діти, народжені ВІЛ-інфікованими жінками | 1.1 | | | | | |
Узято під нагляд протягом звітного року дітей | 2.0 | | | | | |
з них: діти, народжені ВІЛ-інфікованими жінками | 2.1 | | | | | |
Знято з обліку протягом звітного року дітей | 3.0 | | | | | |
у тому числі у зв'язку: з відсутністю ВІЛ-інфекції | 3.1 | | | | | |
зі зміною місця проживання | 3.2 | | | | | |
зі смертю | 3.3 | | | | | |
з інших причин | 3.4 | | | | | |
Перебуває під наглядом на кінець звітного року дітей | 4.0 | | | | | |
з них: діти, народжені ВІЛ-інфікованими жінками | 4.1 | | | | | |
Кількість дітей з встановленим діагнозом ВІЛ-інфекції (з рядка 4.0) | 5.0 | | | | | |
з них: у I клінічній стадії, безсимптомна | 5.1 | | | | | |
у I клінічній стадії, ПГЛ | 5.2 | | | | | |
у II клінічній стадії | 5.3 | | | | | |
у III клінічній стадії | 5.4 | | | | | |
у IV клінічній стадії | 5.5 | | | | | |
Кількість дітей, які отримують АРТ (з рядка 5.0) | 6.0 | | | | | |
Кількість дітей, у яких була визначена абсолютна або відносна кількість CD4-лімфоцитів (з рядка 5.0) | 7.0 | | | | | |
Кількість дітей, яким проведено дослідження щодо визначення вірусного навантаження ВІЛ у плазмі крові (з рядка 5.0) | 8.0 | | | | | |
Таблиця 4004
Соціальний стан ВІЛ-інфікованих дітей, які перебувають на обліку у закладах охорони здоров'я, що здійснюють диспансерне спостереження за ВІЛ-інфікованими особами
Назва показника | Номер рядка | Усього | З графи 1 діти віком, включно |
до 3 років | 4 - 10 років | 11 - 14 років | 15 - 17 років |
А | Б | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Перебуває під наглядом на кінець звітного року дітей (рядок 5.0 граф 1 - 5 таблиці 4003) | 1.0 | | | | | |
з них проживає: у сім'ї, разом із матір'ю та/або батьком | 1.1 | | | | | |
у сім'ї, під опікою родичів | 1.2 | | | | | |
дитина усиновлена | 1.3 | | | | | |
у будинку дитини | 1.4 | | | | | |
у закладі охорони здоров'я | 1.5 | | | | | |
інше | 1.6 | | | | | |
відсутні дані | 1.7 | | | | | |
Кількість дітей, у яких батьки мають III-IV клінічні стадії ВІЛ-інфекції (з рядка 1.0) | 2.0 | | | | | |
____________ ____ року
_______________________ М.П. ______________________________
(місце підпису керівника) (П.І.Б.)
_______________________ ______________________________
(місце підпису виконавця) (П.І.Б.)
телефон: ____________________ електронна пошта: _________________
Директор Департаменту реформ та розвитку медичної допомоги | М.К. Хобзей |
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони
здоров'я України
03.08.2012 № 612 ( z1483-12 )
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
3 вересня 2012 р.
за № 1490/21802
ІНСТРУКЦІЯ
щодо заповнення форми звітності № 63 (річна) "Профілактика передачі ВІЛ від матері до дитини за 20___ рік"
I. Загальні положення
1.1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми звітності № 63 (річна) "Профілактика передачі ВІЛ від матері до дитини за 20__ рік" (далі - форма № 63).