• Посилання скопійовано
Документ підготовлено в системі iplex

Інструкція щодо заповнення форми звітності № 63 (річна) "Профілактика передачі ВІЛ від матері до дитини за 20___ рік"

Міністерство охорони здоровя України  | Наказ, Інструкція, Форма від 03.08.2012 № 612
Реквізити
  • Видавник: Міністерство охорони здоровя України
  • Тип: Наказ, Інструкція, Форма
  • Дата: 03.08.2012
  • Номер: 612
  • Статус: Документ діє
  • Посилання скопійовано
Реквізити
  • Видавник: Міністерство охорони здоровя України
  • Тип: Наказ, Інструкція, Форма
  • Дата: 03.08.2012
  • Номер: 612
  • Статус: Документ діє
Документ підготовлено в системі iplex
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони
здоров'я України
03.08.2012 № 612 ( z1483-12 )
Звітність
Профілактика передачі ВІЛ від матері до дитини за 20__ рік
ПодаютьТерміни поданняФорма № 63 (річна)
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МОЗ України
03.08.2012 № 612
за погодженням
з Держстатом України
1. Міські центри профілактики і боротьби зі СНІДом, заклади охорони здоров'я, у складі яких перебувають центри СНІДу, відділення і кабінети профілактики та лікування ВІЛ-інфекції, кабінети інфекційних захворювань, що здійснюють диспансерний нагляд за ВІЛ-інфікованими і хворими на СНІД, подають звіти до Кримського республіканського, обласних, Київського і Севастопольського міських центрів профілактики і боротьби зі СНІДом.до 15 січня
2. Кримський республіканський, обласні, Київський і Севастопольський міські центри профілактики і боротьби зі СНІДом подають зведені звіти до Державної установи "Український центр профілактики і боротьби зі СНІДом Міністерства охорони здоров'я України".до 1 лютого
3. Державна установа "Український центр профілактики і боротьби зі СНІДом Міністерства охорони здоров'я України" подає зведений звіт по Україні та регіонах до Державної служби України з питань протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу та інших соціально небезпечних захворювань, Міністерства охорони здоров'я Українидо 20 лютого
Респондент:
Найменування _______________________________________________________________
Місцезнаходження ___________________________________________________________
____________________________________________________________________________
(поштовий індекс, область/Автономна Республіка Крим, район,
населений пункт, вулиця/провулок, площа тощо)
____________________________________________________________________________
(номер будинку/корпусу, номер квартири/офісу)
Код за ЄДРПОУ
Розділ I. Відомості про ВІЛ-інфікованих вагітних
Таблиця 1000
Облік офіційно зареєстрованих ВІЛ-інфікованих вагітних у закладах охорони здоров'я, що здійснюють диспансерне спостереження за ВІЛ-інфікованими особами
Назва показникаНомер рядкаУсьогоЗ графи 1
у тому числі особи віком, включномешканки містамешканки села
до 19 років20-24 роки25 років і старші
АБ123456
Перебувало під наглядом на початок звітного року ВІЛ-інфікованих вагітних1.0
Кількість ВІЛ-інфікованих жінок, які перебували під наглядом до звітного року та завагітніли у звітному році2.0
Узято під нагляд протягом звітного року ВІЛ-інфікованих вагітних3.0
у тому числі: з вперше в житті встановленим діагнозом ВІЛ-інфекції (з рядка 3.0)3.1
з них кількість вагітних, які інфіковані ВІЛ (з рядка 3.1):
статевим шляхом3.1.1
внаслідок вживання наркотичних речовин ін'єкційним шляхом3.1.2
з них:
активні споживачі ін'єкційних наркотиків3.1.2.1
перебувають на замісній підтримувальній терапії3.1.2.2
інфіковані іншим шляхом3.1.3
шлях інфікування не визначено3.1.4
Знято з обліку протягом звітного року (із суми
рядків 1.0 + 2.0 + 3.0)
4.0
у тому числі у зв'язку:
зі зміною місця проживання4.1
зі смертю4.2
з інших причин4.3
Перебуває під наглядом на кінець звітного року ВІЛ-інфікованих жінок, у яких вагітність завершилася пологами та абортами у звітному році5.0
з них:
пологами5.1
абортами5.2
Перебуває під наглядом на кінець звітного року ВІЛ-інфікованих вагітних6.0
з них мають репродуктивні плани:
народжувати дитину6.1
перервати вагітність6.2
Таблиця 1001
Консультування і тестування вагітних з ВІЛ-позитивним статусом
Назва показникаНомер рядкаУсього
АБ1
Кількість вагітних, у яких вперше в житті у звітному році при проведенні скринінгових досліджень були виявлені серологічні маркери ВІЛ1.0
у тому числі при застосуванні:
ІФА1.1
двох швидких тестів1.2
одного швидкого тесту1.3
іншого алгоритму тестування (вказати)1.4
Кількість вагітних, у яких підтверджено наявність серологічних маркерів ВІЛ (з рядка 1.0)2.0
Кількість ВІЛ-позитивних вагітних, яким було проведено передтестове та післятестове консультування (з рядка 1.0)3.0
Кількість вагітних з встановленим ВІЛ-позитивним статусом у звітному році, які не перебувають на обліку у ЗОЗ, що здійснюють диспансерне спостереження за ВІЛ-інфікованими особами (з рядка 2.0)4.0
Таблиця 1002
Встановлення діагнозу ВІЛ-інфекції залежно від терміну вагітності у ВІЛ-інфікованих вагітних, які перебувають на обліку у закладах охорони здоров'я, що здійснюють диспансерне спостереження за ВІЛ-інфікованими особами (нові випадки вагітності у звітному році)
Назва показникаНомер рядкаУсьогоУ т.ч. з вперше в житті встановленим діагнозом ВІЛ-інфекції
АБ12
Кількість ВІЛ-інфікованих жінок, які обліковувалися у звітному році як нові випадки вагітності (рядок 2.0 + рядок 3.0 графи 1 таблиці 1000)1.0
з них осіб з діагнозом ВІЛ-інфекції, встановленим:
до вагітності1.1
до 12 тижнів вагітності1.2
від 12 до 26 тижнів вагітності включно1.3
після 26 тижнів вагітності1.4
у пологах1.5
після пологів1.6
Таблиця 1003
Перебіг вагітності у ВІЛ-інфікованих жінок
Назва показникаНомер рядкаУсього
АБ1
Кількість ВІЛ-інфікованих жінок, у яких вагітність завершилася пологами у звітному році1.0
з них кількість жінок (з рядка 1.0):
з планованою вагітністю1.1
відсутні дані щодо планування вагітності1.2
з них кількість жінок, у яких:
є ускладнення вагітності (з рядка 1.0)1.3
у тому числі:
загроза переривання вагітності1.3.1
низьке збільшення маси тіла вагітної (менше 7-9 кг)1.3.2
затримка розвитку плода (I-III ступені)1.3.3
маловоддя (менше 0,5 л навколоплідних вод)1.3.4
позаматкова вагітність1.3.5
інші ускладнення вагітності1.3.6
відсутні дані про ускладнення вагітності1.4
є супутня патологія (з рядка 1.0)1.5
у тому числі:
гінекологічні захворювання1.5.1
ІПСШ, патологічні мікробіоценози статевих шляхів1.5.2
у тому числі захворюваність на сифіліс1.5.2.1
TORCH-інфекція1.5.3
наявність інфекції, обумовленої вірусом гепатиту B1.5.4
наявність інфекції, обумовленої вірусом гепатиту C1.5.5
екстрагенітальна патологія1.5.6
інші супутні патології1.5.7
відсутні дані про супутні патології1.6
Таблиця 1004
Стадії ВІЛ-інфекції у жінок, які перебувають на обліку у закладах охорони здоров'я, що здійснюють диспансерне спостереження за ВІЛ-інфікованими особами, на момент першого обстеження у закладі під час вагітності (нові випадки вагітності у звітному році)
Назва показникаНомер рядкаУсьогоУ т. ч. з вперше в житті встановленим діагнозом ВІЛ-інфекції
АБ12
Кількість ВІЛ-інфікованих жінок, які обліковувалися у звітному році як нові випадки вагітності (рядок 2.0 + рядок 3.0 графи 1 таблиці 1000)1.0
з них мали клінічні стадії ВІЛ-інфекції: гострий ретровірусний синдром1.1
I клінічну стадію, безсимптомну1.2
I клінічну стадію, ПГЛ1.3
II клінічну стадію1.4
III клінічну стадію1.5
IV клінічну стадію1.6
Кількість вагітних, яким проведено дослідження щодо визначення абсолютної або відносної кількості CD4-лімфоцитів (з рядка 1.0)2.0
з них мали ступінь імуносупресії:
> 500 кл/мкл CD4-лімфоцитів2.1
350-499 кл/мкл CD4-лімфоцитів2.2
200-349 CD4-лімфоцитів2.3
< 200 кл/мкл або відносна кількість < 15% CD4-лімфоцитів2.4
Кількість ВІЛ-інфікованих вагітних з діагнозом туберкульоз (з рядка 1.0)3.0
з них жінок з:
вперше діагностованим туберкульозом3.1
легеневим туберкульозом3.2
бактеріовиділенням МБТ+3.3
Кількість ВІЛ-інфікованих вагітних, яким проведено дослідження щодо визначення вірусного навантаження ВІЛ у плазмі крові (з рядка 1.0)4.0
Розділ II. Відомості про ВІЛ-інфікованих роділь та породіль
Таблиця 2000
Завершення вагітності у ВІЛ-інфікованих жінок
Назва показникаНомер рядкаУсього
АБ1
Кількість ВІЛ-інфікованих жінок, у яких вагітність завершилася пологами та перериванням вагітності у звітному році1.0
з них вагітність завершилась:
пологами (рядок 1.0 графи 1 таблиці 1003)1.1
у тому числі:
передчасними (з 22 до 37 тижня вагітності включно)1.1.1
у строк (з 38 до 42 тижня вагітності включно)1.1.2
запізнілими (після 42-го повного тижня вагітності)1.1.3
відсутні дані про терміни завершення пологів1.1.4
перериванням вагітності1.2
у тому числі:
спонтанним абортом1.2.1
медичним абортом у термін вагітності до 12 тижнів включно1.2.2
медичним абортом у термін вагітності від 12 до 22 тижнів включно1.2.3
інші види аборту1.2.4
відсутні дані про терміни та види абортів1.2.5
Кількість жінок з позаматковою вагітністю1.3
Таблиця 2001
Перебіг пологів у ВІЛ-інфікованих жінок
Назва показникаНомер рядкаУсього
АБ1
Кількість ВІЛ-інфікованих жінок, у яких вагітність завершилася пологами у звітному році (рядок 1.0 графи 1 таблиці 1003)1.0
з них доставлені в акушерський стаціонар:
до початку пологової діяльності1.1
у першому періоді пологів1.2
у потужному періоді1.3
після народження дитини1.4
відсутні дані про період пологової діяльності1.5
Кількість жінок, у яких розродження здійснилося (з рядка 1.0):
мимовільно (через природні пологові шляхи)1.6
шляхом елективного кесаревого розтину1.7
шляхом термінового кесаревого розтину1.8
відсутні дані про шляхи розродження1.9
Кількість жінок, у яких безводний період пологів тривав (з рядка 1.0):
до 4 годин включно1.10
понад 4 години1.11
відсутні дані про тривалість безводного періоду пологів1.12
Кількість жінок, у яких пологи тривали (з рядка 1.0):
до 12 годин включно1.13
понад 12 годин1.14
відсутні дані про тривалість пологів1.15
Кількість жінок, яким проводилась санація пологових шляхів (з рядка 1.0)1.16
відсутні дані про санацію пологових шляхів (з рядка 1.0)1.17
Кількість жінок, у яких були інвазивні втручання під час пологів (з рядка 1.0)1.18
відсутні дані про інвазивні втручання під час пологів (з рядка 1.0)1.19
Кількість жінок з ускладненнями пологів (з рядка 1.0)1.20
відсутні дані про ускладнення пологів (з рядка 1.0)1.21
Розділ III. Антиретровірусна профілактика передачі ВІЛ від матері до дитини
Таблиця 3000
АРВ-профілактика під час вагітності та пологів
Назва показникаНомер рядкаУсьогоУ тому числі
активні СІНперебувають на ЗПТ
АБ123
Кількість ВІЛ-інфікованих жінок, у яких вагітність завершилася пологами у звітному році (рядок 1.0 графи 1 таблиці 1003)1.0
з них:
отримували АРТ до вагітності2.0
отримали АРВ-профілактику під час вагітності3.0
у тому числі:
вагітні, які не потребують АРТ за станом здоров'я3.1
з них отримали АРВ-профілактику:
одним препаратом3.1.1
вказати:3.1.1.1*
двома препаратами:3.1.2
у тому числі за схемами (вказати):3.1.2.1*
трьома препаратами3.1.3
у тому числі за схемами (вказати):3.1.3.1*
вагітні, які потребують АРТ за станом здоров'я3.2
з них отримали АРТ:
вперше під час вагітності3.2.1
продовжували АРТ, що розпочата до вагітності3.2.2
у тому числі за схемами для рядків 3.2.1 і 3.2.2 (вказати)3.3*
отримали АРВ-профілактику під час пологів4.0
у тому числі:
продовження АРВ-профілактики вагітним, які не потребують АРТ за станом здоров'я4.1
продовження АРТ за станом здоров'я4.2
отримали тільки в пологах4.3
не проводився курс АРВ-профілактики та АРТ5.0
відсутні дані про проведення АРВ-профілактики та отримання АРТ6.0
продовжують АРТ після пологів7.0
__________
* Додавання рядків для зазначення відповідних схем АРВ-препаратів.
Таблиця 3001
АРВ-профілактика у новонароджених
Назва показникаНомер рядкаУсього
АБ1
Кількість дітей, народжених ВІЛ-інфікованими жінками у звітному році1.0
з них:
отримали повний курс АРВ-профілактики1.1
у тому числі за схемами:
одним препаратом, 7-денний курс1.1.1
одним препаратом, 28-денний курс1.1.2
трьома препаратами, 7-денний курс1.1.3
трьома препаратами, 28-денний курс1.1.4
інші алгоритми1.1.5
у тому числі за схемами (вказати):1.1.5.1*
отримали неповний курс АРВ-профілактики1.2
не отримали курс АРВ-профілактики1.3
відсутні дані про проведення АРВ-профілактики1.4
Кількість дітей, у яких АРВ-профілактика розпочата (з рядка 1.1 + 1.2):
у першу добу після народження2.0
після першої доби життя дитини3.0
__________
* Додавання рядків для зазначення відповідних схем АРВ-препаратів.
Розділ IV. Відомості про дітей, які перебувають під диспансерним наглядом у закладах охорони здоров'я
Таблиця 4000
Діти, народжені ВІЛ-інфікованими жінками
Назва показникаНомер рядкаУсього
АБ1
Кількість дітей, народжених ВІЛ-інфікованими жінками у звітному році1.0
Кількість дітей, народжених ВІЛ-інфікованими жінками у звітному році, про яких є дані, що зазначені у рядках 2.1 - 2.9 (з рядка 1.0)2.0
з рядка 2.0:
живонароджених2.1
мертвонароджених2.2
з рядка 2.0 кількість дітей, народжених від матерів:
з одноплідною вагітністю2.3
з багатоплідною вагітністю2.4
з рядка 2.1:
хлопчики2.5
дівчатка2.6
з рядка 2.1:
недоношені діти2.7
незрілі новонароджені2.8
діти з ускладненнями в періоді новонародженості (28 діб життя)2.9
Кількість дітей, народжених ВІЛ-інфікованими жінками у звітному році, про яких відсутні дані, що зазначені у рядках 2.1-2.9 (з рядка 1.0)3.0
Таблиця 4001
Вид вигодовування дітей, народжених ВІЛ-інфікованими жінками
Назва показникаНомер рядкаУсього
АБ1
Кількість дітей, народжених ВІЛ-інфікованими жінками, у звітному році (рядок 1.0 графи 1 таблиці 3001)1.0
з них отримали вигодовування:
тільки грудне1.1
змішане (грудне та штучне одночасно)1.2
тільки штучне1.3
заміна грудного вигодовування на штучне1.4
відсутні дані про вигодовування дитини1.5
Кількість дітей, які отримували адаптовані молочні суміші (з рядка 1.0)2.0
у тому числі за рахунок:
місцевого бюджету2.1
державного бюджету2.2
гуманітарної допомоги2.3
інше2.4
Таблиця 4002
Діагностика ВІЛ-інфекції у дітей, народжених ВІЛ-інфікованими жінками, та профілактика котримаксозолом
Назва показникаНомер рядкаУсьогоу т. ч. народжені у звітному році
АБ12
Кількість дітей, народжених ВІЛ-інфікованими жінками, які підлягали обстеженню за віком методом ПЛР з метою уточнення ВІЛ-статусу у звітному році1.0
з них: обстежені методом ПЛР ДНК1.1
у тому числі: одноразово1.1.1
дворазово1.1.2
триразово1.1.3
обстежені методом ПРЛ РНК1.2
обстеження не проводилось1.3
Кількість дітей, яким встановлено діагноз ВІЛ-інфекції при проведенні дослідження методом ПЛР ДНК (з рядка 1.1)2.0
Кількість дітей, яким встановлено діагноз ВІЛ-інфекції при проведенні дослідження методом ПЛР РНК (з рядка 1.2)3.0
Кількість дітей, зразки крові яких досліджувалися методом ПЛР ДНК протягом перших 2-х місяців від народження (з рядка 1.1)4.0.
з них з результатом останнього дослідження: позитивним4.1
негативним4.2
невизначеним/інше4.3
Кількість дітей віком 18 місяців і старше, які обстежені з метою уточнення ВІЛ-статусу методами серологічної діагностики5.0 Х
з них: обстежені методами ІФА та ІБ5.1 Х
обстежені тільки методом ІФА5.2 Х
Кількість дітей віком 18 місяців і старше з встановленим діагнозом ВІЛ-інфекції методами серологічної діагностики у звітному році (з рядка 5.0)6.0 Х
Кількість дітей, яким у перші 2 місяці розпочато профілактику пневмоцистної пневмонії котримаксозолом (з рядка 1.0)7.0
Таблиця 4003
Діти, які перебувають на обліку у закладах охорони здоров'я, що здійснюють диспансерне спостереження за ВІЛ-інфікованими особами
Назва показникаНомер рядкаУсьогоЗ графи 1 діти віком, включно
до 3 років4-10 років11-14 років15-17 років
АБ12345
Перебувало під наглядом на початок звітного року дітей1.0
з них: діти, народжені ВІЛ-інфікованими жінками1.1
Узято під нагляд протягом звітного року дітей2.0
з них: діти, народжені ВІЛ-інфікованими жінками2.1
Знято з обліку протягом звітного року дітей3.0
у тому числі у зв'язку: з відсутністю ВІЛ-інфекції3.1
зі зміною місця проживання3.2
зі смертю3.3
з інших причин3.4
Перебуває під наглядом на кінець звітного року дітей4.0
з них: діти, народжені ВІЛ-інфікованими жінками4.1
Кількість дітей з встановленим діагнозом ВІЛ-інфекції (з рядка 4.0)5.0
з них: у I клінічній стадії, безсимптомна5.1
у I клінічній стадії, ПГЛ5.2
у II клінічній стадії5.3
у III клінічній стадії5.4
у IV клінічній стадії5.5
Кількість дітей, які отримують АРТ (з рядка 5.0)6.0
Кількість дітей, у яких була визначена абсолютна або відносна кількість CD4-лімфоцитів (з рядка 5.0)7.0
Кількість дітей, яким проведено дослідження щодо визначення вірусного навантаження ВІЛ у плазмі крові (з рядка 5.0)8.0
Таблиця 4004
Соціальний стан ВІЛ-інфікованих дітей, які перебувають на обліку у закладах охорони здоров'я, що здійснюють диспансерне спостереження за ВІЛ-інфікованими особами
Назва показникаНомер рядкаУсьогоЗ графи 1 діти віком, включно
до 3 років4 - 10 років11 - 14 років15 - 17 років
АБ12345
Перебуває під наглядом на кінець звітного року дітей (рядок 5.0 граф 1 - 5 таблиці 4003)1.0
з них проживає: у сім'ї, разом із матір'ю та/або батьком1.1
у сім'ї, під опікою родичів1.2
дитина усиновлена1.3
у будинку дитини1.4
у закладі охорони здоров'я1.5
інше1.6
відсутні дані1.7
Кількість дітей, у яких батьки мають III-IV клінічні стадії ВІЛ-інфекції (з рядка 1.0)2.0
____________ ____ року
_______________________ М.П. ______________________________
(місце підпису керівника) (П.І.Б.)
_______________________ ______________________________
(місце підпису виконавця) (П.І.Б.)
телефон: ____________________ електронна пошта: _________________
Директор Департаменту
реформ та розвитку
медичної допомоги

М.К. Хобзей
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони
здоров'я України
03.08.2012 № 612 ( z1483-12 )
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
3 вересня 2012 р.
за № 1490/21802
ІНСТРУКЦІЯ
щодо заповнення форми звітності № 63 (річна) "Профілактика передачі ВІЛ від матері до дитини за 20___ рік"
I. Загальні положення
1.1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми звітності № 63 (річна) "Профілактика передачі ВІЛ від матері до дитини за 20__ рік" (далі - форма № 63).