(зазначити підстави:
отримання ліцензії;
створення нової
філії, відокремленого
підрозділу)
Назва філії, відокремленого підрозділу __________________________
Місцезнаходження ________________________________________________
Поштова адреса __________________________________________________
(адреса для листування)
Телефон _________________________ Факс __________________________
Організаційно-правова форма _____________________________________
Коди: КОПФГ ____________, КОАТУУ _____________, КФВ _____________
Банківський рахунок N __________ у ______________________________
________________________________________ МФО _____________________
(найменування банку)
Територія провадження діяльності ________________________________
4. Перелік документів, що підтверджують наявність філії,
відокремленого підрозділу (додається) ____________________________
__________________________________________________________________
Підпис заявника ___________ __________________________
(ініціали та прізвище)
м.п.
"___" ________ 200__ р.
Дата і номер реєстрації заяви "___" ________ 200__ р. N ______
___________________ ________ ______________________
(посада особи, (підпис) (ініціали та прізвище)
яка прийняла заяву)
Додаток 7
до пункту 1.17
Ліцензійних умов провадження
діяльності у сфері
телекомунікацій з технічного
обслуговування
і експлуатації мереж
ефірного теле-
та радіомовлення,
проводового радіомовлення
та телемереж, надання
в користування каналів
електрозв'язку
ЗАЯВА
про видачу копії ліцензії для провайдера
__________________________________________________________________
(найменування, ідентифікаційний код органу, який видав ліцензію)
1. Заявник ______________________________________________________
(повне найменування юридичної особи згідно зі статутом)
__________________________________________________________________
(посада, прізвище, ім'я, по батькові керівника юридичної
__________________________________________________________________
особи або прізвище, ім'я, по батькові фізичної особи,
суб'єкта господарювання)
Ідентифікаційний код юридичної особи ____________________________
Ідентифікаційний номер фізичної особи - платника податків
та інших обов'язкових платежів __________________________________
2. Реєстраційний номер ліцензії _________________________________
3. Прошу видати копію провайдеру телекомунікацій ________________
__________________________________________________________________
(повне найменування юридичної особи згідно зі статутом)
__________________________________________________________________
(посада, прізвище, ім'я, по батькові керівника юридичної
__________________________________________________________________
особи або прізвище, ім'я, по батькові фізичної особи,
суб'єкта господарювання)
Ідентифікаційний код юридичної особи ____________________________
Ідентифікаційний номер фізичної особи - платника податків
та інших обов'язкових платежів
Місцезнаходження ________________________________________________
Поштова адреса __________________________________________________
(адреса для листування)
Телефон ___________________________ Факс ________________________
Організаційно-правова форма _____________________________________
Коди: КОПФГ ____________, КОАТУУ ____________, КФВ ______________
Банківський рахунок N ___________ у _____________________________
_________________________________ МФО ____________________________
(найменування банку)
Реквізити договору про сумісну діяльність _______________________
Територія провадження діяльності ________________________________
4. Перелік документів, що підтверджують наявність провайдера -
суб'єкта господарювання (додається) ______________________________
(засвідчені в установленому
порядку копія договору
з оператором телекомунікацій
та копія свідоцтва про
державну реєстрацію суб'єкта
підприємницької діяльності -
провайдера телекомунікацій)
Підпис заявника _______________ ________________________
(ініціали та прізвище)
м.п.
"___" __________ 200__ р.
Дата і номер реєстрації заяви "___" _________ 200__ р. N ________
___________________ ________ ______________________
(посада особи, (підпис) (ініціали та прізвище)
яка прийняла заяву)
Додаток 8
до пункту 1.19
Ліцензійних умов провадження
діяльності у сфері
телекомунікацій з технічного
обслуговування
і експлуатації мереж
ефірного теле-
та радіомовлення,
проводового радіомовлення
та телемереж, надання
в користування каналів
електрозв'язку
ЗАЯВА
про продовження строку дії ліцензії
__________________________________________________________________
(найменування, ідентифікаційний код органу, який видав ліцензію)
1. Заявник ______________________________________________________
(повне найменування юридичної особи згідно зі статутом)
__________________________________________________________________
(посада, прізвище, ім'я, по батькові керівника юридичної
__________________________________________________________________
особи або прізвище, ім'я, по батькові фізичної особи,
суб'єкта господарювання)
__________________________________________________________________
(серія, номер паспорта, ким і коли виданий)
Місцезнаходження юридичної особи
або місце проживання фізичної особи _____________________________
Поштова адреса __________________________________________________
(адреса для листування)
Телефон _________________________ Факс __________________________
Організаційно-правова форма _____________________________________
Коди: КОПФГ ______________, КОАТУУ _____________, КФВ ___________
Ідентифікаційний код юридичної особи ____________________________
Ідентифікаційний номер фізичної особи - платника податків
та інших обов'язкових платежів __________________________________
Банківський рахунок N _______________________у __________________
_____________________________________ МФО ________________________
(найменування банку)
2. Філії підприємства, інші відокремлені підрозділи _____________
__________________________________________________________________
(найменування філії, іншого відокремленого підрозділу,
місцезнаходження)
3. Вид господарської діяльності, на яку було видано ліцензію ____
__________________________________________________________________
4. Територія провадження діяльності _____________________________
5. Реєстраційний номер ліцензії _________________________________
Підпис заявника _____________ __________________________
(ініціали та прізвище)
м.п.
"___" ________ 200__ р.
Дата і номер реєстрації заяви "___" ___________ 200 р. N ________
___________________ ________ ______________________
(посада особи, (підпис) (ініціали та прізвище)
яка прийняла заяву)
Додаток 9
до пункту 1.20
Ліцензійних умов провадження
діяльності у сфері
телекомунікацій з технічного
обслуговування
і експлуатації мереж
ефірного теле-
та радіомовлення,
проводового радіомовлення
та телемереж, надання
в користування каналів
електрозв'язку
ЗАЯВА
про переоформлення ліцензії
__________________________________________________________________
(найменування, ідентифікаційний код органу, який видав ліцензію)
1. Заявник ______________________________________________________
(повне найменування юридичної особи згідно зі статутом)
__________________________________________________________________
(посада, прізвище, ім'я, по батькові керівника юридичної особи або
__________________________________________________________________
прізвище, ім'я, по батькові фізичної особи, суб'єкта
господарювання)
__________________________________________________________________
(серія, номер паспорта, ким і коли виданий)
Місцезнаходження юридичної особи
або місце проживання фізичної особи _____________________________
Поштова адреса __________________________________________________
(адреса для листування)
Телефон _______________________ Факс ____________________________
Організаційно-правова форма _____________________________________
Коди: КОПФГ _____________, КОАТУУ _____________, КФВ ____________
Ідентифікаційний код юридичної особи ____________________________
Ідентифікаційний номер фізичної особи - платника податків
та інших обов'язкових платежів __________________________________
Банківський рахунок N _______________________ у _________________
_____________________________________ МФО ________________________
(найменування банку)
2. Філії підприємства, інші відокремлені підрозділи _____________
__________________________________________________________________
(найменування філії, іншого відокремленого
підрозділу, місцезнаходження)
3. Вид господарської діяльності, на який було видано ліцензію ___
__________________________________________________________________
4. Реєстраційний номер ліцензії _________________________________
5. Дата закінчення дії ліцензії _________________________________
6. Просить переоформити ліцензію у зв'язку з ____________________
__________________________________________________________________
(зазначити підстави відповідно до статті 50 Закону України
"Про телекомунікації")
7. Перелік документів, які підтверджують відповідні зміни
(додається) ______________________________________________________
Підпис заявника _________ __________________________
(ініціали та прізвище)
м.п.
"___" _________ 200__ р.
Дата і номер реєстрації заяви "___" _________ 200__ р. N ________
___________________ __________ ______________________
(посада особи, (підпис) (ініціали та прізвище)
яка прийняла заяву)
Додаток 10
до пункту 1.21
Ліцензійних умов провадження
діяльності у сфері
телекомунікацій з технічного
обслуговування
і експлуатації мереж
ефірного теле-
та радіомовлення,
проводового радіомовлення
та телемереж, надання
в користування каналів
електрозв'язку
ЗАЯВА
про видачу дубліката ліцензії
__________________________________________________________________
(найменування, ідентифікаційний код органу, який видав ліцензію)
1. Заявник ______________________________________________________
(повне найменування юридичної особи згідно зі статутом)
__________________________________________________________________
(посада, прізвище, ім'я, по батькові керівника юридичної особи або
__________________________________________________________________
прізвище, ім'я, по батькові фізичної особи, суб'єкта
господарювання)
__________________________________________________________________
(серія, номер паспорта, ким і коли виданий)
Місцезнаходження юридичної особи
або місце проживання фізичної особи _____________________________
Поштова адреса __________________________________________________
(адреса для листування)
Телефон ________________________ Факс ___________________________
Організаційно-правова форма _____________________________________
Коди: КОПФГ _________________, КОАТУУ __________, КФВ ___________
Ідентифікаційний код юридичної особи ____________________________
Ідентифікаційний номер фізичної особи - платника податків
та інших обов'язкових платежів __________________________________
Банківський рахунок N __________________ у ______________________
__________________________________ МФО ___________________________
(найменування кредитної установи)
2. Філії підприємства, інші відокремлені підрозділи _____________
__________________________________________________________________
(найменування філії, іншого відокремленого підрозділу,
місцезнаходження)
3. Вид господарської діяльності, на який було видано ліцензію ___
__________________________________________________________________
4. Реєстраційний номер ліцензії _________________________________
5. Дата закінчення дії ліцензії _________________________________
6. Просить видати дублікат ліцензії у зв'язку з _________________
(зазначити підстави:
втрата, пошкодження
ліцензії)
7. До заяви додаються ___________________________________________
(зазначити документи згідно з п. 1.21 Ліцензійних умов)
Підпис заявника ____________ _______________________
(ініціали та прізвище)
м.п.
"____" ____________ 200__ р.
Дата і номер реєстрації заяви "___" _______ 200__ р. N __________
___________________ __________ ______________________
(посада особи, (підпис) (ініціали та прізвище)
яка прийняла заяву)