Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації N 503-2/о "Довідка про результат тесту на ВІЛ"

1. Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 503-2/о "Довідка про результат тесту на ВІЛ" (далі - форма N 503-2/о).

2. У верхньому лівому куті форми N 503-2/о вказуються найменування міністерства, іншого центрального органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, у сфері управління якої перебуває заклад охорони здоров'я, найменування та місцезнаходження закладу, медичні працівники якого заповнюють форму N 503-2/о, та ідентифікаційний код відповідно до Єдиного державного реєстру підприємств та організацій України (ЄДРПОУ).

3. Форма N 503-2/о видається особі/особам, яка/які пройшли тест на ВІЛ, за її/їх вимогою. При анонімному обстеженні ця форма не видається.

4. Заповнюється форма N 503-2/о лікарем державного або комунального закладу охорони здоров'я, який безпосередньо видав пацієнту/там направлення в маніпуляційний кабінет для взяття крові з метою проведення тесту на ВІЛ та/або отримав результат/результати цього дослідження.

5. При отриманні результатів тесту подружжям або парою форма N 503-2/о видається особисто кожній з цих осіб.

6. Форма N 503-2/о підписується лікарем та керівником закладу та завіряється печаткою закладу.

підтверджую, що одержав/ла інформацію про те, що я інфікований/на вірусом імунодефіциту людини.

Я попереджений/на, що відповідно до статті 15 Закону України "Про запобігання захворюванню на синдром набутого імунодефіциту (СНІД) та соціальний захист населення" я зобов'язаний/на:

вживати заходів щодо запобігання поширенню ВІЛ-інфекції, що їх запропоновано закладами охорони здоров'я;

повідомити осіб, які були зі мною в статевих контактах до виявлення факту інфікованості, про можливість їхнього зараження;

відмовитися від донорства крові, її компонентів, інших біологічних рідин, клітин, органів і тканин для використання їх у медичній практиці.

Я попереджений/на про кримінальну відповідальність за свідоме поставлення іншої особи у небезпеку зараження ВІЛ та зараження іншої особи вірусом імунодефіциту людини (стаття 130 Кримінального кодексу України).

Заповнюється у двох примірниках:

1 примірник видається особі, яка отримала попередження;

1 підшивається до медичної документації.

Підставою для заповнення форми N 503-1/о є стаття 14 Закону України "Про запобігання захворюванню на синдром набутого імунодефіциту(СНІД) та соціальний захист населення".