[_] уповноваженим органом одноосібного засновника - юридичної особи;
[_] одноосібним засновником - фізичною особою;
прийнято рішення від ____________ № _____ про-1:
[_] утворення ради НПФ;
[_] зміни у складі (обрання нового (нових) члена(ів)) ради НПФ;
[_] переобрання на наступний строк членів ради НПФ.
перелік членів ради НПФ, що подаються на погодження:
N
з/п | Прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності) члена ради НПФ | Реквізити рішення Комісії-2 про погодження кандидатури члена ради НПФ (заповнюється у разі наявності) |
| 1 | 2 | 3 |
| | | |
Інформація про склад ради НПФ:
N
з/п | Прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності) члена ради НПФ | Реквізити рішення Комісії-2 про погодження кандидатури члена ради НПФ (заповнюється у разі наявності) |
| 1 | 2 | 3 |
| | | |
До подання додаються документи згідно з описом.
Із засобами офіційного каналу зв'язку з НКЦПФР ознайомлений.
Прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності) особи, що підписала заяву, друкованими літерами.
____________
-1 У відповідному квадраті ставиться позначка "V".
-2 Комісія - Національна комісія з цінних паперів та фондового ринку або Державна комісія з регулювання ринків фінансових послуг, або Національна комісія, що здійснює державне регулювання у сфері ринків фінансових послуг.
( додаток 2 у редакції рішення Національної комісії з цінних паперів та фондового ринку від 23.11.2023 р.
№ 1321, враховуючи зміни, внесені рішенням Національної комісії з цінних паперів та фондового ринку від 15.12.2023 р.
№ 1405 )
Додаток 3
до Порядку погодження кандидатур до складу ради недержавного пенсійного фонду
(пункт 12)
Анкета
члена ради НПФ
1. Прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності) _________________________________________________.
2. Дата народження ____________________________________________________________________.
3. Серія (за наявності), номер паспорта або іншого документа, що посвідчує особу відповідно до законодавства, дата видачі та найменування органу, що його видав ____________________________.
4. Реєстраційний номер облікової картки платника податків (ідентифікаційний номер Державного реєстру фізичних осіб - платників податків та інших обов'язкових платежів / серія (за наявності) і номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків відповідно до закону))
_____________________________________________________________________________________.
5. Місце проживання __________________________________________________________________.
6. Контактні дані (телефон, адреса електронної пошти) ______________________________________.
7. Інформація про освіту: |
| N з/п | Найменування навчального закладу | Спеціальність, кваліфікація | Серія (за наявності) та номер документа про освіту |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| | | | |
| | | | |
8. Основне місце роботи та посада _______________________________________________________.
9. Місце роботи за сумісництвом (за наявності) та посада ____________________________________.
10. Загальний стаж роботи (років) ________________________________________________________.
11. Інформація щодо місця та досвіду роботи за останні сім років: |
| N з/п | Місце роботи та досвід роботи (найменування юридичної особи, ідентифікаційного коду юридичної особи в Єдиному державному реєстрі юридичних осіб, фізичних осіб - підприємців та громадських формувань, код LEI (за наявності)) | Займана посада / здійснювана діяльність | Період перебування на посаді, причини звільнення |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
12. Делеговано до ради НПФ від: _________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________.
(найменування засновника (засновників) та/або роботодавця)
13. Чи були у Вас за останні три роки встановлені компетентними органами або судом порушення вимог законодавства про запобігання та протидію, законодавства про фінансові послуги та законодавства про запобігання корупції, а також чи була у Вас судимість за злочини проти громадської безпеки, злочини проти власності, злочини у сфері господарської діяльності, злочини у сфері використання електронно-обчислювальних машин (комп'ютерів), систем та комп'ютерних мереж і мереж електрозв'язку та злочини у сфері службової діяльності та професійної діяльності, пов'язаної з наданням публічних послуг, яка не знята або не погашена в установленому законом порядку?
_____________________________________________________________________________________.
(зазначити: "так" або "ні" (якщо "так" зазначати які саме)
14. Чи є Ви пов'язаною особою-1 адміністратора, компанії з управління активами та/або зберігача, що надають послуги НПФ на підставі укладеного договору?
_____________________________________________________________________________________.
(зазначити: "так" або "ні" (якщо "так" зазначати пов'язаних осіб
та відносини з ними щодо пов'язаності)
15. Чи є Ви пов'язаною особою-2 інших членів ради НПФ?
_____________________________________________________________________________________.
(зазначити: "так" або "ні" (якщо "так" зазначати щодо якого члена(членів) ради НПФ
та відносини з ним(и) щодо пов'язаності)
16. Чи були Ви за останні сім років керівником, головою або членом виконавчого органу, головою або членом наглядового органу, або головним бухгалтером, посадовою особою системи внутрішнього контролю юридичної особи, визнаної банкрутом або підданої процедурі примусової ліквідації, або анулювання ліцензії за вчинення правопорушення на ринках фінансових послуг, або віднесення банку до категорії неплатоспроможних, або про відкликання в банку банківської ліцензії за ініціативою Національного банку (крім відкликання банківської ліцензії у зв'язку з нездійсненням банком жодної банківської операції протягом року з дня її отримання) у період перебування цієї особи на такій посаді?
_____________________________________________________________________________________.
(зазначити: "так" або "ні" (якщо "так", то назва та ідентифікаційний код
юридичної особи в Єдиному державному реєстрі юридичних осіб, фізичних
осіб - підприємців та громадських формувань, код LEI (за наявності))
17. Чи були Ви за останні п'ять років звільнені з роботи на ринках фінансових послуг на вимогу державного органу, у тому числі іноземного (за винятком випадків, коли були звільнені у зв'язку з відмовою у погодженні особи на посаду керівника або посадової особи системи внутрішнього контролю)?
_____________________________________________________________________________________.
(зазначити: "так" або "ні" (якщо "так" зазначати хто, коли та за яких підстав приймав це рішення)
18. Чи були Ви за останні п'ять років звільнені з роботи (у тому числі з роботи в іноземних юридичних особах) за систематичне або одноразове грубе порушення своїх посадових обов'язків та/або правил трудового розпорядку, порушення законодавства про протидію корупції, вчинення розкрадання, зловживання владою / службовим становищем або іншого правопорушення (при роботі в юридичних особах - резидентах - звільнення на підставі пунктів 3, 4, 7, 8 частини першої статті 40, пунктів 1, 1-1, 2, 3 частини першої статті 41 та статті 45 Кодексу законів про працю України?
_____________________________________________________________________________________.
(зазначити: "так" або "ні" (якщо "так" зазначати хто, коли та за яких підстав приймав це рішення)
19. Чи були Ви за останні п'ять років звільнені від виконання функцій повіреного (управителя) трасту або з Вами було припинено інші фідуціарні відносини?
_____________________________________________________________________________________.
(зазначити: "так" або "ні" (якщо "так" зазначати хто, коли та за яких підстав приймав це рішення)
20. Чи обіймали Ви за останні п'ять років посади (виконували обов'язки за посадою), при призначенні на які необхідне погодження відповідним державним органом, протягом більше шести місяців без такого погодження?
_____________________________________________________________________________________.
(зазначити: "так" або "ні" (якщо "так" зазначати яку саме та протягом якого терміну)
21. Чи було за останні п'ять років встановлено відповідним державним органом надання Вами безпосередньо або через роботодавця, інших третіх осіб державному органу недостовірної інформації про власну особу, яка вплинула або могла вплинути на прийняття цим державним органом рішення?
_____________________________________________________________________________________.
(зазначити: "так" або "ні" (якщо "так" зазначати яким державним органом, яку інформацію
та коли така інформація була надана)
22. Чи обіймали Ви за останні п'ять років протягом більше шести місяців посаду керівника фінансової установи, у тому числі банку, або посадової особи системи внутрішнього контролю фінансової установи (або виконували обов'язки за посадою) протягом року, що передував даті рішення про визнання фінансової установи банкрутом або набрання законної сили рішення про примусову ліквідацію, або анулювання ліцензії за вчинення правопорушення на ринках фінансових послуг або віднесення банку до категорії неплатоспроможних або про відкликання в банку банківської ліцензії за ініціативою Національного банку України (крім відкликання банківської ліцензії у зв'язку з нездійсненням банком жодної банківської операції протягом року з дня її отримання)?
_____________________________________________________________________________________.
(зазначити: "так" або "ні" (якщо "так" зазначати яку саме та протягом якого терміну)
23. Чи була у Вас за останні п'ять років можливість незалежно від обіймання посад і володіння участю в фінансовій установі надавати обов'язкові вказівки або іншим чином визначати чи істотно впливати на дії фінансової установи станом на будь-яку дату протягом року, що передував даті рішення про визнання фінансової установи банкрутом або набрання законної сили рішення про примусову ліквідацію, або анулювання ліцензії за вчинення правопорушення на ринках фінансових послуг або віднесення банку до категорії неплатоспроможних або про відкликання в банку банківської ліцензії за ініціативою Національного банку України (крім відкликання банківської ліцензії у зв'язку з нездійсненням банком жодної банківської операції протягом року з дня її отримання)?
_____________________________________________________________________________________.
(зазначити: "так" або "ні" (якщо "так" зазначати яку саме та протягом якого терміну)
24. Чи були у Вас за останні п'ять років факти перебування протягом більше шести місяців у складі органу управління або на посаді посадової особи системи внутрішнього контролю іноземного професійного учасника ринків капіталу протягом року до прийняття уповноваженим органом іноземної країни рішення про визнання професійного учасника ринків капіталу неплатоспроможним або банкрутом, або набрання законної сили рішення про примусову ліквідацію, або анулювання ліцензії за вчинення правопорушення на ринках фінансових послуг або визнання банку неплатоспроможним або про відкликання ліцензії на здійснення банківської/кредитної діяльності (крім відкликання ліцензії під час ліквідації іноземного банку за ініціативою власників)?
_____________________________________________________________________________________.
(зазначити: "так" або "ні" (якщо "так" зазначати які саме та протягом якого терміну)
25. Чи була у Вас за останні п'ять років можливість незалежно від обіймання посад і володіння участю надавати обов'язкові вказівки або іншим чином визначати чи істотно впливати на дії іноземного професійного учасника ринків капіталу станом на будь-яку дату протягом року до прийняття уповноваженим органом іноземної країни рішення про визнання професійного учасника ринків капіталу неплатоспроможним або банкрутом, або набрання законної сили рішення про примусову ліквідацію, або анулювання ліцензії за вчинення правопорушення на ринках фінансових послуг, або визнання банку неплатоспроможним або про відкликання ліцензії на здійснення банківської/кредитної діяльності (крім відкликання ліцензії під час ліквідації іноземного банку за ініціативою власників)?
_____________________________________________________________________________________.
(зазначити: "так" або "ні" (якщо "так" зазначати яку саме та протягом якого терміну)
26. Чи припинялись за останні три роки Ваші повноваження (Ви були звільнені), чи Вас переводили на іншу посаду на вимогу відповідного державного органу, у тому числі уповноваженого органу іноземної країни в зв'язку з неналежним виконанням посадових обов'язків, яке призвело до порушення професійним учасником ринків капіталу законодавства?
_____________________________________________________________________________________.
(зазначити: "так" або "ні" (якщо "так" зазначати хто, коли та за яких підстав приймав це рішення)
27. Чи були Вами за останні п'ять років вчинені грубі та/або системні порушення вимог банківського, фінансового, валютного законодавства, законодавства з питань фінансового моніторингу, законодавства про ринки капіталу, законодавства про акціонерні товариства, законодавства про захист прав споживачів?
_____________________________________________________________________________________.
(зазначити: "так" або "ні" (якщо "так" зазначати які саме)
28. Чи були за останні п'ять років встановлені факти неявки щодо Вас (без поважних причин) на складання протоколу про адміністративне правопорушення вимог банківського, фінансового, валютного законодавства, законодавства з питань фінансового моніторингу, законодавства про ринки капіталу, законодавства про акціонерні товариства, законодавства про захист прав споживачів? __________________________________________________________________________.
(зазначити: "так" або "ні" (якщо "так" зазначати коли
та з яких підстав)
29. Чи були за останні п'ять років встановлені факти невідповідності Вашої діяльності вимогам до професійної етики на риках капіталу?
_____________________________________________________________________________________.
(зазначити: "так" або "ні" (якщо "так" зазначати які саме)
30. Чи застосовувались до Вас за останні п'ять років економічні та інші обмежувальні заходи (санкції) згідно з резолюціями Ради Безпеки Організації Об'єднаних Націй, інших міжнародних організацій, рішень Ради Європейського Союзу, інших міждержавних об'єднань, членом (учасником) яких є Україна, що передбачають обмеження або заборону торговельних та/або фінансових операцій, органами іноземних держав (крім держав, що здійснюють збройну агресію проти України у значенні, наведеному у статті 1 Закону України "Про оборону України") або Україною?
_____________________________________________________________________________________.
(зазначити: "так" або "ні" (якщо "так" зазначати вид заходу (санкції), найменування органу
та причини його (їх) застосування)
31. Чи позбавлялись Ви за останні п'ять років, в установленому законодавством порядку, права обіймати певні посади або займатися певною діяльністю? ____________________________________.
(зазначити: "так" або "ні" (якщо "так" зазначати якою саме)
32. Чи не включались Ви за останні п'ять років, в установленому законодавством порядку, до переліку осіб, пов'язаних із провадженням терористичної діяльності або стосовно яких застосовано міжнародні санкції?
_____________________________________________________________________________________.
(зазначити: "так" або "ні" (якщо "так" зазначати: рік, конкретну відомість про подію,
місце роботи та посаду, яку обіймав на той час)
33. Чи були за останні п'ять років наявні факти порушення Вами порядку погодження набуття істотної участі в фінансовій установі?
_____________________________________________________________________________________.
(зазначити: "так" або "ні" (якщо "так" зазначати які та коли)
34. Чи були Ви за останні десять років членом ради НПФ, повноваження якого були припинені відповідно до пунктів 6, 9, 10, 10-1 частини п'ятої статті 13 Закону?
_____________________________________________________________________________________.
(зазначити: "так" або "ні" (якщо "так" зазначати членом ради якого НПФ були)
35. Зазначте інформацію про Ваше володіння прямо та/або опосередковано, самостійно чи разом з іншими особами істотною участю у юридичній особі та/або правом голосу щодо акцій, паїв у розмірі 10 і більше відсотків статутного капіталу юридичної особи або незалежну від формального володіння можливість суттєвого впливу на управління чи діяльність юридичної особи, яка на підставі договору надає послуги НПФ-3: |
| N з/п | Повне найменування юридичної особи | Ідентифікаційний код юридичної особи в Єдиному державному реєстрі юридичних осіб, фізичних осіб - підприємців та громадських формувань, код LEI (за наявності) | Тип істотної участі-4 | Наявність значного впливу на юридичну особу незалежно від формального володіння-5 | Участь особи у статутному капіталі юридичної особи, % | Розмір права голосу, не пов'язаного з участю в статутному капіталі, % |
| пряма | опосеред-
кована |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
36. Зазначте інформацію про володіння членами Вашої сім'ї першого ступеня споріднення (батьками, чоловіком або дружиною, дітьми, у тому числі усиновленими) прямо та/або опосередковано, самостійно чи разом з іншими особами істотною участю у юридичній особі та/або правом голосу щодо акцій, паїв у розмірі 10 і більше відсотків статутного капіталу юридичної особи або незалежну від формального володіння можливість суттєвого впливу на управління чи діяльність юридичної особи, яка на підставі договору надає послуги НПФ-6:
_____________________________________________________________________________________
(власне ім'я, членство у сім'ї члена ради НПФ) |
| N з/п | Повне найменування юридичної особи | Ідентифікаційний код юридичної особи в Єдиному державному реєстрі юридичних осіб, фізичних осіб - підприємців та громадських формувань, код LEI (за наявності) | Тип істотної участі-4 | Наявність значного впливу на юридичну особу незалежно від формального володіння-5 | Участь особи у статутному капіталі юридичної особи, % | Розмір права голосу, не пов'язаного з участю в статутному капіталі, % |
| пряма | опосеред-
кована |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
Я, __________________________________________________________________________________,
(прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності) члена ради НПФ)
стверджую, що інформація, надана мною в анкеті члена ради НПФ, є правдивою, повною станом на дату її подання, та не заперечую проти перевірки Національною комісією з цінних паперів та фондового ринку достовірності поданих документів та персональних даних, що в них містяться.
Усвідомлюю, що у випадку, передбаченому законодавством України, надана мною інформація може бути доведена до відома інших державних органів. |
| "___" ____________ 20__ року | _____________________
(підпис члена ради НПФ) | _____________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності)
друкованими літерами) |
____________
-1Вживається у значенні, наведеному у Законі України "Про фінансові послуги та фінансові компанії".
-2Пов'язаними особами члена ради НПФ є інші члени ради НПФ, пов'язані родинними або діловими відносинами. Особами, пов'язаними родинними відносинами з членом ради НПФ, є члени його сім'ї, а саме: чоловік/дружина або прирівняні до них особи, син, дочка, пасинок, падчерка, усиновлена особа, особа, яка перебуває під опікою або піклуванням, зять та невістка і прирівняні до них особи, батько, мати, вітчим, мачуха, усиновлювачі, опікуни чи піклувальники. Особами, пов'язаними діловими відносинами з членом ради НПФ, є інші члени ради НПФ, з якими є відносини, що виникли на підставі договору, в тому числі публічного, про надання (використання) фінансових або інших послуг, здійснення членом ради НПФ іншої діяльності та передбачають тривалість існування після їх встановлення.
-3Заповнюється за наявності.
-4Зазначається тип істотної участі у вигляді літер:
1) "П" - пряма істотна участь;
2) "О" - опосередкована істотна участь;
3) "П, О" - пряма та опосередкована істотна участь;
4) "О(Д)" - істотна участь виникла у зв'язку з передаванням особі права голосу за дорученням;
5) "(С)" - додається до типу, якщо участь спільна;
6) "О(Н)" - незалежний від формального володіння вплив, крім передавання права голосу.
-5Зазначається інформація згідно з пунктом 7 розділу I Порядку погодження наміру набуття або збільшення особою істотної участі у професійному учаснику фондового ринку, затвердженого рішенням Національної комісії з цінних паперів та фондового ринку від 13.03.2012 № 394, зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 26.04.2012 за № 635/20948.
-6Заповнюється за наявності щодо кожного члена сім'ї. |
( додаток 3 із змінами, внесеними згідно з рішенням Національної комісії з цінних паперів та фондового ринку від 23.11.2023 р.
№ 1321, враховуючи зміни, внесені рішенням Національної комісії з цінних паперів та фондового ринку від 15.12.2023 р.
№ 1405 )
Додаток 4
до Порядку погодження кандидатур до складу ради недержавного пенсійного фонду
(пункт 12)
Інформація про рівень управлінської компетенції ради НПФ-1
| 1 | 2 | 3 |
| 1 | Найменування адміністративного органу, до якого подається інформація | |
| 2 | Дата на яку подається інформація | "___" ____________ 20__ року |
| 3 | Повне найменування НПФ | |
| 4 | Місцезнаходження НПФ | |
| 5 | Контактні дані (телефон, адреса електронної пошти для офіційного каналу зв'язку) | |
| 6 | Прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності) голови ради НПФ / уповноваженої особи засновника (засновників) НПФ, що підписує зазначену інформацію | |
N
з/п | Напрями оцінювання | ______________
(прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності) голови ради НПФ)-2 | ____________
(прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності) члена ради НПФ-3) |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| 1 | Фінансові ринки | | |
| 2 | Бухгалтерський облік та аудит | | |
| 3 | Правознавство | | |
| 4 | Виявлення, запобігання та усунення конфлікту інтересів | | |
Прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності) особи, що підписала інформацію, друкованими літерами.
____________
-1 Оцінювання напрямів головою та членами ради НПФ здійснюються за наступною шкалою:
1 - маєте низький рівень компетенції;
2 - маєте середній рівень компетенції;
3 - маєте високий рівень компетенції.
-2 Заповнюється за наявності голови ради НПФ.
-3 Заповнюються в окремі стовбці щодо кожного члена ради НПФ.
( додаток 4 у редакції рішення Національної комісії з цінних паперів та фондового ринку від 23.11.2023 р.
№ 1321, враховуючи зміни, внесені рішенням Національної комісії з цінних паперів та фондового ринку від 15.12.2023 р.
№ 1405 )
____________