• Посилання скопійовано
Документ підготовлено в системі iplex

Про затвердження Порядку видачі дозволів на розміщення, будівництво, реконструкцію та функціонування обєктів сервісу на землях дорожнього господарства та згод і погоджень на обєкти зовнішньої реклами вздовж автомобільних доріг загального користування

Державна служба автомобільних доріг України | Наказ, Форма типового документа, Порядок від 29.09.2005 № 414 | Документ не діє
Реквізити
  • Видавник: Державна служба автомобільних доріг України
  • Тип: Наказ, Форма типового документа, Порядок
  • Дата: 29.09.2005
  • Номер: 414
  • Статус: Документ не діє
  • Посилання скопійовано
Реквізити
  • Видавник: Державна служба автомобільних доріг України
  • Тип: Наказ, Форма типового документа, Порядок
  • Дата: 29.09.2005
  • Номер: 414
  • Статус: Документ не діє
Документ підготовлено в системі iplex
Нижній край спеціальної конструкції і зовнішньої реклами, що розміщується над проїзною частиною, у тому числі на мостах, естакадах тощо, повинен розташовуватися на висоті не менше ніж 5 метрів від поверхні дорожнього покриття.
Освітлення зовнішньої реклами не повинно засліплювати учасників дорожнього руху та освітлювати квартири житлових будинків, розташованих поряд.
Опори наземних спеціальних конструкцій для зовнішньої реклами, розміщених уздовж проїзної частини доріг, повинні мати вертикальну дорожню розмітку, нанесену світлоповертальними матеріалами, заввишки до 2 метрів від поверхні землі.
У місцях, де проїзна частина вулиці межує з цоколями будівель або огорожами, зовнішня реклама може розміщуватися в одну лінію з фасадами будівель або огорожами.
4.7.3. Зовнішня реклама не повинна перешкоджати сприйняттю водіями технічних засобів організації дорожнього руху. Фундамент спеціальної конструкції повинен бути на одному рівні з поверхнею землі.
4.7.4. У разі розміщення зовнішньої реклами в межах охоронних зон інженерних комунікацій необхідне погодження з власниками цих комунікацій.
4.7.5. Розміщення спеціальних конструкцій і зовнішньої реклами у межах смуги відведення автомобільних доріг загального користування на землях дорожнього господарства здійснюється згідно з чинним законодавством.
( Підпункт 4.7.5 пункту 4.7 в редакції Наказу Державної служби автомобільних доріг N 587 від 01.10.2008 )
4.7.6. Розповсюджувач реклами зобов'язаний дотримуватись вимог чинного законодавства щодо технічного стану спеціальних конструкцій і зовнішньої реклами, правил техніки безпеки під час їх розташування, реконструкції та експлуатації.
Директор Департаменту
автомобільних доріг

І.В.Данкевич
Додаток 1
до п. 2.1 Порядку видачі
дозволів на розміщення,
будівництво, реконструкцію
та функціонування об'єктів
сервісу на землях
дорожнього господарства
та згод і погоджень
на об'єкти зовнішньої
реклами вздовж автомобільних
доріг загального
користування
ЗАТВЕРДЖУЮ Висновок підготовлено:
Від Державної служби
автомобільних доріг України
____________________________ ____________________________
(посада) (назва організації)
____________________________ ____________________________
(підпис) (П.І.Б.) (посада, підпис, П.І.Б.)
"___"____________ 200__ року "___"____________ 200__ року
М.П. М.П.
ДОЗВІЛ N ______ від "___"____________ 200 року
на розміщення об'єкта сервісу на землях дорожнього господарства вздовж автомобільної дороги
________________________________________________________
(назва дороги)
1. Назва об'єкта, для якого видається дозвіл ____________________
_________________________________________________________________
2. Які послуги планується надавати ______________________________
3. Заявник (місцезнаходження, ідентифікаційний код) _____________
4. Адреса ділянки дороги ( початок км+, кінець км+, ліворуч
праворуч, відстань від крайки проїзної частини до найближчого
елемента)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
5. Назва землекористувача _______________________________________
(Служба автомобільних доріг, в Автономній Республіці Крим,
області, м. Севастополі )
6. Назва документів, на підставі яких надається дозвіл __________
_________________________________________________________________
7. Ким і коли видано ліцензію на надання послуг, робіт __________
_________________________________________________________________
8. Ким і коли проводився огляд ділянки __________________________
_________________________________________________________________
9. Характеристика площадки:
1) розмір (площа) _______________________________________________
2) рельєф _______________________________________________________
3) вид ґрунту ___________________________________________________
4) наявність зелених насаджень __________________________________
10. На ділянці розташовані такі будови, комунікації: ____________
________________________________________________________________,
що підлягають ___________________________________________________
11. Інші дані ___________________________________________________
Дозвіл погодив відповідальний представник Департаменту
автомобільних доріг
_________________________________________________________________
(посада) (підпис) (П.І.Б.)
_________________________________________________________________
(посада) (підпис) (П.І.Б.)
Дозвіл дійсний до "___"____________ 200___ року
Дозвіл узгоджено: від органу безпеки дорожнього руху МВС України
_________________________________________________________________
(посада) (підпис) М.П. (П.І.Б.)
Дозвіл видав представник Служби автомобільних доріг _____________
(Автономна Республіка Крим,
області, м. Севастополя)
_________________________________________________________________
(посада) (підпис) М.П. (П.І.Б.)
Дозвіл отримав: _________________________________________________
(посада) (підпис) М.П. (П.І.Б.)
Дозвіл __________________________________________________________
(відмітка про припинення, вилучення, анулювання)
_________________________________________________________________
(посада) (підпис) М.П. (П.І.Б.)
Дозвіл поновлено: _______________________________________________
(посада) (підпис) М.П. (П.І.Б.)
Технічні умови одержав: _________________________________________
(посада) (підпис) М.П. (П.І.Б.)
---------------
* Наявність дозволу не дає права на виконання будівельних робіт. Наявність дозволу є підставою для оформлення погодження на відведення земельної ділянки.
( Додаток 1 в редакції Наказу Державної служби автомобільних доріг N 587 від 01.10.2008 )
Додаток 2
до п. 2.1 Порядку видачі
дозволів на розміщення,
будівництво, реконструкцію
та функціонування об'єктів
сервісу на землях
дорожнього господарства
та згод і погоджень
на об'єкти зовнішньої
реклами вздовж автомобільних
доріг загального
користування
ЗАТВЕРДЖУЮ Висновок підготовлено:
Від Державної служби
автомобільних доріг України
____________________________ ____________________________
(посада) (назва організації)
____________________________ ____________________________
(підпис) (П.І.Б.) (посада, підпис, П.І.Б.)
"___"____________ 200__ року "___"____________ 200__ року
М.П. М.П.
ДОЗВІЛ N ______ від "___"____________ 200 року
на розміщення малої архітектурної форми на землях дорожнього господарства вздовж автомобільної дороги
___________________________________________________
(назва дороги)
Дозвіл дійсний до "___" ___________ 200__ року
1. Виданий ______________________________________________________
(дані про юридичну особу або фізичну особу - суб'єкта
підприємницької діяльності)
2. Місце розташування малої архітектурної форми _________________
(дорога, км+, ліворуч, праворуч)
_________________________________________________________________
3. Площа земельної ділянки, що надається для розміщення малої
архітектурної форми:
_________________________________________________________________
4. Назва землекористувача _______________________________________
(Служба автомобільних доріг в Автономній Республіці Крим,
області, м. Севастополі)
5. Умови надання послуг:
1) забороняється надавати послуги в сутінки та темний час доби, у
дощ, пилову бурю,туман;
2) ______________________________________________________________
3) ______________________________________________________________
4) місце надання послуг має бути прибране;
5) забезпечити закрите стікання використаної води в підземні
зливостоки.
Дозвіл дійсний тільки за наявності копії свідоцтва про державну
реєстрацію - для юридичних осіб, паспорта або іншого документа,
що засвідчує особу, - для фізичних осіб:
_________________________________________________________________
(назва та номер документа)
Дозвіл погодив відповідальний представник Департаменту
автомобільних доріг:
_________________________________________________________________
(посада) (підпис) (П.І.Б.)
Дозвіл узгоджено: від органу безпеки дорожнього руху МВС України
_________________________________________________________________
(посада) (підпис) М.П. (П.І.Б.)
Дозвіл виданий представником Служби автомобільних доріг
_________________________________________________________________
(посада) (підпис) М.П. (П.І.Б.)
СХЕМА розміщення малої архітектурної форми:
( Додаток 2 в редакції Наказу Державної служби автомобільних доріг N 587 від 01.10.2008 )
Додаток 3
до п. 2.1 Порядку видачі
дозволів на розміщення,
будівництво, реконструкцію
та функціонування об'єктів
сервісу на землях
дорожнього господарства
та згод і погоджень
на об'єкти зовнішньої
реклами вздовж автомобільних
доріг загального
користування
ЗАТВЕРДЖУЮ Висновок підготовлено:
Від Державної служби
автомобільних доріг України
____________________________ ____________________________
(посада) (назва організації)
____________________________ ____________________________
(підпис) (П.І.Б.) (посада, підпис, П.І.Б.)
"___"____________ 200__ року "___"____________ 200__ року
М.П. М.П.
ЗГОДА N ____________
на розміщення спеціальної конструкції і зовнішньої реклами на землях дорожнього господарства вздовж автомобільних доріг державного значення поза межами населених пунктів від "___"______________ 200__ року
Надано: _________________________________________________________
(повне найменування розповсюджувача зовнішньої реклами
_________________________________________________________________
адреса, телефон, факс, ідентифікаційний код (номер))
На підставі рішення _____________________________________________
(Державної служби автомобільних доріг України)
Адреса місця встановлення спеціальної конструкції і зовнішньої
реклами _________________________________________________________
(назва автодороги, км+, ліворуч, праворуч,
_________________________________________________________________
відстань від крайки проїзної частини до найближчого елемента)
Характеристика (у тому числі технічна) спеціальної конструкції
(зовнішньої реклами) ____________________________________________
(вид, розміри, площа місця розташування рекламного засобу)
Фотокартка або комп'ютерний макет місця з фрагментом
місцевості (розміром не менш як 6х9 см), де планується
розташування рекламного засобу
-----------------------------------------------------------------
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
-----------------------------------------------------------------
Ескіз з конструктивним рішенням рекламного засобу (додається).
Топогеодезичний план місцевості встановлення спеціальної
конструкції (М 1:500) з прив'язкою місця розташування рекламного
засобу (додається).
Згода надана:
Строк дії з _________________ до ______________________
Відповідальні представники (особи) Департаменту автомобільних
доріг:
_________________________________________________________________
(посада) (підпис) (П.І.Б.)
_________________________________________________________________
(посада) (підпис) (П.І.Б.)
Узгоджено: від органу безпеки дорожнього руху МВС України
_________________________________________________________________
(посада) (підпис) М.П. (П.І.Б.)
Згоду видав представник Служби автомобільних доріг ______________
(Автономна Республіка Крим,
області, м. Севастополя)
________________________ ____________________ _______________
(посада) (підпис) М.П. (П.І.Б.)
Згоду отримав __________ ____________________ _______________
(посада) (підпис) М.П. (П.І.Б.)
Продовжено з _____________________ до ___________________________
Продовжено з _____________________ до ___________________________
Продовжено з _____________________ до ___________________________
_______________________ ____________________ _______________
(посада) (підпис) (П.І.Б.)
Фотокартка місця (розміром не менш як 6х9 см) після розташування
на ньому рекламного засобу.
( Додаток 3 в редакції Наказу Державної служби автомобільних доріг N 587 від 01.10.2008 )
Додаток 4
до п.2.1 Порядку видачі
дозволів на розміщення,
будівництво, реконструкцію
та функціонування об'єктів
сервісу на землях
дорожнього господарства та
згод і погоджень на об'єкти
зовнішньої реклами вздовж
автомобільних доріг
загального користування
ДОЗВІЛ N __________
на розміщення спеціальних конструкцій і зовнішньої реклами вздовж автомобільних доріг у межах населених пунктів
Виданий "_____"____________________ 200___ р. на підставі рішення
__________________________________________________________________
(виконавчий орган сільської, селищної, міської ради,
дата і номер рішення)
Кому: ___________________________________________________________
(для юридичної особи - повне найменування розповсюджувача
__________________________________________________________________
зовнішньої реклами, для фізичної особи -
прізвище, ім'я та по батькові)
__________________________________________________________________
(місцезнаходження (проживання), номер телефону (факсу),
банківські реквізити, ідентифікаційний код/номер)
Адреса місця встановлення спеціальної конструкції (зовнішньої
реклами) _________________________________________________________
(автодорога, км +, ліворуч, праворуч, відстань
__________________________________________________________________
від крайки проїзної частини до найближчого елемента)
Характеристика (в тому числі технічна) спеціальної конструкції
(зовнішньої реклами)
__________________________________________________________________
(вид, розміри, площа місця розташування рекламного засобу)
Фотокартка або комп'ютерний макет місця з фрагментом місцевості
(розміром не менш ніж 6х9 см), де планується розташування
рекламного засобу
------------------------------------------------------------------
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
------------------------------------------------------------------
- Ескіз з конструктивним рішенням рекламного засобу
(додається).
- Топогеодезичний план місцевості встановлення спеціальної
конструкції (М 1:500) з прив'язкою місця розташування рекламного
засобу (додається).
Погоджувальна частина:
1. Власник земельної ділянки (землекористувач) місця
встановлення рекламоносія, або уповноважений ним орган (особа):
__________________________________________________________________
(для юридичної особи - повне найменування,
підпис керівника, П.І.Б.)
М.П.
2. Спеціально уповноважений орган з містобудування та
архітектури ______________________________________________________
(посада, підпис уповноваженої особи, П.І.Б.)
М.П.
3. Від органу безпеки дорожнього руху МВС України
__________________________________________________________________
(посада, підпис уповноваженої особи, П.І.Б.)
М.П.
4. Представник Державної служби автомобільних доріг України
(Укравтодор) або уповноваженого нею органу, що належить до сфери
її управління
__________________________________________________________________
(посада, підпис уповноваженої особи, П.І.Б.)
М.П.
Строк дії дозволу з _______________ до __________________________
Продовжено з ____________________ до ____________________________
Продовжено з ____________________ до ____________________________
Продовжено з ____________________ до ____________________________
Фотокартка місця (розміром не менш ніж 6х9 см) після розташування
на ньому рекламного засобу
Додаток 5
до п.2.1 Порядку видачі
дозволів на розміщення,
будівництво, реконструкцію
та функціонування об'єктів
сервісу на землях
дорожнього господарства та
згод і погоджень на об'єкти
зовнішньої реклами вздовж
автомобільних доріг
загального користування
ТИМЧАСОВИЙ ДОЗВІЛ N _________ від "______" ______________ 200__ р.
на розміщення пересувного об'єкта сервісу на землях дорожнього господарства вздовж автомобільної дороги
__________________________________________________________________
(назва дороги)
Дозвіл дійсний до "_____" ____________ 200__ р.
1. Виданий
__________________________________________________________________
(дані про юридичну особу або фізичну особу -
суб'єкта підприємницької діяльності)
2. Місце розташування пересувного об'єкта сервісу _______________
__________________________________________________________________
(дорога, км +, ліворуч, праворуч)
__________________________________________________________________
3. Площа земельної ділянки, що надається для розміщення
пересувного об'єкта сервісу:
__________________________________________________________________
4. Назва землекористувача _______________________________________
(Служба автомобільних доріг в АР Крим,
області, м. Севастополі)
5. Умови надання послуг:
1) забороняється надавати послуги в сутінки та темний час
доби, у дощ, пилову бурю, туман;
2) ___________________________________________________________
3) ___________________________________________________________
4) місце надання послуг має бути прибране;
5) забезпечити закрите стікання використаної води в підземні
зливостоки.
6. Дозвіл погоджено:
Від органу безпеки дорожнього руху МВС України:
_________________________________________________________________
(посада) (підпис) (П.І.Б.)
М.П.
Дозвіл дійсний тільки за наявності копії свідоцтва про державну
реєстрацію - для юридичних осіб, паспорта або іншого документа,
що засвідчує особу, - для фізичних осіб:
__________________________________________________________________
(назва та номер документа)
Тимчасовий дозвіл виданий представником Служби автомобільних
доріг:
_________________________________________________________________
(посада) (підпис) (П.І.Б.)
М.П.
СХЕМА
розміщення пересувного об'єкта сервісу
Додаток 6
до п.2.5 Порядку видачі
дозволів на розміщення,
будівництво, реконструкцію
та функціонування об'єктів
сервісу на землях дорожнього
господарства та згод і
погоджень на об'єкти
зовнішньої реклами вздовж
автомобільних доріг
загального користування
До Державної служби автомобільних доріг України *
"_____"________________ 200 р.
ЗАЯВА
про надання дозволу на розміщення об'єкта сервісу
Заявник _________________________________________________________
(для юридичної особи - повне найменування майбутнього
__________________________________________________________________
власника об'єкта, для фізичної особи -
прізвище, ім'я та по батькові)
Адреса заявника _________________________________________________
(для юридичної особи - місцезнаходження,
__________________________________________________________________
для фізичної особи - місце проживання, паспортні дані)
Ідентифікаційний код (номер) ____________________________________
Телефон (телефакс) ______________________________________________
Прошу надати дозвіл на розміщення об'єкта сервісу _______________
__________________________________________________________________
(тип і характеристика об'єкта, для якого планується
одержати дозвіл)
на землях дорожнього господарства вздовж автомобільної дороги ____
__________________________________________________________________
(назва дороги, початок км +, кінець км +, ліворуч, праворуч,
__________________________________________________________________
відстань від крайки проїзної частини до найближчого елемента)
терміном на ______________________________________________________
Перелік документів, що додаються: _______________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
М.П. ___________________________________________________________
(посада, підпис, прізвище, ім'я та по батькові заявника або
уповноваженої ним особи)
______________
* При розміщенні об'єкта на автомобільних дорогах місцевого значення, крім територіальних, заява адресується до керівника Служби автомобільних доріг в АР Крим, області, м. Севастополі.
Додаток 7
до п.2.6 Порядку видачі
дозволів на розміщення,
будівництво, реконструкцію
та функціонування об'єктів
сервісу на землях дорожнього
господарства та згод і
погоджень на об'єкти
зовнішньої реклами вздовж
автомобільних доріг
загального користування
До Державної служби автомобільних доріг України *
"_____"________________ 200 р.
ЗАЯВА
про надання дозволу на розміщення малої архітектурної форми
Заявник _________________________________________________________
(для юридичної особи - повне найменування майбутнього
власника об'єкта, для фізичної особи -
__________________________________________________________________
прізвище, ім'я та по батькові)
Адреса заявника _________________________________________________
(для юридичної особи - місцезнаходження,
__________________________________________________________________
для фізичної особи - місце проживання, паспортні дані)
Ідентифікаційний код (номер) ____________________________________
Телефон (факс) __________________________________________________
Прошу надати дозвіл на розміщення малої архітектурної форми _____
__________________________________________________________________
(тип і характеристика об'єкта, для якого планується надати дозвіл)
на землях дорожнього господарства вздовж автомобільної дороги ____
__________________________________________________________________
(назва дороги, км +, ліворуч, праворуч)
терміном на ______________________________________________________
Перелік документів, що додаються: _______________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
М.П. ___________________________________________________________
(посада, підпис, прізвище, ім'я та по батькові заявника або
уповноваженої ним особи)
______________
* При розміщенні об'єкта на автомобільних дорогах місцевого значення, крім територіальних, заява адресується до керівника Служби автомобільних доріг в АР Крим, області, м. Севастополі.
Додаток 8
до п.2.7 Порядку видачі
дозволів на розміщення,
будівництво, реконструкцію
та функціонування об'єктів
сервісу на землях дорожнього
господарства та згод і
погоджень на об'єкти
зовнішньої реклами вздовж
автомобільних доріг
загального користування
Начальнику Служби автомобільних
доріг __________________________________
(область, АР Крим, м. Севастополь)
"_____"________________ 200 р.
ЗАЯВА
про надання тимчасового дозволу на розміщення пересувного об'єкта сервісу
Заявник _________________________________________________________
(для юридичної особи - повне найменування майбутнього
власника об'єкта, для фізичної особи -
__________________________________________________________________
прізвище, ім'я та по батькові)
Адреса заявника _________________________________________________
(для юридичної особи - місцезнаходження,
__________________________________________________________________
для фізичної особи - місце проживання, паспортні дані)
Ідентифікаційний код (номер) ____________________________________
Телефон (телефакс) ______________________________________________
Прошу надати дозвіл на розміщення пересувного об'єкта сервісу
__________________________________________________________________
(тип і характеристика об'єкта, для якого планується надати дозвіл)
на землях дорожнього господарства вздовж автомобільної дороги ____
__________________________________________________________________
(назва дороги, км +, ліворуч, праворуч, відстань від крайки
проїзної частини до найближчого елемента)
терміном на ______________________________________________________
Перелік документів, що додаються: _______________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
М.П. ___________________________________________________________
(посада, підпис, прізвище, ім'я та по батькові заявника або
уповноваженої ним особи)
Додаток 9
до п.2.8 Порядку видачі
дозволів на розміщення,
будівництво, реконструкцію
та функціонування об'єктів
сервісу на землях дорожнього
господарства та згод і
погоджень на об'єкти
зовнішньої реклами вздовж
автомобільних доріг
загального користування
До Державної служби автомобільних доріг України *
"_____"________________ 200 р.
ЗАЯВА
про отримання згоди на розміщення спеціальної конструкції і зовнішньої реклами на землях дорожнього господарства вздовж автомобільних доріг поза межами населених пунктів
Заявник _________________________________________________________
(для юридичної особи - повне найменування розповсюджувача
зовнішньої реклами, для фізичної особи -
__________________________________________________________________
прізвище, ім'я та по батькові)
Адреса заявника _________________________________________________
(для юридичної особи - місцезнаходження,
__________________________________________________________________
для фізичної особи - місце проживання, паспортні дані)
Ідентифікаційний код (номер) ____________________________________
Телефон (факс) __________________________________________________
Прошу надати згоду на розміщення спеціальної конструкції
(зовнішньої реклами) за адресою (повна адреса місця розташування)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(тип і характеристика об'єкта зовнішньої реклами,
для якої надається згода)
на землях дорожнього господарства вздовж автомобільної дороги за
адресою __________________________________________________________
__________________________________________________________________
(назва дороги, км +, ліворуч, праворуч, відстань від кромки
проїзної частини до найближчого елемента)
терміном на ______________________________________________________
Перелік документів, що додаються: _______________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
М.П. ___________________________________________________________
(посада, підпис, прізвище, ім'я та по батькові заявника або
уповноваженої ним особи)
______________
* При розміщенні зовнішньої реклами на автомобільних дорогах місцевого значення, крім територіальних, заява адресується до керівника Служби автомобільних доріг в АР Крим, області, м. Севастополі.
Додаток 10
до п.2.8 Порядку видачі
дозволів на розміщення,
будівництво, реконструкцію
та функціонування об'єктів
сервісу на землях дорожнього
господарства та згод і
погоджень на об'єкти
зовнішньої реклами вздовж
автомобільних доріг
загального користування
До Державної служби автомобільних доріг України *
"_____"________________ 200 р.
ЗАЯВА
про отримання погодження дозволу на розміщення спеціальної конструкції і зовнішньої реклами на землях дорожнього господарства вздовж автомобільних доріг у межах населених пунктів
Заявник _________________________________________________________
(для юридичної особи - повне найменування розповсюджувача
зовнішньої реклами, для фізичної особи -
__________________________________________________________________
прізвище, ім'я та по батькові)
Адреса заявника _________________________________________________
(для юридичної особи - місцезнаходження,
__________________________________________________________________
для фізичної особи - місце проживання, паспортні дані)
Ідентифікаційний код (номер) ____________________________________
Телефон (телефакс) ______________________________________________
Прошу погодити розміщення спеціальної конструкції (зовнішньої
реклами) _________________________________________________________
(тип і характеристика об'єкта зовнішньої реклами,
для якої надається погодження)
на землях дорожнього господарства вздовж автомобільної дороги за
__________________________________________________________________
(назва дороги, км +, ліворуч, праворуч, відстань від кромки
_____________________________________________________________
проїзної частини до найближчого елемента)
терміном на ______________________________________________________
Перелік документів, що додаються: _______________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
М.П. ___________________________________________________________
(посада, підпис, прізвище, ім'я та по батькові заявника або
уповноваженої ним особи)
______________
* При розміщенні зовнішньої реклами на автомобільних дорогах місцевого значення, крім територіальних, заява адресується до керівника Служби автомобільних доріг в АР Крим, області, м. Севастополі.
Додаток 11
до п.2.9 Порядку видачі
дозволів на розміщення,
будівництво, реконструкцію
та функціонування об'єктів
сервісу на землях дорожнього
господарства та згод і
погоджень на об'єкти
зовнішньої реклами вздовж
автомобільних доріг
загального користування
ЗАТВЕРДЖУЮ
Начальник Служби автомобільних
доріг __________________________________
(АР Крим, область, м. Севастополь)
________________________________________
(підпис, П.І.Б.)
"____" _______________ 200_ р.
М.П.
АКТ
обстеження земельної ділянки для будівництва (реконструкції) об'єктів сервісу, розміщення малої архітектурної форми
1. Об'єкт проектування, цільове призначення
__________________________________________________________________
адреса: __________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(дорога, початок км +, кінець км +, ліворуч, праворуч,
відстань від кромки проїзної частини)
2. Суб'єкт підприємницької діяльності (заявник) _____________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(повна назва, юридична та фактична адреса, телефон)
3. Площа ділянки (орієнтовно) _______________________________
__________________________________________________________________
4. Характеристики ділянки будівництва (розміщення) об'єкта
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
5. Характеристики навколишнього оточення (на відстані 200 м в