| код |
-----------------------------------------------------------------
(год, хв)
2. Найменування підприємства, працівником
якого є потерпілий -------------
| код |
-----------------------------------------------------------------
Місцезнаходження підприємства:
Автономна Республіка Крим, область -------------
| код |,
-----------------------------------------------------------------
район -------------
| код |,
-----------------------------------------------------------------
населений пункт -------------
| код |
-----------------------------------------------------------------
Форма власності -------------
| код |
-----------------------------------------------------------------
Орган, до сфери управління якого
належить підприємство, -------------
| код |
-----------------------------------------------------------------
Реєстраційні відомості підприємства
(страхувальника) у Фонді соціального
страхування від нещасних випадків
на виробництві та професійних захворювань:
реєстраційний номер страхувальника -------------
| код |,
-----------------------------------------------------------------
дата реєстрації -------------
| код |,
-----------------------------------------------------------------
найменування основного виду діяльності
та його код згідно з КВЕД -------------
| код |,
-----------------------------------------------------------------
установлений клас професійного
ризику виробництва -------------
| код |
-----------------------------------------------------------------
Найменування і місцезнаходження підприємства,
де стався нещасний випадок,
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Цех, дільниця, місце,
де стався нещасний випадок, -------------
| код |
-----------------------------------------------------------------
3. Відомості про потерпілого:
стать: чоловіча, жіноча -------------
| код |,
-----------------------------------------------------------------
число, місяць, рік
народження -------------
| код |,
-----------------------------------------------------------------
професія (посада) -------------
| код |,
-----------------------------------------------------------------
розряд (клас) -------------
| код |,
-----------------------------------------------------------------
стаж роботи загальний -------------
| код |,
-----------------------------------------------------------------
стаж роботи за професією
(посадою) -------------
| код |
-----------------------------------------------------------------
4. Проведення навчання та інструктажу з охорони праці:
навчання за професією чи роботою,
під час виконання якої стався
нещасний випадок, -------------
| код |,
-----------------------------------------------------------------
(число, місяць, рік)
проведення інструктажу:
вступного -------------
| код |,
-----------------------------------------------------------------
(число, місяць, рік)
первинного -------------
| код |,
-----------------------------------------------------------------
(число, місяць, рік)
повторного -------------
| код |,
-----------------------------------------------------------------
(число, місяць, рік)
цільового -------------
| код |,
-----------------------------------------------------------------
(число, місяць, рік)
перевірка знань за професією чи видом роботи,
під час виконання якої стався нещасний випадок
(для робіт підвищеної небезпеки),
-------------
| код |
-----------------------------------------------------------------
(число, місяць, рік)
Робота в умовах дії шкідливих
або небезпечних факторів -------------
| код |
-----------------------------------------------------------------
5. Проходження медичного огляду:
попереднього -------------
| код |,
-----------------------------------------------------------------
(число, місяць, рік)
періодичного -------------
| код |
-----------------------------------------------------------------
(число, місяць, рік)
6. Обставини, за яких
стався нещасний випадок: ____________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Вид події -------------
| код |
-----------------------------------------------------------------
Шкідливий або
небезпечний фактор
та його значення -------------
| код |
-----------------------------------------------------------------
7. Причини нещасного
випадку:
основна -------------
| код |,
-----------------------------------------------------------------
супутні -------------
| код |
-----------------------------------------------------------------
8. Устаткування, машини, механізми, транспортні засоби,
експлуатація яких призвела до нещасного випадку,
___________________________________________________________
(найменування, тип, марка, рік випуску,
підприємство-виготовлювач) -------------
| код |
-----------------------------------------------------------------
9. Діагноз: -------------
| код |
-----------------------------------------------------------------
Перебування потерпілого в стані алкогольного
чи наркотичного сп'яніння -------------
| код |
-----------------------------------------------------------------
(так, ні)
10. Особи, які допустили порушення вимог
законодавства про охорону праці:
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, професія, посада, підприємство,
__________________________________________________________________
порушення вимог законодавства про охорону праці із
------------
| ДНАОП |
------------------------------------------------------------------
зазначенням статей, розділів, пунктів тощо)
11. Свідки нещасного випадку
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, постійне місце проживання)
__________________________________________________________________
12. Заходи щодо усунення причин нещасного випадку
------------
| код |
------------------------------------------------------------------
Голова комісії ___________ __________ __________________________
(посада) (підпис) (ініціали та прізвище)
Члени комісії: ___________ __________ __________________________
(посада) (підпис) (ініціали та прізвище)
___________ __________ __________________________
___________ __________ __________________________
____ ______________ 20__ р.
| Начальник відділу державного нагляду за охороною праці та навколишнього середовища при Державному департаменті України з питань виконання покарань | В.В.Шумай |
Додаток 3
до пункту 2.4 Положення
про порядок розслідування
та обліку нещасних випадків
(у тому числі поранень)
і аварій, що сталися
з особами рядового
і начальницького складу
Державної
кримінально-виконавчої
служби України
КВС
Форма Н-5
ЗАТВЕРДЖУЮ
____________________________
(посада роботодавця
____________________________
або керівника органу, який
призначив комісію)
_____________ _____________
(підпис) (ініціали
та прізвище)
___ ____________ 20__ р.
М.П.
АКТ N ___
(спеціального) розслідування нещасного випадку (аварії), що стався (сталася)
_____ ___________ 20__ року о ___ год ____ хв
на ______________________________________________________________,
(найменування підприємства, код згідно з ЄДРПОУ,
_________________________________________________________________,
найменування органу, до сфери управління якого належить
__________________________________________________________________
підприємство)
______________________________ _____________________________
(дата складення акта) (місце складення акта)
Комісія, призначена наказом від ___ _________ 20__ року N ___,
_________________________________________________________________,
(найменування органу, який утворив комісію)
у складі: голови _____________________ ______________________
(прізвище, ім'я (посада, місце роботи)
_____________________ ______________________
та по батькові)
членів комісії: _____________________ ______________________
(прізвище, ім'я (посада, місце роботи)
_____________________ ______________________
та по батькові)
за участю: _____________________ ______________________
(прізвище, ім'я (посада, місце роботи)
_____________________ ______________________
та по батькові)
провела в період з ____ _________ 20___ року до ____ ________
20___ року (спеціальне) розслідування нещасного випадку (аварії),
що стався (сталася) _____________________________________________,
(місце події, кількість потерпілих,
__________________________________________________________________
у тому числі із смертельним наслідком)
1. Відомості про потерпілого (потерпілих)
_________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, рік народження, професія (посада),
_________________________________________________________________
стаж роботи - загальний, у тому числі на підприємстві, за
_________________________________________________________________
професією; дата проходження навчання, інструктажу, перевірки
_________________________________________________________________
знань з охорони праці, первинного та періодичного медичного
_________________________________________________________________
огляду, професійного добору;
__________________________________________________________________
наслідки нещасного випадку)
_________________________________________________________________
(відомості про членів сім'ї, які перебувають на утриманні
_________________________________________________________________
потерпілого, - прізвище, ім'я та по батькові, рік
народження,
_________________________________________________________________
ступінь родинного зв'язку, рід занять у разі нещасного
випадку
__________________________________________________________________
із смертельним наслідком)
2. Характеристика об'єкта, дільниці та місця,
де стався (сталася) нещасний випадок (аварія)
_________________________________________________________________
(стисла характеристика об'єкта, дільниці та місця, де стався
_________________________________________________________________
(сталася) нещасний випадок (аварія), із зазначенням відомостей
_________________________________________________________________
про проектний, затверджений та фактичний режим роботи об'єкта
_________________________________________________________________
(устаткування) до настання нещасного випадку (аварії)
_________________________________________________________________
(стан об'єкта (дільниці), устатковання (конструкцій)
і матеріалів
_________________________________________________________________
перед нещасним випадком (аварією); висновок про їх
відповідність
__________________________________________________________________
нормативним вимогам)
__________________________________________________________________
(відомості про аналогічні нещасні випадки (аварії)
__________________________________________________________________
на підприємстві)
__________________________________________________________________
(опис організації на підприємстві роботи
з охорони праці та її
__________________________________________________________________
недоліків (зазначаються тільки у разі групового нещасного
випадку
__________________________________________________________________
та нещасного випадку із смертельним наслідком)
3. Обставини, за яких стався (сталася)
нещасний випадок (аварія)
_________________________________________________________________
(опис подій, що сталися, робіт, що проводилися до нещасного
_________________________________________________________________
випадку (аварії), їх процесу з початку зміни із зазначенням
__________________________________________________________________
керівника робіт, його вказівок, дій потерпілого (потерпілих)
__________________________________________________________________
та інших осіб, причетних до настання нещасного випадку (аварії)
__________________________________________________________________
(послідовний виклад подій із зазначенням небезпечних
та шкідливих
__________________________________________________________________
виробничих факторів, які впливали на потерпілого, перелік
машин,
__________________________________________________________________
інструментів, устаткування, експлуатація яких призвела до
__________________________________________________________________
нещасного випадку, небезпечних умов і небезпечних дій
__________________________________________________________________
потерпілого або інших осіб, характеру аварії)
__________________________________________________________________
(перелік заходів, ужитих відповідно до плану ліквідації
наслідків
__________________________________________________________________
нещасного випадку (аварії), надзвичайної ситуації або плану
__________________________________________________________________
локалізації аварійних ситуацій)
4. Причини нещасного випадку (аварії)
__________________________________________________________________
(основні технічні, організаційні та психофізіологічні
причини
__________________________________________________________________
нещасного випадку (аварії), уключаючи перевищення гранично
__________________________________________________________________
допустимих концентрацій (рівнів) небезпечних і шкідливих
__________________________________________________________________
виробничих факторів, невідповідність засобів колективного,
__________________________________________________________________
індивідуального та медичного захисту встановленим
__________________________________________________________________
вимогам та їх недостатність (якщо це вплинуло на подію)
__________________________________________________________________
(узагальнені результати перевірки стану охорони праці на
__________________________________________________________________
підприємстві, проведеної органами державного нагляду
за охороною
__________________________________________________________________
праці та іншими органами, - тільки в разі
групового нещасного
__________________________________________________________________
випадку та нещасного випадку із смертельним наслідком)
5. Заходи щодо усунення причин
виникнення нещасного випадку (аварії)
__________________________________________________________________
(заходи щодо усунення безпосередніх причин виникнення
нещасного
__________________________________________________________________
випадку і запобігання подібним випадкам)
__________________________________________________________________
(заходи щодо ліквідації наслідків аварії - у разі потреби)
6. Висновок комісії
__________________________________________________________________
(нещасний випадок уважається (не вважається) пов'язаним
__________________________________________________________________
з виробництвом)
_________________________________________________________________,
КВС КВС
(складається акт форми Н-1 або акт форми НПВ )
_________________________________________________________________,
(відомості про осіб, у тому числі потерпілого, працівників
іншого
_________________________________________________________________,
підприємства або сторонніх осіб, дії або бездіяльність яких
_________________________________________________________________,
призвели до нещасного випадку (аварії), перелік порушень
вимог
__________________________________________________________________
законодавства про охорону праці, посадових інструкцій тощо (із
__________________________________________________________________
зазначенням розділів, статей, пунктів)
__________________________________________________________________
(пропозиції щодо притягнення до відповідальності осіб, дії або
__________________________________________________________________
бездіяльність яких призвели до нещасного випадку /аварії/)
__________________________________________________________________
(запис про зустріч членів комісії з розслідування з потерпілими
__________________________________________________________________
або членами їх сімей чи особами, які представляють їх інтереси,
__________________________________________________________________
з метою розгляду питань щодо розв'язання соціальних проблем, які
__________________________________________________________________
виникли внаслідок нещасного випадку, пропозиції щодо їх
__________________________________________________________________
розв'язання відповідними органами, роз'яснення потерпілим
__________________________________________________________________
(членам їх сімей, особам, які представляють їх інтереси)
прав у зв'язку з
__________________________________________________________________
настанням нещасного випадку)
7. Перелік матеріалів, що додаються
Голова комісії _______________ ____________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
Члени комісії: _______________ ____________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
_______________ ____________________________
_______________ ____________________________
ПОЯСНЕННЯ
КВС
для заповнення акта форми Н-5
Пункт 1. У разі групового нещасного випадку зазначаються
відомості про кожного потерпілого.
Відомості про членів сім'ї, які перебувають на утриманні
потерпілого, можуть бути викладені у формі таблиці.
Пункт 2. Якщо нещасний випадок стався внаслідок аварії,
зазначаються категорія аварії, обсяги втрати продукції (у
натуральному виразі та в гривнях), розмір матеріальних утрат,
спричинених аварією (у гривнях).
Пункт 4. Після викладення кожної причини відзначається, які
вимоги законодавства про охорону праці та захист населення і
територій від надзвичайних ситуацій, інструкцій з безпечного
ведення робіт і посадових інструкцій було порушено (із зазначенням
розділу, статті, пункту тощо).
Пункт 5. Заходи щодо усунення причин настання нещасного
випадку (аварії) можуть бути викладені у формі таблиці або
перелічені в тексті із зазначенням строків і відповідальних за їх
виконання.
| Начальник відділу державного нагляду за охороною праці та навколишнього середовища при Державному департаменті України з питань виконання покарань | В.В.Шумай |
Додаток 4
до пункту 2.9 Положення
про порядок розслідування
та обліку нещасних випадків
(у тому числі поранень)
і аварій, що сталися
з особами рядового
і начальницького складу
Державної
кримінально-виконавчої
служби України
ЖУРНАЛ
реєстрації осіб, що потерпіли від нещасних випадків
на ___________________________________________________
(найменування органу і установи кримінально-виконавчої служби)
------------------------------------------------------------------------------------
| N |Дата |Прізвище,|Профе-| Місце |Обстави-|Наслідки|Заходи |Відміт-| Дата |
|з/п|і час|ім'я та | сія | події | ни і |нещасно-| щодо |ка про | видачі |
| |події| по |(поса-| (цех, |причини | го |запобі- |викона-|акта форми|
| | |батькові | да) |дільниця,|нещасно-|випадку,| гання | ння | КВС |
| | |потерпі- | | об'єкт | го |діагноз |нещасним|заходів|Н-5 , |
| | | лого | | тощо) |випадку | |випадкам| |акта форми|
| | | | | | | | | | КВС |
| | | | | | | | | |Н-1 або|
| | | | | | | | | |акта форми|
| | | | | | | | | | КВС |
| | | | | | | | | | НПВ і |
| | | | | | | | | | підпис |
| | | | | | | | | |особи, яка|
| | | | | | | | | | їх |
| | | | | | | | | | одержала |
|---+-----+---------+------+---------+--------+--------+--------+-------+----------|
------------------------------------------------------------------------------------
Примітка. Порядковий номер реєстрації повинен відповідати
КВС КВС
номеру акта форми Н-1 або форми НПВ .
| Начальник відділу державного нагляду за охороною праці та навколишнього середовища при Державному департаменті України з питань виконання покарань | В.В.Шумай |
Додаток 5
до пункту 2.14 Положення
про порядок розслідування
та обліку нещасних випадків
(у тому числі поранень)
і аварій, що сталися
з особами рядового
і начальницького складу
Державної
кримінально-виконавчої
служби України
Найменування органу і установи кримінально-виконавчої служби
(бланк органу і установи)
"___" _______ 2006 р. N _____ ____________________________
(найменування органу
і установи,
____________________________
кримінально-виконавчої
служби,
____________________________
прізвище, ім'я
та по батькові
____________________________
її керівника чи особи, яким
____________________________
надсилається повідомлення,
____________________________
місцезнаходження)
ПОВІДОМЛЕННЯ
про наслідки нещасного випадку,
що стався ___ _____________ 20__ року,
з ________________________________________________________________
(професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові
потерпілого)
КВС КВС
(акт форми Н-1 (акт форми НПВ ) про нещасний випадок від
___ ________ 20__ року N ___)
------------
1. Діагноз: | код |
------------------------------------------------------
2. Найменування лікувально-профілактичного закладу, що встановив
діагноз _________________________________________________________
__________________________________________________________________
3. Наслідок нещасного випадку ____________________________________
(потерпілий одужав, переведений на
легшу роботу,
установлено інвалідність I, II, III групи, помер)
4. Тривалість виконання потерпілим легшої
роботи, робочих днів ------------
| код |
------------------------------------------------------------------
5. Звільнено (згідно з листком непрацездатності)
від роботи з ___ __________ 20__ року
до ___ ____________ 20__ року, тривалість
тимчасової непрацездатності, робочих днів ------------
| код |
------------------------------------------------------------------
6. Витрати органу і установи кримінально-виконавчої служби,
зумовлені нещасним випадком (усього), гривень:
6.1. Сума витрат на потерпілого, гривень ------------
| код |
------------------------------------------------------------------
6.2. Сума, виплачена лікувальному закладу за лікування
потерпілого, гривень ------------
| код |
------------------------------------------------------------------
6.3. Вартість зіпсованого у зв'язку з нещасним випадком (аварією)
устаткування, інструменту, зруйнованих
будівель, споруд, та ін., гривень ------------
| код |
------------------------------------------------------------------
6.4. Інші витрати, гривень ------------
| код |
------------------------------------------------------------------
6.5. Сумарні витрати, гривень ------------
| код |
------------------------------------------------------------------
Керівник ____________ ________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
Головний бухгалтер ____________ ________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
М.П.
ПОЯСНЕННЯ
для заповнення бланка повідомлення
про наслідки нещасного випадку, що стався
Кодування повідомлень є обов'язковим.
Пункт 1. Кодується згідно з Міжнародною статистичною
класифікацією хвороб та споріднених проблем здоров'я (МКХ-10).
Тривалість тимчасової непрацездатності, зазначена в пунктах
4, 5, кодується за кількістю робочих днів.
У пункті 6 зазначаються:
підпункт 6.1 - наводиться сума, відшкодована підрозділом за
заявою потерпілого або за рішенням суду;
підпункт 6.2 - наводиться сума, виплачена підрозділом
лікувальному закладу за лікування потерпілого;
підпункт 6.3 - наводиться загальна сума вартості зіпсованих:
машин, устаткування, інструменту, зруйнованих будівель, споруд
тощо. При груповому нещасному випадку для кожного з потерпілих
вона визначається шляхом ділення загальної суми вартості на
кількість потерпілих;
підпункт 6.4 - наводиться загальна сума коштів, витрачених на
врятування потерпілого, поховання померлого, розслідування
нещасного випадку, проведення експертизи, а також на транспорт,
зв'язок тощо;
підпункт 6.5 - заповнюється шляхом складання сум, зазначених
у підпунктах 6.1-6.4.
| Начальник відділу державного нагляду за охороною праці та навколишнього середовища при Державному департаменті України з питань виконання покарань | В.В.Шумай |
Додаток 6
до пункту 3.13 Положення
про порядок розслідування
та обліку нещасних випадків
(у тому числі поранень)
і аварій, що сталися
з особами рядового
і начальницького складу
Державної
кримінально-виконавчої
служби України
ПРОТОКОЛ
огляду місця, де стався (сталася) нещасний випадок (аварія)
____ __________ 20__ року о ___ год ___ хв,
з ________________________________________________________________
(професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові
потерпілого)
на _______________________________________________________________
(найменування підприємства та органу, до сфери
__________________________________________________________________
управління якого належить підприємство)
__________________________________________________________________
Комісія у складі
голови комісії ______________________ ______________________,
(ініціали та прізвище) (посада, місце роботи)
членів комісії: ______________________ ______________________,
(ініціали та прізвище) (посада, місце роботи)
______________________ ______________________,
______________________ ______________________,
у період з _____ год ____ хв ______ _____________ 20__ року
до _____ год ____ хв ______ _____________ 20__ року
оглянула місце, де стався (сталася) нещасний випадок (аварія):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Голова комісії ___________ __________ _________________________
(посада) (підпис) (ініціали та прізвище)
Члени комісії: ___________ __________ _________________________
(посада) (підпис) (ініціали та прізвище)
___________ __________ _________________________
___________ __________ _________________________
| Начальник відділу державного нагляду за охороною праці та навколишнього середовища при Державному департаменті України з питань виконання покарань | В.В.Шумай |
Додаток 7
до пункту 3.13 Положення
про порядок розслідування
та обліку нещасних випадків
(у тому числі поранень)
і аварій, що сталися
з особами рядового
і начальницького складу
Державної
кримінально-виконавчої
служби України
___________________________
(найменування підприємства)
ЕСКІЗ
місця, де стався (сталася) нещасний випадок (аварія)
___ ____________ 20__ року о __ год __ хв
з ________________________________________________________________
(професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові
потерпілого)
До події Після події Прив'язка
до території
підприємства -
копія генерального
плану (плану
гірничих робіт)
з прив'язкою
до запасних виходів
Окремі Окремі
характерні характерні
місця, вузли, місця, вузли,
розрізи тощо розрізи тощо
Голова комісії _______________ ____________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
Члени комісії: _______________ ____________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
_______________ ____________________________
_______________ ____________________________
Ескіз ______________________ __________ _______________________
склав (посада, місце роботи) (підпис) (ініціали та прізвище)
| Начальник відділу державного нагляду за охороною праці та навколишнього середовища при Державному департаменті України з питань виконання покарань | В.В.Шумай |
Додаток 8
до пункту 3.13 Положення
про порядок розслідування
та обліку нещасних випадків
(у тому числі поранень)
і аварій, що сталися
з особами рядового
і начальницького складу
Державної
кримінально-виконавчої
служби України
ПРОТОКОЛ
опитування потерпілого (потерпілих), свідків та інших осіб, причетних до нещасного випадку (аварії),
що стався (сталася) __ ____ 20__ року о ___ год ___ хв
з _______________________________________________________________,
(професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(категорія і характер аварії)
__________________________________________________________________
Прізвище, ім'я та по батькові
опитуваної особи ________________________________________________,
професія (посада) _______________________________________________,
місце проживання _________________________________________________
Про випадок (аварію) розповів:
(У довільній формі викладається розповідь про подію, що
розслідується. Після запису відомих опитуваному фактів особою, яка
проводить опитування, ставляться запитання для уточнення).
Запитання ________________________________________________________
Відповідь ________________________________________________________
Запитання ________________________________________________________
Відповідь ________________________________________________________
Запитання ________________________________________________________
Відповідь ________________________________________________________
Протокол прочитав(ла), записано з моїх слів правильно
_______________ _____________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
Опитування провів і протокол склав
____________________________ ___________ ______________________
(посада особи, яка проводила (підпис) (ініціали та прізвище)
____________________________
опитування)
_________________
(дата опитування)
ПОЯСНЮВАЛЬНА ЗАПИСКА
потерпілого (потерпілих), свідків та інших осіб,
причетних до нещасного випадку (аварії),
що стався (сталася) __ ____ 20__ року о __ год __ хв
з ________________________________________________________________
(професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)
__________________________________________________________________
(категорія і характер аварії)
____________________________________,
(прізвище, ім'я та по батькові особи,
____________________________________,
що дає пояснення, її професія
____________________________________,
(посада), місце роботи)
Місце проживання ____________________
_____________________________________
_____________________________________
У довільній формі дається пояснення відомих фактів,
пов'язаних з подією, висловлюється думка щодо її обставин і
причин. Зазначаються посадові особи, дії чи бездіяльність яких
стали основною або супутньою причиною нещасного випадку (аварії),
а також висловлюються пропозиції щодо запобігання подібним
подіям).
__________ ______________________ ___________________________
(підпис) (ініціали та прізвище) (дата подання пояснювальної
___________________________
записки)
| Начальник відділу державного нагляду за охороною праці та навколишнього середовища при Державному департаменті України з питань виконання покарань | В.В.Шумай |
