МІНІСТЕРСТВО ОСВІТИ І НАУКИ УКРАЇНИ
НАКАЗ
21.06.2023 м. Київ № 775
Зареєстровано в Міністерстві юстиції України
07 липня 2023 р. за № 1156/40212
Про затвердження форм документів з підготовки фахівців у закладах вищої (фахової передвищої) освіти
( Із змінами і доповненнями, внесеними наказами Міністерства освіти і науки України від 12 липня 2023 року
№ 844, від 28 червня 2024 року
№ 937 ( враховуючи зміни, внесені наказом Міністерства освіти і науки України від 19 липня 2024 року
№ 1015; зміни, внесені пунктом 1 наказу Міністерства освіти і науки України від 28 червня 2024 року
№ 937, застосовуються з 2024/2025 навчального року ), від 19 серпня 2024 року
№ 1166 ( зміни, внесені пунктом 1 наказу Міністерства освіти і науки України від 19 серпня 2024 року
№ 1166, застосовуються з 2024/2025 навчального року ), від 5 травня 2025 року
№ 683 ( враховуючи зміни, внесені наказом Міністерства освіти і науки України від 23 травня 2025 року
№ 754; зміни, внесені пунктами 2 - 4 наказу Міністерства освіти і науки України від 5 травня 2025 року
№ 683, застосовуються з 2025/2026 навчального року ), від 22 травня 2026 року
№ 824 ( враховуючи зміни, внесені наказом Міністерства освіти і науки України від 15 червня 2026 року
№ 932; зміни, внесені пунктами 1 - 3 наказу Міністерства освіти і науки України від 22 травня 2026 року
№ 824, застосовуються з 2026/2027 навчального року )
НАКАЗУЮ:
( преамбула із змінами, внесеними згідно з наказом Міністерства освіти і науки України від 12.07.2023 р.
№ 844 )
1. Затвердити такі, що додаються:
1) форму № Н-1.01.1.1;
2) форму № Н-1.01.1.2;
3) форму № Н-1.01.2.1;
4) форму № Н-1.01.2.2;
5) форму № Н-1.01.2.3;
6) форму № Н-1.01.3.1;
7) форму № Н-1.01.4.1;
8) підпункт 8 пункту 1 втратив чинність
( згідно з наказом Міністерства освіти і науки України від 05.05.2025 р.
№ 683, враховуючи зміни, внесені наказом Міністерства освіти і науки України від 23.05.2025 р.
№ 754 )
9) форму № Н-1.01.5.1;
10) форму № Н-1.01.6.1;
11) форму № Н-1.03.1;
12) форму № Н-1.03.2;
13) форму № Н-1.03.3;
14) форму № Н-1.03.4;
15) форму № Н-1.02;
16) форму № Н-2.01;
17) форму № Н-3.01;
18) форму № Н-4.01;
19) форму № Н-5.01.
2. Встановити, що форми документів, зазначені в пункті 1 цього наказу, застосовуються з 2023/2024 навчального року.
3. Визнати такими, що втратили чинність:
наказ Міністерства освіти і науки України від 13 квітня 2020 року № 511 "Про затвердження форм документів з підготовки фахівців у закладах вищої (фахової передвищої) освіти", зареєстрований в Міністерстві юстиції України 04 травня 2020 року за
№ 393/34676;
наказ Міністерства освіти і науки України від 23 червня 2022 року № 583 "Про затвердження форм документів з підготовки фахівців у закладах вищої (фахової передвищої) освіти", зареєстрований в Міністерстві юстиції України 20 липня 2022 року за
№ 810/38146.
4. Директорату фахової передвищої, вищої освіти (Шаров О.) подати цей наказ на державну реєстрацію до Міністерства юстиції України у встановленому законодавством порядку.
5. Департаменту забезпечення документообігу, контролю та інформаційних технологій (Єрко І.) зробити відмітку у справах архіву у встановленому порядку.
6. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника Міністра Винницького М.
7. Цей наказ набирає чинності з дня його офіційного опублікування.
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства освіти і науки України
21 червня 2023 року № 775
(у редакції наказу Міністерства освіти і науки України
від 22 травня 2026 року № 824)
Форма № Н-1.01.1.1
Пріоритетність _________
Керівнику ____________________________________________________________________________
(найменування закладу освіти)
вступника ____________________________________________________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності)) |
Заява
Прошу допустити мене до участі в конкурсному відборі на навчання за ________________________
(денною, дуальною, вечірньою, заочною, дистанційною)
формою здобуття освіти для здобуття ступеня _______________________________ на основі повної
(бакалавр, магістр)
загальної середньої освіти, конкурсна пропозиція __________________________________________,
(код та назва конкурсної пропозиції державною мовою)
_____________________________________________________________________________________
на освітню програму (спеціальність) _____________________________________________________,
(назва освітньої програми державною мовою)
_____________________________________________________________________________________.
(код та найменування спеціальності, предметних спеціальностей або спеціалізації спеціальностей
A4, A5, A6, B1, B2, B4, B6, B11, C1, G4, G11, I5, I6, I7, I8, J5)
Джерело фінансування:
[_] за рахунок видатків державного бюджету у державних та приватних закладах вищої освіти (державне замовлення);
[_] за рахунок видатків місцевих бюджетів у державних та комунальних закладах вищої освіти (регіональне замовлення);
[_] за кошти фізичних та/або юридичних осіб;
[_] за ваучерами.
[_] Претендую на участь у конкурсі на місце державного або регіонального замовлення і на участь у конкурсі на місця за кошти фізичних та/або юридичних осіб.
[_] Претендую на участь у конкурсі виключно на місця за кошти фізичних та/або юридичних осіб.
Про себе повідомляю:
Відповідний ступінь вищої освіти за бюджетні кошти: [_] ніколи не здобувався; [_] вже здобутий раніше; [_] вже здобувався раніше (навчання не завершено).
Закінчив(ла) __________________________________________________________________________
(повне найменування закладу освіти, рік закінчення)
_________________________________________. Іноземна мова, яку вивчав(ла) ________________. |
N
з/п | Вступне випробування | Рік | Бал | N
з/п | Складова конкурсного бала | Бал |
| 1 | | 20__ | | 5 | | |
| 2 | | 20__ | | 6 | | |
| 3 | | 20__ | | 7 | Бал за успішне закінчення підготовчих курсів за 200-бальною шкалою | |
| 4 | | 20__ | | | | |
Спеціальними умовами щодо участі у конкурсному відборі під час вступу для здобуття вищої освіти: [_] користуюсь; [_] не користуюсь.
Спеціальними умовами на здобуття вищої освіти за державним (регіональним) замовленням:
[_] користуюсь; [_] не користуюсь.
На час навчання поселення в гуртожиток: [_] потребую; [_] не потребую.
Стать: [_] чоловіча; [_] жіноча.
Громадянство: [_] Україна; [_] інша країна: __________________________________________________.
Дата і місце народження: _______________________________________________________________.
Адреса задекларованого / зареєстрованого місця проживання*: вулиця (бульвар, проспект, площа, провулок) ________________________, будинок ____, квартира ____, місто / селище / село _____________, район __________, область _____________, індекс ________________, номери домашнього, мобільного телефонів ___________________________, адреса електронної пошти ___________________________.
Місце проживання зареєстроване (задеклароване) у населеному пункті на тимчасово окупованій території / території активних бойових дій станом на день віднесення територій до відповідних категорій та перебуваю на ній або переселення з неї відбулося після 01 жовтня року, що передує року вступу: [_] так; [_] ні.
____________
* додатково зазначається адреса місця перебування у разі, якщо воно відрізняється від місця проживання
_____________________________________________________________________________________
Додаткова інформація: _________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Попереджений(а), що подання мною недостовірних персональних даних, даних про спеціальні умови участі у конкурсі, здобуту раніше освіту, проходження національного мультипредметного тесту є підставою для скасування наказу про моє зарахування на навчання.
Попереджений(а) про зобов'язання подання військово-облікового документа (для громадян України) під час виконання умов до зарахування у порядку та в строки, встановлені правилами прийому закладу освіти.
У разі неподання військово-облікового документа надаю згоду на передавання до Міністерства оборони України таких персональних даних: прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності), дату народження, реєстраційний номер облікової картки платника податків або серію (за наявності) та номер паспорта (для осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку у паспорті).
З правилами прийому, ліцензією та сертифікатом про акредитацію спеціальності / освітньої програми ознайомлений(а).
Ознайомлений(а), що обробка персональних даних, передбачених для вступу на навчання та отримання освітніх послуг, в тому числі в Єдиній державній електронній базі з питань освіти, а також інформації, що стосується участі в конкурсному відборі для інформування громадськості про перебіг вступної кампанії до закладів освіти, здійснюється відповідно до законодавства про захист персональних даних. |
| "___" ____________ 20__ року | __________________________
(підпис) |
Примітки:
1. Ця форма використовується для допуску до участі в конкурсі щодо вступу до закладу освіти для здобуття ступеня бакалавра (магістра медичного, фармацевтичного або ветеринарного спрямувань) на основі повної загальної середньої освіти. Цю форму заповнює вступник і особисто подає в електронній формі.
2. Заяви, подані в електронній формі в особистому електронному кабінеті вступника, мають бути підписані вступником шляхом накладання кваліфікованого електронного підпису або роздруковані в приймальній комісії та особисто підписані вступником.
3. У реквізит "Додаткова інформація" вступником можуть вноситися додаткові дані, включаючи реквізити документів, які є підставою для вступу за співбесідою та/або квотами.
У реквізит також вноситься інформація щодо:
наявності права на повторне безоплатне здобуття вищої освіти;
наявності права на зарахування по 200 балів з двох конкурсних предметів на вибір вступника (як результати зовнішнього оцінювання) як члену збірних команд України, що брали участь у міжнародних учнівських олімпіадах, перелік яких визначено Міністерством освіти і науки України, учаснику Олімпійських, Паралімпійських і Дефлімпійських ігор за поданням Міністерства молоді та спорту України;
наявності права на зарахування додаткових 10 балів для чемпіонів та призерів останніх чемпіонатів Європи та/або світу, включених до Єдиного календарного плану фізкультурно-оздоровчих, спортивних заходів та спортивних змагань України, серед спортсменів різних вікових груп з видів спорту, чемпіонів та призерів Всесвітніх ігор, Юнацьких Олімпійських ігор, Всесвітньої гімназіади, чемпіонів / призерів України серед спортсменів різних вікових груп з видів спорту в рік вступу та в рік, що передує року вступу у разі вступу на навчання за спеціальностями A4.11 "Середня освіта (Фізична культура)" та A7 "Фізична культура і спорт";
наявності права на зарахування 200 балів за конкурс фізичної підготовки без складання конкурсу фізичних здібностей у закладі вищої освіти для вступників, які мають спортивні досягнення, а саме: звання заслуженого майстра спорту України або звання майстра спорту України міжнародного класу, або звання майстра спорту України, або є чемпіонами або призерами чемпіонатів України або Європи або світу з виду спорту, підтверджені Міністерством молоді та спорту України (протягом поточного та/або попереднього календарного року).
4. Формат бланка - А4 (210 × 297 мм), 2 або 3 сторінки. |
( форма № Н-1.01.1.1 із змінами, внесеними згідно з наказом Міністерства освіти і науки України від 12.07.2023 р.
№ 844, у редакції наказів Міністерства освіти і науки України від 28.06.2024 р.
№ 937, враховуючи зміни, внесені наказом Міністерства освіти і науки України від 19.07.2024 р.
№ 1015, форма № Н-1.01.1.1 у редакції наказу Міністерства освіти і науки України від 28.06.2024 р.
№ 937 застосовується з 2024/2025 навчального року, від 05.05.2025 р.
№ 683, враховуючи зміни, внесені наказом Міністерства освіти і науки України від 23.05.2025 р.
№ 754, форма № Н-1.01.1.1 у редакції наказу Міністерства освіти і науки України від 05.05.2025 р.
№ 683 застосовується з 2025/2026 навчального року, від 22.05.2026 р.
№ 824, враховуючи зміни, внесені наказом Міністерства освіти і науки України від 15.06.2026 р.
№ 932, форма № Н-1.01.1.1 у редакції наказу Міністерства освіти і науки України від 22.05.2026 р.
№ 824, застосовуються з 2026/2027 навчального року )
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства освіти і науки України
21 червня 2023 року № 775
(у редакції наказу Міністерства освіти і науки України
від 22 травня 2026 року № 824)
Форма № Н-1.01.1.2
Пріоритетність ________
Керівнику ____________________________________________________________________________
(найменування закладу освіти)
вступника ____________________________________________________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності)) |
Заява
Прошу допустити мене до участі в конкурсному відборі на навчання за ________________________
(денною, дуальною, вечірньою, заочною, дистанційною)
формою здобуття освіти для здобуття ступеня _____________________________________________
(бакалавр, магістр)
на основі освітнього ступеня молодшого бакалавра, освітньо-професійного ступеня фахового молодшого бакалавра, освітньо-кваліфікаційного рівня молодшого спеціаліста
конкурсна пропозиція _________________________________________________________________,
(код та назва конкурсної пропозиції державною мовою)
на освітню програму (спеціальність) _____________________________________________________,
(назва освітньої програми державною мовою)
_____________________________________________________________________________________.
(код та найменування спеціальності, предметних спеціальностей або спеціалізації спеціальностей
A4, A5, A6, B1, B2, B4, B6, B11, C1, G4, G11, I5, I6, I7, I8, J5)
Джерело фінансування:
[_] за рахунок видатків державного бюджету у державних та приватних закладах вищої освіти (державне замовлення);
[_] за рахунок видатків місцевих бюджетів у державних та комунальних закладах вищої освіти (регіональне замовлення);
[_] за кошти фізичних та/або юридичних осіб.
[_] Претендую на участь у конкурсі на місце державного або регіонального замовлення і на участь у конкурсі на місця за кошти фізичних та/або юридичних осіб.
[_] Претендую на участь у конкурсі виключно на місця за кошти фізичних та/або юридичних осіб.
[_] Наявний ваучер виданий центром зайнятості для підготовки на наступному рівні освіти за такою спеціальністю (згідно з переліком професій, спеціальностей, для навчання за якими може бути виданий ваучер, затвердженим Мінекономіки): [_] так (N ________); [_] ні.
Про себе повідомляю:
Відповідний ступінь вищої освіти за бюджетні кошти: [_] ніколи не здобувався; [_] вже здобутий раніше; [_] вже здобувався раніше (навчання не завершено).
Закінчив(ла) __________________________________________________________________________
(повне найменування закладу освіти, рік закінчення)
___________________________________________. Іноземна мова, яку вивчав(ла) ______________. |
N
з/п | Вступне випробування | Рік | Бал | N
з/п | Складова конкурсного бала | Бал |
| 1 | | 20__ | | 5 | | |
| 2 | | 20__ | | 6 | | |
| 3 | | 20__ | | 7 | Бал за успішне закінчення підготовчих курсів за 200-бальною шкалою | |
| 4 | | 20__ | | | | |
Спеціальними умовами щодо участі у конкурсному відборі під час вступу для здобуття вищої освіти: [_] користуюсь; [_] не користуюсь.
Спеціальними умовами на здобуття вищої освіти за державним (регіональним) замовленням:
[_] користуюсь; [_] не користуюсь.
На час навчання поселення в гуртожиток: [_] потребую; [_] не потребую.
Стать: [_] чоловіча; [_] жіноча.
Громадянство: [_] Україна; [_] інша країна: __________________________________________________.
Дата і місце народження: _______________________________________________________________.
Адреса задекларованого / зареєстрованого місця проживання*: вулиця (бульвар, проспект, площа, провулок) _____________________, будинок ____, квартира ____, місто / селище / село _____________, район __________, область __________, індекс ________________, номери домашнього, мобільного телефонів ___________________________, адреса електронної пошти ________________________________.
Місце проживання зареєстроване (задеклароване) у населеному пункті на тимчасово окупованій території / території активних бойових дій станом на день віднесення територій до відповідних категорій та перебуваю на ній або переселення з неї відбулося після 01 жовтня року, що передує року вступу: [_] так; [_] ні.
____________
* додатково зазначається адреса місця перебування у разі, якщо воно відрізняється від місця проживання
_____________________________________________________________________________________
Додаткова інформація: _________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Попереджений(а), що подання мною недостовірних персональних даних, даних про спеціальні умови участі у конкурсі, здобуту раніше освіту, проходження зовнішнього незалежного оцінювання, національного мультипредметного тесту є підставою для скасування наказу про моє зарахування на навчання.
Попереджений(а) про зобов'язання подання військово-облікового документа (для громадян України) під час виконання умов до зарахування у порядку та в строки, встановлені правилами прийому закладу освіти. У разі неподання військово-облікового документа надаю згоду на передавання до Міністерства оборони України таких персональних даних: прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності), дату народження, реєстраційний номер облікової картки платника податків або серію (за наявності) та номер паспорта (для осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку у паспорті).
З правилами прийому, ліцензією та сертифікатом про акредитацію спеціальності / освітньої програми ознайомлений(а).
Ознайомлений(а), що обробка персональних даних, передбачених для вступу на навчання та отримання освітніх послуг, в тому числі в Єдиній державній електронній базі з питань освіти, а також інформації, що стосується участі в конкурсному відборі для інформування громадськості про перебіг вступної кампанії до закладів освіти, здійснюється відповідно до законодавства про захист персональних даних. |
| "___" ____________ 20__ року | __________________________
(підпис) |
Примітки:
1. Ця форма використовується для допуску до участі в конкурсі щодо вступу до закладу освіти для здобуття ступеня бакалавра (магістра медичного, фармацевтичного або ветеринарного спрямувань) на основі ступеня вищої освіти молодшого бакалавра, освітньо-професійного ступеня фахового молодшого бакалавра / освітньо-кваліфікаційного рівня молодшого спеціаліста. Цю форму заповнює вступник і особисто подає в електронній формі.
2. Заяви, подані в електронній формі в особистому електронному кабінеті вступника, мають бути підписані вступником шляхом накладання кваліфікованого електронного підпису або роздруковані в приймальній комісії та особисто підписані вступником.
3. У реквізит "Додаткова інформація" вступником можуть вноситися додаткові дані, включаючи реквізити документів, які є підставою для вступу за співбесідою та/або квотами.
У реквізит також вноситься інформація щодо:
наявності права на повторне безоплатне здобуття вищої освіти;
наявності права на зарахування по 200 балів з двох конкурсних предметів на вибір вступника (як результати зовнішнього оцінювання) як члену збірних команд України, що брали участь у міжнародних учнівських олімпіадах, перелік яких визначено Міністерством освіти і науки України, учаснику Олімпійських, Паралімпійських і Дефлімпійських ігор за поданням Міністерства молоді та спорту України;
наявності права на зарахування додаткових 10 балів для чемпіонів та призерів останніх чемпіонатів Європи та/або світу, включених до Єдиного календарного плану фізкультурно-оздоровчих, спортивних заходів та спортивних змагань України, серед спортсменів різних вікових груп з видів спорту, чемпіонів та призерів Всесвітніх ігор, Юнацьких Олімпійських ігор, Всесвітньої гімназіади, чемпіонів / призерів України серед спортсменів різних вікових груп з видів спорту в рік вступу та в рік, що передує року вступу у разі вступу на навчання за спеціальностями A4.11 "Середня освіта (Фізична культура)" та A7 "Фізична культура і спорт";
наявності права на зарахування 200 балів за конкурс фізичної підготовки без складання конкурсу фізичних здібностей у закладі вищої освіти для вступників, які мають спортивні досягнення, а саме: звання заслуженого майстра спорту України або звання майстра спорту України міжнародного класу, або звання майстра спорту України, або є чемпіонами або призерами чемпіонатів України або Європи або світу з виду спорту, підтверджені Міністерством молоді та спорту України (протягом поточного та/або попереднього календарного року).
4. Формат бланка - А4 (210 × 297 мм), 2 або 3 сторінки. |
( форма № Н-1.01.1.2 із змінами, внесеними згідно з наказом Міністерства освіти і науки України від 12.07.2023 р.
№ 844, у редакції наказів Міністерства освіти і науки України від 28.06.2024 р.
№ 937, враховуючи зміни, внесені наказом Міністерства освіти і науки України від 19.07.2024 р.
№ 1015, форма № Н-1.01.1.2 у редакції наказу Міністерства освіти і науки України від 28.06.2024 р.
№ 937 застосовується з 2024/2025 навчального року, від 05.05.2025 р.
№ 683, враховуючи зміни, внесені наказом Міністерства освіти і науки України від 23.05.2025 р.
№ 754, форма № Н-1.01.1.2 у редакції наказу Міністерства освіти і науки України від 05.05.2025 р.
№ 683 застосовується з 2025/2026 навчального року, від 22.05.2026 р.
№ 824, враховуючи зміни, внесені наказом Міністерства освіти і науки України від 15.06.2026 р.
№ 932, форма № Н-1.01.1.2 у редакції наказу Міністерства освіти і науки України від 22.05.2026 р.
№ 824, застосовуються з 2026/2027 навчального року )
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства освіти і науки України
21 червня 2023 року № 775
(у редакції наказу Міністерства освіти і науки України
від 22 травня 2026 року № 824)
Форма № Н-1.01.2.1
Керівнику ____________________________________________________________________________
(найменування закладу освіти)
вступника ____________________________________________________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності)) |
Заява
Прошу допустити мене до участі в конкурсному відборі на навчання за денною (дуальною) формою здобуття освіти для здобуття освітньо-професійного ступеня фахового молодшого бакалавра на основі базової середньої освіти,
конкурсна пропозиція _________________________________________________________________,
(назва конкурсної пропозиції державною мовою)
на освітню програму (спеціальність) _____________________________________________________,
(назва освітньої програми державною мовою)
_____________________________________________________________________________________.
(код та найменування спеціальності, предметних спеціальностей або спеціалізації спеціальностей
A4, A5, B1, B2, B4, B6, G4, G11, I5, I6, I8, J5)
[_] Претендую на участь у конкурсі на місце державного або регіонального замовлення і на участь у конкурсі на місця за кошти фізичних та/або юридичних осіб у разі неотримання рекомендації за цією конкурсною пропозицією за кошти державного або місцевого бюджету (за державним або регіональним замовленням).
[_] Претендую на участь у конкурсі виключно на місця за кошти фізичних та/або юридичних осіб, повідомлений про неможливість переведення в межах вступної кампанії на місця державного або регіонального замовлення.
Про себе повідомляю:
Освітньо-кваліфікаційний рівень молодшого спеціаліста / освітньо-професійний ступінь фахового молодшого бакалавра за бюджетні кошти: [_] ніколи не здобувався; [_] вже здобутий раніше; [_] вже здобувався раніше (навчання не завершено).
Закінчив(ла) __________________________________________________________________________
(повне найменування закладу освіти, рік закінчення)
___________________________________________________. Іноземна мова, яку вивчав(ла) ______.
Спеціальними умовами щодо участі у конкурсному відборі під час вступу для здобуття освіти: [_] користуюсь; [_] не користуюсь.
Спеціальними умовами на здобуття освітньо-професійного ступеня фахового молодшого бакалавра за державним (регіональним) замовленням: [_] користуюсь; [_] не користуюсь.
На час навчання поселення в гуртожиток: [_] потребую; [_] не потребую.
Стать: [_] чоловіча; [_] жіноча.
Громадянство: [_] Україна; [_] інша країна: __________________________________________________.
Дата і місце народження: _______________________________________________________________.
Адреса задекларованого / зареєстрованого місця проживання*: вулиця (бульвар, проспект, площа, провулок) ________________________, будинок ____, квартира ____, місто / селище / село _____________, район __________, область __________, індекс ________________, номери домашнього, мобільного телефонів ___________________________, адреса електронної пошти ___________________________.
Місце проживання зареєстроване (задеклароване) у населеному пункті на тимчасово окупованій території / території активних бойових дій станом на день віднесення територій до відповідних категорій та перебуваю на ній або переселення з неї відбулося після 01 жовтня року, що передує року вступу: [_] так; [_] ні.
____________
* додатково зазначається адреса місця перебування у разі, якщо воно відрізняється від місця проживання
_____________________________________________________________________________________
Додаткова інформація: _________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Попереджений(а), що подання мною недостовірних персональних даних, даних про спеціальні умови зарахування, здобуту раніше освіту є підставою для скасування наказу про моє зарахування до числа студентів / курсантів.
З правилами прийому, ліцензією та сертифікатом про акредитацію спеціальності / освітньо-професійної програми ознайомлений(а).
Ознайомлений(а), що обробка персональних даних, передбачених для вступу на навчання та отримання освітніх послуг, в тому числі в Єдиній державній електронній базі з питань освіти, а також інформації, що стосується участі в конкурсному відборі для інформування громадськості про перебіг вступної кампанії до закладів освіти, здійснюється відповідно до законодавства про захист персональних даних. |
| "___" ____________ 20__ року | __________________________
(підпис) |
Примітки:
1. Ця форма використовується для допуску до участі в конкурсі щодо вступу до закладу освіти для здобуття освітньо-професійного ступеня фахового молодшого бакалавра на основі базової середньої освіти. Цю форму заповнює вступник і особисто подає до приймальної комісії закладу освіти.
2. У реквізит "Додаткова інформація" можуть вноситися додаткові дані про вступника, включаючи реквізити документів, які є підставою для вступу за співбесідою / творчим конкурсом. У реквізит також вноситься інформація щодо наявності права на повторне безоплатне здобуття освітньо-професійного ступеня фахового молодшого бакалавра.
3. Формат бланка - А4 (210 × 297 мм), 1 або 2 сторінки. |
( форма № Н-1.01.2.1 із змінами, внесеними згідно з наказом Міністерства освіти і науки України від 12.07.2023 р.
№ 844, у редакції наказів Міністерства освіти і науки України від 28.06.2024 р.
№ 937, враховуючи зміни, внесені наказом Міністерства освіти і науки України від 19.07.2024 р.
№ 1015, форма № Н-1.01.2.1 у редакції наказу Міністерства освіти і науки України від 28.06.2024 р.
№ 937 застосовується з 2024/2025 навчального року, від 05.05.2025 р.
№ 683, враховуючи зміни, внесені наказом Міністерства освіти і науки України від 23.05.2025 р.
№ 754, форма № Н-1.01.2.1 у редакції наказу Міністерства освіти і науки України від 05.05.2025 р.
№ 683 застосовується з 2025/2026 навчального року, від 22.05.2026 р.
№ 824, враховуючи зміни, внесені наказом Міністерства освіти і науки України від 15.06.2026 р.
№ 932, форма № Н-1.01.2.1 у редакції наказу Міністерства освіти і науки України від 22.05.2026 р.
№ 824, застосовуються з 2026/2027 навчального року )
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства освіти і науки України
21 червня 2023 року № 775
(у редакції наказу Міністерства освіти і науки України
від 22 травня 2026 року № 824)
Форма № Н-1.01.2.2
Керівнику ____________________________________________________________________________
(найменування закладу освіти)
вступника ____________________________________________________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності)) |
Заява
Прошу допустити мене до участі в конкурсному відборі на навчання за ________________________
(денна, дуальна, вечірня, заочна, дистанційна)
формою здобуття освіти для здобуття освітньо-професійного ступеня фахового молодшого бакалавра на основі повної загальної середньої освіти,
конкурсна пропозиція _________________________________________________________________,
(назва конкурсної пропозиції державною мовою)
на освітню програму (спеціальність) _____________________________________________________,
(назва освітньої програми державною мовою)
_____________________________________________________________________________________.
(код та найменування спеціальності, предметних спеціальностей або спеціалізації спеціальностей
A4, A5, B1, B2, B4, B6, G4, G11, I5, I6, I8, J5)
[_] Претендую на участь у конкурсі на місце державного або регіонального замовлення і на участь у конкурсі на місця за кошти фізичних та/або юридичних осіб у разі неотримання рекомендації за цією конкурсною пропозицією за кошти державного або місцевого бюджету (за державним або регіональним замовленням).
[_] Претендую на участь у конкурсі виключно на місця за кошти фізичних та/або юридичних осіб, повідомлений про неможливість переведення в межах вступної кампанії на місця державного або регіонального замовлення.
Про себе повідомляю:
Освітньо-кваліфікаційний рівень молодшого спеціаліста / освітньо-професійний ступінь фахового молодшого бакалавра за бюджетні кошти: [_] ніколи не здобувався; [_] вже здобутий раніше; [_] вже здобувався раніше (навчання не завершено).
Закінчив(ла) __________________________________________________________________________
(повне найменування закладу освіти, рік закінчення)
_____________________________________________. Іноземна мова, яку вивчав(ла) _____________. |
| N з/п | Вступне випробування | Рік | Бал | N з/п | Складова конкурсного бала | Бал |
| 1 | | | | 3 | | |
| 2 | | | | 4 | | |
Спеціальними умовами щодо участі у конкурсному відборі під час вступу для здобуття освіти: [_] користуюсь; [_] не користуюсь.
Спеціальними умовами на здобуття освітньо-професійного ступеня фахового молодшого бакалавра за державним (регіональним) замовленням: [_] користуюсь; [_] не користуюсь.
На час навчання поселення в гуртожиток: [_] потребую; [_] не потребую.
Стать: [_] чоловіча; [_] жіноча
Громадянство: [_] Україна; [_] інша країна: __________________________________________________.
Дата і місце народження: _______________________________________________________________.
Адреса задекларованого / зареєстрованого місця проживання*: вулиця (бульвар, проспект, площа, провулок) _________________________, будинок _______, квартира _______, місто / селище / село _________________________________, район _______________________________, область _________________, індекс _______________, номери домашнього, мобільного телефонів _________________________, адреса електронної пошти ____________________
Місце проживання зареєстроване (задеклароване) у населеному пункті на тимчасово окупованій території / території активних бойових дій станом на день віднесення територій до відповідних категорій та перебуваю на ній або переселення з неї відбулося після 01 жовтня року, що передує року вступу: [_] так; [_] ні.
____________
* додатково зазначається адреса місця перебування у разі, якщо воно відрізняється від місця проживання
_____________________________________________________________________________________
Додаткова інформація: _________________________________________________________________.
Попереджений(а), що подання мною недостовірних персональних даних, даних про спеціальні умови участі у конкурсі, здобуту раніше освіту, проходження зовнішнього незалежного оцінювання, національного мультипредметного тесту є підставою для скасування наказу про моє зарахування до числа студентів / курсантів.
Попереджений(а) про зобов'язання подання військово-облікового документа (для громадян України) під час виконання умов до зарахування у порядку та в строки, встановлені правилами прийому закладу освіти. У разі неподання військово-облікового документа надаю згоду на передавання до Міністерства оборони України таких персональних даних: прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності), дату народження, реєстраційний номер облікової картки платника податків або серію (за наявності) та номер паспорта (для осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку у паспорті).
З правилами прийому, ліцензією та сертифікатом про акредитацію спеціальності / освітньо-професійної програми ознайомлений(а).
Ознайомлений(а), що обробка персональних даних, передбачених для вступу на навчання та отримання освітніх послуг, в тому числі в Єдиній державній електронній базі з питань освіти, а також інформації, що стосується участі в конкурсному відборі для інформування громадськості про перебіг вступної кампанії до закладів освіти, здійснюється відповідно до законодавства про захист персональних даних. |
| "___" ____________ 20__ року | _______________________________
(підпис) |
Примітки:
1. Ця форма використовується для допуску до участі в конкурсі щодо вступу до закладу освіти для здобуття освітньо-професійного ступеня фахового молодшого бакалавра на основі повної загальної середньої освіти. Цю форму заповнює вступник і подає особисто в електронній або паперовій формі до приймальної комісії закладу освіти.
2. Заяви, отримані в електронній формі, мають бути підписані особистим кваліфікованим електронним підписом вступника в електронному кабінеті вступника або роздруковані в приймальній комісії і особисто підписані та доповнені вступником під час виконання вимог до зарахування.
3. У реквізит "Додаткова інформація" можуть вноситися додаткові дані про вступника, включаючи реквізити документів, які є підставою для вступу за співбесідою / творчим конкурсом. У реквізит також вноситься інформація щодо наявності права на повторне безоплатне здобуття освітньо-професійного ступеня фахового молодшого бакалавра.
4. Формат бланка - А4 (210 × 297 мм), 1 або 2 сторінки. |
( форма № Н-1.01.2.2 із змінами, внесеними згідно з наказом Міністерства освіти і науки України від 12.07.2023 р.
№ 844, у редакції наказів Міністерства освіти і науки України від 28.06.2024 р.
№ 937, враховуючи зміни, внесені наказом Міністерства освіти і науки України від 19.07.2024 р.
№ 1015, форма № Н-1.01.2.2 у редакції наказу Міністерства освіти і науки України від 28.06.2024 р.
№ 937 застосовується з 2024/2025 навчального року, від 19.08.2024 р.
№ 1166, форма № Н-1.01.2.2 у редакції наказу Міністерства освіти і науки України від 19.08.2024 р.
№ 1166, застосовується з 2024/2025 навчального року, від 05.05.2025 р.
№ 683, враховуючи зміни, внесені наказом Міністерства освіти і науки України від 23.05.2025 р.
№ 754, форма № Н-1.01.2.2 у редакції наказу Міністерства освіти і науки України від 05.05.2025 р.
№ 683 застосовується з 2025/2026 навчального року, від 22.05.2026 р.
№ 824, враховуючи зміни, внесені наказом Міністерства освіти і науки України від 15.06.2026 р.
№ 932, форма № Н-1.01.2.2 у редакції наказу Міністерства освіти і науки України від 22.05.2026 р.
№ 824, застосовуються з 2026/2027 навчального року )
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства освіти і науки України
21 червня 2023 року № 775
(у редакції наказу Міністерства освіти і науки України
від 22 травня 2026 року № 824)
Форма № Н-1.01.2.3
Керівнику ____________________________________________________________________________
(найменування закладу освіти)
вступника ____________________________________________________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності)) |
Заява
Прошу допустити мене до участі в конкурсному відборі на навчання за _________________________
(денна, дуальна, вечірня, заочна, дистанційна, екстернатна)
формою здобуття освіти для здобуття освітньо-професійного ступеня фахового молодшого бакалавра на основі освітньо-кваліфікаційного рівня кваліфікованого робітника / ступеня фахової передвищої / вищої освіти
_____________________________________________________________________________________,
(кваліфікований робітник, молодший спеціаліст, ступінь фахової передвищої, вищої освіти)
конкурсна пропозиція __________________________________________________________________,
(назва конкурсної пропозиції державною мовою)
на освітню програму (спеціальність) ______________________________________________________,
(назва освітньої програми державною мовою)
_____________________________________________________________________________________.
(код та найменування спеціальності, предметних спеціальностей або спеціалізації спеціальностей
A4, A5, B1, B2, B4, B6, G4, G11, I5, I6, I8, J5)
[_] Претендую на участь у конкурсі на місце державного або регіонального замовлення і на участь у конкурсі на місця за кошти фізичних та/або юридичних осіб у разі неотримання рекомендації за цією конкурсною пропозицією за кошти державного або місцевого бюджету (за державним або регіональним замовленням).
[_] Претендую на участь у конкурсі виключно на місця за кошти фізичних та/або юридичних осіб, повідомлений про неможливість переведення в межах вступної кампанії на місця державного або регіонального замовлення.
Про себе повідомляю:
Освітньо-кваліфікаційний рівень молодшого спеціаліста / освітньо-професійний ступінь фахового молодшого бакалавра за бюджетні кошти: [_] ніколи не здобувався; [_] вже здобутий раніше; [_] вже здобувався раніше (навчання не завершено).
_____________________________________________________________________________________
(повне найменування закладу освіти, спеціальність, рік закінчення здобуття освіти
за освітньо-кваліфікаційним рівнем / освітньо-професійним ступенем, якщо вступник здобув чи здобуває відповідний
рівень / ступінь)
Вступаю на основі _____________________________________________________________________
(освітньо-кваліфікаційний рівень, освітній ступінь, повне найменування закладу освіти, рік закінчення)
__________________________________________________. Іноземна мова, яку вивчав(ла) ________. |
| N з/п | Вступне випробування | Рік | Бал | N з/п | Складова конкурсного бала | Бал |
| 1 | | | | 3 | | |
| 2 | | | | 4 | | |
Спеціальними умовами щодо участі у конкурсному відборі під час вступу для здобуття освіти: [_] користуюсь; [_] не користуюсь.
Спеціальними умовами на здобуття освітньо-професійного ступеня фахового молодшого бакалавра за державним (регіональним) замовленням: [_] користуюсь; [_] не користуюсь.
На час навчання поселення в гуртожиток: [_] потребую; [_] не потребую.
Стать: [_] чоловіча; [_] жіноча.
Громадянство: [_] Україна; [_] інша країна: __________________________________________________.
Наявність повної загальної середньої освіти: [_] ні; [_] так, закінчив(ла) __________________________
_____________________________________________________________________________________
(повне найменування закладу освіти, рік закінчення, серія та номер документа)
Дата і місце народження: _______________________________________________________________
Адреса задекларованого / зареєстрованого місця проживання*: вулиця (бульвар, проспект, площа, провулок) ________________, будинок ____, квартира ____, місто / селище / село _____________, район __________, область __________, індекс ________________, номери домашнього, мобільного телефонів __________________________________, адреса електронної пошти ___________________________.
Місце проживання зареєстроване (задеклароване) у населеному пункті на тимчасово окупованій території / території активних бойових дій станом на день віднесення територій до відповідних категорій та перебуваю на ній або переселення з неї відбулося після 01 жовтня року, що передує року вступу: [_] так; [_] ні.
____________
* додатково зазначається адреса місця перебування у разі, якщо воно відрізняється від місця проживання
_____________________________________________________________________________________
Додаткова інформація: _________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Попереджений(а), що подання мною недостовірних персональних даних, даних про спеціальні умови зарахування, здобуту раніше освіту проходження зовнішнього незалежного оцінювання, національного мультипредметного тесту є підставою для скасування наказу про моє зарахування до числа студентів / курсантів.
Попереджений(а) про зобов'язання подання військово-облікового документа (для громадян України) під час виконання умов до зарахування у порядку та в строки, встановлені правилами прийому закладу освіти. У разі неподання військово-облікового документа надаю згоду на передавання до Міністерства оборони України таких персональних даних: прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності), дату народження, реєстраційний номер облікової картки платника податків або серію (за наявності) та номер паспорта (для осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку у паспорті).
З правилами прийому, ліцензією та сертифікатом про акредитацію спеціальності / освітньо-професійної програми ознайомлений(а).
Ознайомлений(а), що обробка персональних даних, передбачених для вступу на навчання та отримання освітніх послуг, в тому числі в Єдиній державній електронній базі з питань освіти, а також інформації, що стосується участі в конкурсному відборі для інформування громадськості про перебіг вступної кампанії до закладів освіти, здійснюється відповідно до законодавства про захист персональних даних. |
| "___" ____________ 20__ року | __________________________
(підпис) |
Примітки:
1. Ця форма використовується для допуску до участі в конкурсі щодо вступу до закладу освіти для здобуття освітньо-професійного ступеня фахового молодшого бакалавра на основі освітньо-кваліфікаційного рівня кваліфікованого робітника, молодшого спеціаліста або ступенів фахової передвищої, вищої освіти. Цю форму заповнює вступник і подає особисто в електронній або паперовій формі до приймальної комісії закладу освіти.
2. Заяви, отримані в електронній формі, мають бути підписані особистим кваліфікованим електронним підписом вступника в електронному кабінеті вступника або роздруковані в приймальній комісії і особисто підписані та доповнені вступником під час виконання вимог до зарахування.
3. У реквізит "Додаткова інформація" можуть вноситися додаткові дані про вступника, включаючи реквізити документів, які є підставою для вступу за співбесідою / творчим конкурсом. У реквізит також вноситься інформація щодо наявності права на повторне безоплатне здобуття освітньо-професійного ступеня фахового молодшого бакалавра.
4. Формат бланка - А4 (210 × 297 мм), 1 або 2 сторінки. |
