__________________________________________________________________
індекс, область, район, місто, вулиця, номер телефону)
Акт склав державний інспектор _______________________________
(найменування інспекції)
__________________________________________________________________
(підпис, прізвище та ініціали)
"___" _____________ 20__ року.
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
РОЗПИСКА
про отримання акта-заборони експлуатації машин
від "___" ____________ 20__ року N _____
Акт заборони експлуатації машин отримав і про
відповідальність за порушення вимог законодавства попереджений.
"___" _____________ 20__ року. __________________________________
(підпис, прізвище та ініціали)
Прізвище, ім'я, по батькові / найменування власника машини __
__________________________________________________________________
Адреса ______________________________________________________
Номер телефону ______________________________________________
| Директор Департаменту землеробства | О.А.Демидов |
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
аграрної політики України
16.07.2009 N 504
( z0811-09 )
(у редакції наказу
Міністерства аграрної
політики та продовольства
України
13.06.2012 N 347)
Державному інспектору
____________________________
(найменування інспекції)
____________________________
(П.І.Б. державного
____________________________
інспектора)
__________________________________________________________________
(найменування юридичної особи)
Код згідно з ЄДРПОУ __________________ E-mail: _________________
Місцезнаходження
юридичної особи _______________________________________________
Місцезнаходження
стоянки _______________________________________________
Телефон _______________________________________________
ЗАЯВА
Просимо _______________________________________________________
(зареєструвати, перереєструвати, зняти з обліку,
__________________________________________________________________
видати дублікат свідоцтва про реєстрацію,
__________________________________________________________________
видати номерний(і) знак(и) замість втраченого(их) тощо)
1. Найменування машини __________________________________________
2. Марка і модель _______________________________________________
3. Рік випуску __________________________________________________
4. Заводський N _________________________________________________
5. Двигун N _____________________________________________________
6. Шасі N _______________________________________________________
7. Марка двигуна ________________________________________________
8. Об'єм двигуна ___________ куб.см
9. Потужність двигуна ______
10. Маса машини ____________ кг
11. Завод-виробник ______________________________________________
12. Країна-виробник _____________________________________________
До заяви додаємо такі документи:
1. ______________________________________________________________
2. ______________________________________________________________
3. ______________________________________________________________
4. ______________________________________________________________
5. ______________________________________________________________
6. ______________________________________________________________
7. ______________________________________________________________
8. ______________________________________________________________
Оформлення машини доручається провести ______________________
(П.І.Б., посада)
______________________________ ____________ ____________
(підпис) (телефон)
Паспорт: серія _____ N ___________, виданий ____________ року
_____________________________
(ким виданий)
Послуги надати з виїздом інспектора за місцезнаходженням
машини (об'єкта) за адресою ______________________________________
М.П. Керівник __________________
(підпис, прізвище)
Дата ____________________ Головний бухгалтер __________________
(дата подання заяви) (підпис, прізвище)
Службові відмітки:
1. При реєстрації (перереєстрації, знятті з обліку, видачі
дубліката свідоцтва про реєстрацію, видачі номерного(их) знака(ів)
замість втраченого(их) тощо) видано:
реєстраційний номер: серія ____ N ________________;
свідоцтво про реєстрацію машини
(талон тимчасового обліку машини): серія ___ N _________________.
2. Номерний знак "Транзит": серія ___ N _____________
здано/видано.
3. При знятті з обліку:
номерний(і) знак(и): серія ___ N ____здано / не здано (втрачено).
Дата реєстрації (перереєстрації, зняття з обліку тощо) __________
Державний інспектор _____________________________________________
(підпис, прізвище)
| Директор Департаменту землеробства | О.А.Демидов |
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
аграрної політики України
16.07.2009 N 504
( z0811-09 )
(у редакції наказу
Міністерства аграрної
політики та продовольства
України
13.06.2012 N 347)
Державному інспектору
____________________________
(найменування інспекції)
____________________________
(П.І.Б. державного
інспектора)
__________________________________________________________________
(найменування юридичної особи)
Код згідно з ЄДРПОУ __________________ E-mail: _________________
Місцезнаходження
юридичної особи _______________________________________________
Місцезнаходження
стоянки _______________________________________________
Телефон _______________________________________________
ЗАЯВА
Просимо _______________________________________________________
(зареєструвати, перереєструвати, зняти з обліку,
__________________________________________________________________
видати дублікат свідоцтва про реєстрацію,
__________________________________________________________________
видати номерний(і) знак(и) замість втраченого(их) тощо)
такі машини:
---------------------------------------------------------------------
| N |Найменування|Марка | Рік | Номери |Державний|Свідоцтво |
|з/п| машини | та |випуску| агрегатів, | номерний| про |
| | |модель| | марка, | знак |реєстрацію|
| | |машини| | об'єм, | | машини |
| | | | | потужність | | |
| | | | | двигуна, | | |
| | | | | маса машини | | |
| | | | | (кг) | | |
|---+------------+------+-------+--------------+---------+----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
|---+------------+------+-------+----------+---+---------+----------|
| 1 | | | |заводський| | | |
| | | | |номер | | | |
| | | | |----------+---| | |
| | | | |номер | | | |
| | | | |двигуна | | | |
| | | | |----------+---| | |
| | | | |номер шасі| | | |
| | | | |----------+---| | |
| | | | |марка | | | |
| | | | |двигуна | | | |
| | | | |----------+---| | |
| | | | |об'єм | | | |
| | | | |двигуна | | | |
| | | | |----------+---| | |
| | | | |потужність| | | |
| | | | |двигуна | | | |
| | | | |----------+---| | |
| | | | |маса | | | |
| | | | |машини | | | |
|---+------------+------+-------+----------+---+---------+----------|
| 2 | | | |заводський| | | |
| | | | |номер | | | |
| | | | |----------+---| | |
| | | | |номер | | | |
| | | | |двигуна | | | |
| | | | |----------+---| | |
| | | | |номер шасі| | | |
| | | | |----------+---| | |
| | | | |марка | | | |
| | | | |двигуна | | | |
| | | | |----------+---| | |
| | | | |об'єм | | | |
| | | | |двигуна | | | |
| | | | |----------+---| | |
| | | | |потужність| | | |
| | | | |двигуна | | | |
| | | | |----------+---| | |
| | | | |маса | | | |
| | | | |машини | | | |
|---+------------+------+-------+----------+---+---------+----------|
| 3 | | | |заводський| | | |
| | | | |номер | | | |
| | | | |----------+---| | |
| | | | |номер | | | |
| | | | |двигуна | | | |
| | | | |----------+---| | |
| | | | |номер шасі| | | |
| | | | |----------+---| | |
| | | | |марка | | | |
| | | | |двигуна | | | |
| | | | |----------+---| | |
| | | | |об'єм | | | |
| | | | |двигуна | | | |
| | | | |----------+---| | |
| | | | |потужність| | | |
| | | | |двигуна | | | |
| | | | |----------+---| | |
| | | | |маса | | | |
| | | | |машини | | | |
---------------------------------------------------------------------
Зворотний бік
До заяви додаємо такі документи:
1. __________________________________________________________
2. __________________________________________________________
3. __________________________________________________________
4. __________________________________________________________
5. __________________________________________________________
6. __________________________________________________________
7. __________________________________________________________
8. __________________________________________________________
9. __________________________________________________________
Оформлення машини доручається провести ______________________
(П.І.Б.)
______________________________ ____________ ____________
(підпис) (телефон)
Паспорт: серія _____ N _________, виданий __________ року
__________________________________________________________________
Послуги надати з виїздом інспектора за місцезнаходженням
машини (об'єкта) за адресою ______________________________________
__________________________________________________________________
М.П. Керівник __________________
(підпис, прізвище)
Дата ____________________ Головний бухгалтер __________________
(дата подання заяви) (підпис, прізвище)
Службові відмітки:
1. При реєстрації (перереєстрації, знятті з обліку, видачі
дубліката свідоцтва про реєстрацію, видачі номерного(их) знака(ів)
замість втраченого(их) тощо) видано:
реєстраційний номер: серія ____ N ______________;
свідоцтво про реєстрацію машини (талон тимчасового обліку
машини): серія ____ N ______________.
2. Номерний знак "Транзит": серія ____ N ____________
здано/видано.
3. При знятті з обліку: номерний(і) знак(и): серія ____
N ____________ здано / не здано (втрачено).
Дата реєстрації (перереєстрації, зняття з обліку тощо) __________
Державний інспектор _____________________________________________
(підпис, прізвище)
| Директор Департаменту землеробства | О.А.Демидов |
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
аграрної політики України
16.07.2009 N 504
( z0811-09 )
(у редакції наказу
Міністерства аграрної
політики та продовольства
України
13.06.2012 N 347)
Державному інспектору
____________________________
(найменування інспекції)
____________________________
(П.І.Б. державного
____________________________
інспектора)
громадянина(ки)
___________________________,
(П.І.Б.)
дата народження ____________
місце проживання ___________
____________________________
Паспорт ___________________,
виданий ______________ року
Реєстраційний номер
облікової картки платника
податків або серія та номер
паспорта (для фізичних осіб,
які через свої релігійні
переконання відмовляються
від прийняття реєстраційного
номера облікової картки
платника податків та
офіційно повідомили про це
відповідний орган державної
податкової служби і мають
відмітку у паспорті)
____________________________
Місце роботи _______________
Телефон ____________________
ЗАЯВА
Прошу _________________________________________________________
(зареєструвати, перереєструвати, зняти з обліку,
__________________________________________________________________
видати дублікат свідоцтва про реєстрацію,
__________________________________________________________________
видати номерний(і) знак(и) замість втраченого(их) тощо)
1. Найменування машини __________________________________________
2. Марка і модель _______________________________________________
3. Рік випуску __________________________________________________
4. Заводський N _________________________________________________
5. Двигун N _____________________________________________________
6. Шасі N _______________________________________________________
7. Марка двигуна ________________________________________________
8. Об'єм двигуна ___________ куб.см
9. Потужність двигуна ______
10. Маса машини ____________ кг
11. Завод-виробник ______________________________________________
12. Країна-виробник _____________________________________________
До заяви додаємо такі документи:
1. ______________________________________________________________
2. ______________________________________________________________
3. ______________________________________________________________
4. ______________________________________________________________
5. ______________________________________________________________
6. ______________________________________________________________
7. ______________________________________________________________
8. ______________________________________________________________
9. ______________________________________________________________
Послуги надати з виїздом інспектора за місцезнаходженням
машини (об'єкта) за адресою ______________________________________
_________________________ __________________________________
(дата подання заяви) (підпис, прізвище)
Службові відмітки:
1. При реєстрації (перереєстрації, знятті з обліку, видачі
дубліката свідоцтва про реєстрацію, видачі номерного(их) знака(ів)
замість втраченого(их) тощо) видано:
реєстраційний номер: серія ____ N ________________;
свідоцтво про реєстрацію машини
(талон тимчасового обліку машини): серія ___ N _________________.
2. Номерний знак "Транзит": серія ___ N _____________
здано/видано.
3. При знятті з обліку:
номерний(і) знак(и): серія ___ N ____здано / не здано (втрачено).
Дата реєстрації (перереєстрації, зняття з обліку тощо) __________
Державний інспектор _____________________________________________
(підпис, прізвище)
| Директор Департаменту землеробства | О.А.Демидов |
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
аграрної політики України
16.07.2009 N 504
( z0811-09 )
(у редакції наказу
Міністерства аграрної
політики та продовольства
України
13.06.2012 N 347)
Державному інспектору
____________________________
(найменування інспекції)
____________________________
(П.І.Б. державного
____________________________
інспектора)
громадянина(ки)
___________________________,
(П.І.Б.)
дата народження ____________
місце проживання ___________
____________________________
Паспорт ___________________,
виданий ______________ року
Реєстраційний номер
облікової картки платника
податків або серія та номер
паспорта (для фізичних осіб,
які через свої релігійні
переконання відмовляються
від прийняття реєстраційного
номера облікової картки
платника податків та
офіційно повідомили про це
відповідний орган державної
податкової служби і мають
відмітку у паспорті)
____________________________
Місце роботи _______________
Телефон ____________________
ЗАЯВА
Прошу Вас внести у графу "Особливі відмітки" реєстраційних
документів належної мені машини
1. Найменування машини __________________________________________
2. Марка і модель _______________________________________________
3. Рік випуску __________________________________________________
4. Заводський N _________________________________________________
5. Двигун N _____________________________________________________
6. Шасі N _______________________________________________________
запис такого змісту: "Має право керувати _________________________
(прізвище, ініціали)
__________________________________________________________________
(прізвище, ініціали)
_________________________________________________________________"
(прізвище, ініціали)
_________________ _______________ _____________________
(дата) (підпис) (прізвище, ініціали)
| Директор Департаменту землеробства | О.А.Демидов |
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
аграрної політики України
16.07.2009 N 504
( z0811-09 )
(у редакції наказу
Міністерства аграрної
політики та продовольства
України
13.06.2012 N 347)
Погоджую: Затверджую:
Начальник (заступник начальника) Начальник державної
територіального органу інспекції сільського
Державної податкової служби господарства _______________
___________________________ ___________________________
___________________________ _____________ /___________/
_____________ /___________/
АКТ
про зняття з обліку машин, які зареєстровані
__________________________________________________________________
(найменування юридичної особи, прізвище, ініціали фізичної особи)
__________________________________________________________________
(місцезнаходження юридичної особи та реєстраційний номер
__________________________________________________________________
облікової картки платника податків,
__________________________________________________________________
місце проживання фізичної особи та реєстраційний номер
облікової картки платника податків або серія та номер
паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні
переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера
облікової картки платника податків та офіційно повідомили
про це відповідний орган державної податкової служби
і мають відмітку у паспорті)
__________________________________________________________________
Список знятих з обліку машин
------------------------------------------------------------------------------
| N |Найменування|Марка | Рік |Заводський|Державний| Дата |Не подається|
|з/п| машини | та |випуску| номер |номерний |реєстрації| на |
| | |модель| | | знак | |обов'язковий|
| | |машини| | | | | технічний |
| | | | | | | | контроль |
| | | | | | | |з ____ року |
|---+------------+------+-------+----------+---------+----------+------------|
| | | | | | | | |
|---+------------+------+-------+----------+---------+----------+------------|
| | | | | | | | |
|---+------------+------+-------+----------+---------+----------+------------|
| | | | | | | | |
------------------------------------------------------------------------------
Підстава для зняття з обліку машин
1. __________________________________________________________
2. __________________________________________________________
3. __________________________________________________________
Вищенаведені машини вилучаються з числа машин, що підлягають
щорічному обов'язковому технічному контролю.
Державний інспектор ______________ _____________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
| Директор Департаменту землеробства | О.А.Демидов |
Додаток
до Порядку складання,
приймання іспитів
для отримання права
на керування тракторами,
в тому числі саморобними,
самохідними
сільськогосподарськими,
меліоративними
і дорожньо-будівельними
машинами
( z0510-10 )
--------------
| Місце для |
| фотокартки |
| розміром |
| 3 х 4 см |
| |
| М.П. |
--------------
ЕКЗАМЕНАЦІЙНА КАРТКА
Прізвище _________________________________________
Ім'я _____________________________________________
По батькові ______________________________________
Дата народження __________________________________
Місце проживання _________________________________
Категорія "___"___"___"
"___" ______________ 20___ року ________________________
(особистий підпис)
ІСПИТИ
1. Теоретичний іспит.
Білет N ______
------------------------------------------------------------------
|Номер |1 |2 |3 |4 |5|6|7|8|9|10|11|12|13|14|15|16|17|18|19|20|
|питання | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|---------+--+--+--+--+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
|Номер | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|відповіді| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
------------------------------------------------------------------
Оцінка _________________________
(склав / не склав)
2. Правила технічної експлуатації машин.
Білет N ______
-----------------------------------------
|Номер | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|питання | | | | | |
|---------+-----+-----+-----+-----+-----|
|Номер | | | | | |
|відповіді| | | | | |
-----------------------------------------
Оцінка _________________________
(склав / не склав)
3. Практичний іспит.
Допущені помилки:
-----------------------------------
|Номер | 1 | 2 | 3 | 4 |
|помилки | | | | |
|---------+-----+-----+-----+-----|
|Зміст | | | | |
|помилки | | | | |
-----------------------------------
Оцінка _________________________
(склав / не склав)
4. Висновок комісії __________________________
(склав / не склав)
"___" _______________ 20___ року
Голова комісії ____________ _____________________________
(підпис) (прізвище, ім'я, по батькові)
Члени комісії: ____________ _____________________________
(підпис) (прізвище, ім'я, по батькові)
____________ _____________________________
(підпис) (прізвище, ім'я, по батькові)
____________ _____________________________
(підпис) (прізвище, ім'я, по батькові)
Видано посвідчення серії ______ N __________ категорії _____.
Дата видачі ____________________.
Додаток 1
до Порядку роботи,
пов'язаної з реєстрацією
та зняттям з обліку
тракторів, самохідних шасі,
самохідних
сільськогосподарських,
дорожньо-будівельних
і меліоративних машин,
сільськогосподарської
техніки, інших механізмів
( z1491-11 )
ВИСНОВОК СПЕЦІАЛІСТА
від __________________ N __________ з проведення обстеження машин на відповідність ідентифікаційних номерів і супровідних документів на предмет фальсифікації
За заявою ___________________________________________________
(найменування юридичної особи, код згідно з ЄДРПОУ,
__________________________________________________________________
прізвище, ініціали керівника,
__________________________________________________________________
прізвище, ім'я, по батькові фізичної особи
та реєстраційний номер облікової картки платника податків або
__________________________________________________________________
номер та серія паспорта (для фізичних осіб, які через свої
релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного
номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили
про це відповідний орган державної податкової служби
і мають відмітку у паспорті) власника машини)
для обстеження заводських (ідентифікаційних) номерів машини та
реєстраційних, супровідних документів подано:
найменування машини _____________________________________________,
марка і модель машини ___________________________________________,
номерний знак ______________, рік випуску (згідно з реєстраційними
документами) _________________,
реєстраційні, супровідні документи _______________________________
_________________________________________________________________.
(серія, номер, ким і коли видано документ)
Обстеження проведено спеціалістом
_________________________________________________________________.
(прізвище, ім'я, по батькові)
НА ВИРІШЕННЯ ОБСТЕЖЕННЯ ПОСТАВЛЕНО ТАКІ ЗАПИТАННЯ:
1. Чи не піддавались змінам або фальсифікації заводські
(ідентифікаційні) номери машини та реквізити, записи у
реєстраційних, супровідних документах?
ОБСТЕЖЕННЯМ ВСТАНОВЛЕНО:
Марка і модель машини ____________________________________________
Заводські (ідентифікаційні номери):
машини ______________________________________________________
двигуна _____________________________________________________
шасі ________________________________________________________
Рік випуску машини _______________________________________________
Маса машини ______________________________________________________
Марка і модель двигуна ___________________________________________
Об'єм двигуна ____________________________________________________
1. За заводськими (ідентифікаційними) номерами машини,
двигуна, шасі:____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
2. За реєстраційними, супровідними документами: _____________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
ВИСНОВОК:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Висновок спеціаліста дійсний протягом 30 діб.
Спеціаліст _______________ __________________________
(підпис) (П.І.Б.)
