(найменування органу і підрозділу МНС України,
який утворив комісію)
у складі голови _________________________________________________
(посада, спеціальне звання, прізвище, ім'я та по батькові)
членів комісії: _________________________________________________
(посада, спеціальне звання, прізвище, ім'я та по батькові)
__________________________________________________
(посада, спеціальне звання, прізвище, ім'я та по батькові)
за участю: ______________________________________________________
(посада, спеціальне звання, прізвище, ім'я та по батькові)
провела в період з ___ ____________ 20__ по ___ ____________ 20__
(спеціальне) розслідування нещасного випадку, що стався
_________________________________________________________________
(місце події, кількість потерпілих,
_________________________________________________________________
у тому числі із смертельним наслідком)
1. Відомості про потерпілого (потерпілих)
_________________________________________________________________
(спеціальне звання, прізвище, ім'я та по батькові,
_________________________________________________________________
рік народження, посада, стаж на займаній посаді,
_________________________________________________________________
дата проходження навчання, інструктажу, перевірки
_________________________________________________________________
знань з охорони праці, первинного та періодичного
_________________________________________________________________
медичного огляду, наслідки нещасного випадку)
_________________________________________________________________
(відомості про членів сім'ї, які перебувають на утриманні
_________________________________________________________________
потерпілого, прізвище, ім'я та по батькові, рік народження,
_________________________________________________________________
ступінь родинного зв'язку, рід занять - у разі нещасного випадку
_________________________________________________________________
із смертельним наслідком)
2. Характеристика об'єкта, дільниці та місця,
де стався (сталася) нещасний випадок (аварія)
_________________________________________________________________
(стисла характеристика об'єкта, дільниці та місця,
_________________________________________________________________
де стався (сталася) нещасний випадок (аварія),
_________________________________________________________________
із зазначенням відомостей про проектний,
_________________________________________________________________
затверджений та фактичний режим роботи об'єкта
_________________________________________________________________
(устаткування) до настання нещасного випадку (аварії)
_________________________________________________________________
стан об'єкта (дільниці), устаткування (конструкцій)
_________________________________________________________________
і матеріалів перед нещасним випадком (аварією);
_________________________________________________________________
висновок про їх відповідність нормативним вимогам
_________________________________________________________________
відомості про аналогічні нещасні випадки (аварії) в органі
_________________________________________________________________
і підрозділі МНС України
________________________________________________________________
опис організації роботи з охорони праці та її недоліків
_________________________________________________________________
зазначається тільки в разі групового нещасного випадку
_________________________________________________________________
та нещасного випадку із смертельним наслідком)
3. Обставини, за яких стався (сталася)
нещасний випадок (аварія)
_________________________________________________________________
(опис подій, що сталися, робіт, що проводилися
_________________________________________________________________
до нещасного випадку (аварії)
_________________________________________________________________
їх процесу з початку зміни із зазначенням керівника робіт,
_________________________________________________________________
його вказівок, дій потерпілого (потерпілих)
_________________________________________________________________
та інших осіб, причетних до настання нещасного випадку (аварії)
_________________________________________________________________
послідовний виклад подій із зазначенням небезпечних та шкідливих
_________________________________________________________________
виробничих факторів, що впливали на потерпілого, перелік машин,
_________________________________________________________________
інструментів, устаткування, експлуатація яких призвела
_________________________________________________________________
до нещасного випадку, небезпечних умов та небезпечних дій
_________________________________________________________________
потерпілого або інших осіб)/перелік заходів,
_________________________________________________________________
ужитих відповідно до плану ліквідації наслідків
_________________________________________________________________
нещасного випадку (аварії)
4. Причини нещасного випадку (аварії)
_________________________________________________________________
(основні технічні, організаційні та психофізіологічні причини
_________________________________________________________________
нещасного випадку (аварії), включаючи перевищення
_________________________________________________________________
граничнодопустимих концентрацій (рівнів) небезпечних і шкідливих
_________________________________________________________________
виробничих чинників, невідповідність засобів колективного,
_________________________________________________________________
індивідуального та медичного захисту встановленим вимогам
_________________________________________________________________
та їх недостатність (якщо це вплинуло на подію)
_________________________________________________________________
узагальнені результати перевірки стану охорони праці
_________________________________________________________________
в органі і підрозділі МНС України,
________________________________________________________________
проведеної органами охорони праці та іншими
_________________________________________________________________
органами, - тільки у разі групового нещасного випадку
_________________________________________________________________
та нещасного випадку із смертельним наслідком)
5. Заходи щодо усунення причин виникнення
нещасного випадку (аварії)
_________________________________________________________________
(заходи щодо усунення безпосередніх причин виникнення нещасного
_________________________________________________________________
випадку та запобігання подібним випадкам
_________________________________________________________________
заходи щодо ліквідації наслідків аварії - у разі необхідності)
6. Висновок комісії
_________________________________________________________________
(нещасний випадок вважається (не вважається)
_________________________________________________________________
пов'язаним з виконанням службових обов'язків
_________________________________________________________________
складається акт форми Нцз-1 або форми НПВцз
_________________________________________________________________
відомості про осіб, у тому числі потерпілого, іншого
_________________________________________________________________
органу і підрозділу МНС України або сторонніх осіб,
_________________________________________________________________
дії або бездіяльність яких призвели до нещасного випадку,
_________________________________________________________________
аварії, перелік порушень вимог нормативно-правових актів
_________________________________________________________________
про охорону праці, посадових інструкцій тощо
_________________________________________________________________
(із зазначенням статей, розділів, пунктів)
_________________________________________________________________
пропозиції щодо притягнення до відповідальності осіб, дії або
_________________________________________________________________
бездіяльність яких призвели до нещасного випадку (аварії)
_________________________________________________________________
запис про зустріч членів комісії з розслідування з потерпілими
_________________________________________________________________
або членами їх сімей чи особами, які представляють їхні інтереси,
_________________________________________________________________
з метою розгляду питань щодо розв'язання соціальних проблем, які
_________________________________________________________________
виникли внаслідок нещасного випадку, пропозиції щодо їх
_________________________________________________________________
розв'язання відповідними органами, роз'яснення потерпілим
_________________________________________________________________
(членам їх сімей, особам, які представляють їхні інтереси) прав
_________________________________________________________________
у зв'язку з настанням нещасного випадку)
7. Перелік матеріалів, що додаються
Голова комісії ______________ _________ ______________________
(спеціальне (підпис) (ініціали та прізвище)
звання)
Члени комісії: ______________ _________ ______________________
(спеціальне (підпис) (ініціали та прізвище)
звання)
______________ _________ ______________________
(спеціальне (підпис) (ініціали та прізвище)
звання)
ПОЯСНЕННЯ
для заповнення акта форми Нцз-5
Пункт 1. У разі групового нещасного випадку зазначаються відомості про кожного потерпілого.
Відомості про членів сім'ї, які перебувають на утриманні потерпілого, можуть бути викладені в формі таблиці.
Пункт 2. Якщо нещасний випадок стався внаслідок аварії, зазначаються категорія аварії, розмір матеріальних втрат, спричинених аварією (в гривнях).
Пункт 4. Після викладення кожної причини зазначається, які вимоги нормативно-правових актів про охорону праці та інструкцій з безпечного ведення робіт і посадових інструкцій було порушено (із зазначенням статті, розділу, пункту тощо).
Пункт 5. Заходи щодо усунення причин настання нещасного випадку можуть бути викладені в формі таблиці або перелічені в тексті із зазначенням строків та відповідальних за їх виконання.
| Завідуюча Сектором з охорони праці МНС України | Н.В.Погоріла |
Додаток 2
до пункту 2.5 Інструкції
про порядок розслідування,
ведення обліку нещасних
випадків в органах
і підрозділах МНС України
Форма Нцз-1
ЗАТВЕРДЖУЮ
_________________________________
(посада керівника органу і
підрозділу МНС України,
_________________________________
який призначив комісію)
___________ ________ ____________
(спеціальне (підпис) (ініціали
звання) та прізвище)
____________ 20__
М.П.
АКТ N ___
про нещасний випадок, пов'язаний з виконанням службових обов'язків
_________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)
_________________________________________________________________
(місце проживання потерпілого)
1. Дата і час настання нещасного випадку ________________________
(число, місяць, рік)
_________________________________________________________________
(год., хв.)
2. Найменування органу і підрозділу МНС України,
службовцем якого є потерпілий
_________________________________________________________________
Місцезнаходження органу і підрозділу МНС
України, службовцем якого є потерпілий:
Автономна Республіка Крим,
область _________________________________________________________
район ___________________________________________________________
населений пункт _________________________________________________
Форма власності _________________________________________________
Орган, до сфери управління якого належить орган і
підрозділ МНС України ___________________________________________
Найменування та місцезнаходження органу і підрозділу
МНС України, у якому стався нещасний випадок ____________________
_________________________________________________________________
Місце, де стався нещасний випадок _______________________________
3. Відомості про потерпілого:
стать: чоловіча, жіноча _________________________________________
число, місяць, рік народження ___________________________________
посада __________________________________________________________
спеціальне звання _______________________________________________
стаж служби загальний ___________________________________________
стаж служби за посадою __________________________________________
4. Проведення навчання та інструктажу з охорони праці:
навчання за професією чи роботою, під час виконання
якої стався нещасний випадок _________________________________
(число, місяць, рік)
проведення інструктажу:
вступного _______________________________________________________
(число, місяць, рік)
первинного ______________________________________________________
(число, місяць, рік)
повторного ______________________________________________________
(число, місяць, рік)
цільового _______________________________________________________
(число, місяць, рік)
перевірка знань за професією
чи видом роботи, під час виконання
якої стався нещасний випадок
(для робіт підвищеної небезпеки) ________________________________
(число, місяць, рік)
Робота в умовах дії шкідливих або
небезпечних факторів ____________________________________________
5. Проходження медичного огляду:
попереднього ____________________________________________________
(число, місяць, рік)
періодичного ____________________________________________________
(число, місяць, рік)
6. Обставини, за яких стався нещасний випадок ___________________
_________________________________________________________________
Вид події _______________________________________________________
(заповнюється відповідно до Переліку, наведеного нижче)
Шкідливий або небезпечний фактор та його значення _______________
7. Причини нещасного випадку:
основна _________________________________________________________
(заповнюється відповідно до Переліку, наведеного нижче)
супутні _________________________________________________________
(заповнюється відповідно до Переліку, наведеного нижче)
8. Устаткування, машини, механізми, транспортні засоби,
експлуатація яких призвела до нещасного випадку ______________
(заповнюється
_________________________________________________________________
відповідно до Переліку, наведеного нижче (найменування,
_________________________________________________________________
тип, марка, рік випуску, підприємство-виготовлювач)
9. Діагноз згідно з довідкою
лікувально-профілактичного закладу ___________________________
Перебування потерпілого в стані алкогольного
чи наркотичного сп'яніння _______________________________________
(так, ні)
10. Особи, які допустили порушення вимог
нормативно-правових актів про охорону праці _____________________
(посада, спеціальне
_________________________________________________________________
звання, прізвище, ім'я та по батькові, порушення вимог
_________________________________________________________________
нормативно-правових актів про охорону праці
_________________________________________________________________
із зазначенням розділів, пунктів)
11. Свідки нещасного випадку ____________________________________
(посада, спеціальне звання,
_________________________________________________________________
прізвище, ім'я та по батькові, місце проживання)
12. Заходи щодо усунення причин нещасного випадку
------------------------------------------------------------------
|N з/п|Найменування заходу| Строк | Виконавець |Відмітка про|
| | | виконання | | виконання |
|-----+-------------------+------------+------------+------------|
| | | | | |
------------------------------------------------------------------
Голова комісії ______________ _________ ______________________
(спеціальне (підпис) (ініціали та прізвище)
звання)
Члени комісії: ______________ _________ ______________________
(спеціальне (підпис) (ініціали та прізвище)
звання)
______________ _________ ______________________
(спеціальне (підпис) (ініціали та прізвище)
звання)
___ ____________ 20__
ПЕРЕЛІК
1. Вид події, що призвела до нещасного випадку
1. Дорожньо-транспортна пригода, у тому числі:
1.1. - наїзд транспортних засобів.
2. Падіння потерпілого, у тому числі:
2.1. - під час пересування;
2.2. - з висоти;
2.3. - у колодязь, ємність, яму тощо.
3. Падіння, обрушення, обвалення предметів, матеріалів, породи, ґрунту тощо, у тому числі:
3.1. - обрушення, обвалення будівель, споруд та їх елементів;
3.2. - обвалення та обрушення породи, ґрунту тощо.
4. Дія предметів та деталей, що рухаються, розлітаються, обертаються, у тому числі:
4.1. - дія рухомих і таких, що обертаються, деталей обладнання, машин і механізмів;
4.2. - дія предметів, що розлітаються внаслідок вибуху або руйнування приладів, посудин, які перебувають під тиском, у вакуумі.
5. Ураження електричним струмом, у тому числі:
5.1. - у разі доторкання до ліній електропередачі та обірваних проводів.
6. Дія підвищених температур (крім пожеж).
7. Дія шкідливих і токсичних речовин.
8. Дія іонізуючого випромінювання.
9. Показники важкості праці.
10. Показники напруженості праці.
11. Ушкодження внаслідок контакту з тваринами, комахами, іншими представниками фауни, а також флори.
12. Утоплення.
13. Асфіксія.
14. Навмисне вбивство або травма, заподіяна іншою особою.
15. Стихійне лихо.
16. Пожежа.
17. Вибух.
18. Інші види.
2. Причини нещасного випадку
Технічні:
1. Конструктивні недоліки, недосконалість, недостатня надійність засобів виробництва.
2. Конструктивні недоліки, недосконалість, недостатня надійність транспортних засобів.
3. Неякісне розроблення або відсутність проектної документації на будівництво, реконструкцію виробничих об'єктів, будівель, споруд, обладнання, устаткування тощо.
4. Неякісне виконання будівельних робіт.
5. Недосконалість технологічного процесу, його невідповідність вимогам безпеки.
6. Незадовільний технічний стан, у тому числі:
6.1. - виробничих об'єктів, будинків, споруд, території;
6.2. - засобів виробництва;
6.3. - транспортних засобів.
7. Незадовільний стан виробничого середовища (перевищення граничнодопустимих концентрацій (рівнів) небезпечних та шкідливих виробничих факторів).
8. Інші.
Організаційні:
9. Незадовільне функціонування, недосконалість або відсутність системи управління охороною праці.
10. Недоліки під час навчання безпечним прийомам праці, у тому числі:
10.1. - відсутність або неякісне проведення інструктажу;
10.2. - допуск до роботи без навчання та перевірки знань з охорони праці.
11. Неякісне розроблення, недосконалість інструкцій з охорони праці або їх відсутність.
12. Відсутність у посадових інструкціях визначення функціональних обов'язків з питань охорони праці.
13. Порушення режиму праці та відпочинку.
14. Відсутність або неякісне проведення медичного обстеження.
15. Невикористання засобів індивідуального захисту через незабезпеченість ними.
16. Виконання робіт з відключеними, несправними засобами колективного захисту, системами сигналізації, вентиляції, освітлення тощо.
17. Залучення до роботи працівників не за спеціальністю (професією).
18. Порушення технологічного процесу.
19. Порушення вимог безпеки під час експлуатації обладнання, устаткування, машин, механізмів тощо.
20. Порушення вимог безпеки під час експлуатації транспортних засобів.
21. Порушення правил дорожнього руху.
22. Незастосування засобів індивідуального захисту (за їх наявності).
23. Незастосування засобів колективного захисту (за їх наявності).
24. Порушення трудової і виробничої дисципліни, у тому числі:
24.1. - невиконання посадових обов'язків;
24.2. - невиконання вимог інструкцій з охорони праці.
25. Інші.
Психофізіологічні:
26. Алкогольне, наркотичне сп'яніння, токсикологічне отруєння.
27. Низька нервово-психічна стійкість.
28. Незадовільні фізичні дані або стан здоров'я.
29. Незадовільний психологічний клімат у колективі.
30. Травмування внаслідок протиправних дій інших осіб.
31. Інші.
3. Обладнання, устаткування, машини, механізми, транспортні засоби, експлуатація яких призвела до нещасного випадку
1. Устаткування енергетичне.
2. Устаткування підіймально-транспортне (крани).
3. Устаткування підіймально-транспортне (крім кранів і конвеєрів).
4. Устаткування і рухомий склад залізниць.
5. Машини електричні малої потужності.
6. Електродвигуни змінного струму потужністю від 0,25 кВт і більше.
7. Машини електричні постійного струму.
8. Генератори змінного струму, перетворювачі, підсилювачі електромашинні, електростанції та електроагрегати живлення.
9. Трансформатори і трансформаторне устаткування, апаратура високовольтна, силова перетворювальна техніка, прилади силові напівпровідникові.
10. Апарати електричні напругою до 1000 В.
11. Комплектне обладнання напругою до 1000 В.
12. Устаткування спеціальне технологічне, шинопроводи низької напруги.
13. Устаткування світлотехнічне і вироби електроустановлювальні, лампи електричні, вироби культурно-побутового призначення і широкого вжитку.
14. Устаткування хімічне і запасні частини до нього.
15. Насоси (відцентрові, парові та привідні поршневі).
16. Устаткування кисневе, кріогенне, компресорне, холодильне, для газополуменевої обробки металів, агрегати вакуумні і високовакуумні, комплектні технологічні лінії, установки та агрегати.
17. Верстати металорізальні.
18. Машини ковальсько-пресові (без машин з ручним і ножним приводами).
19. Устаткування деревообробне.
20. Устаткування для зварювання тертям, холодного зварювання і допоміжне зварювальне обладнання.
21. Автомобілі.
22. Автомобілі спеціалізовані, автопоїзди, автомобілі-тягачі, кузови-фургони, причепи, тролейбуси, автонавантажувачі, мотоцикли, велосипеди.
23. Трактори.
24. Машини сільськогосподарські.
25. Машини для землерийних і меліоративних робіт.
26. Машини дорожні, устаткування для приготування будівельних сумішей.
27. Устаткування і машини будівельні.
28. Устаткування для кондиціювання повітря і вентиляції.
29. Устаткування і прилади для опалення і гарячого водопостачання.
30. Устаткування технологічне і запасні частини до нього для торгівлі, громадського харчування та блоків харчування, устаткування холодильне і запасні частини до нього, вироби культурно-побутового призначення та господарського вжитку.
31. Устаткування поліграфічне і запасні частини до нього.
32. Устаткування медичне.
33. Устаткування, інвентар та приладдя театрально-видовищних підприємств і закладів культури.
| Завідуюча Сектором з охорони праці МНС України | Н.В.Погоріла |
Додаток 3
до пункту 2.5 Інструкції
про порядок розслідування,
ведення обліку нещасних
випадків в органах
і підрозділах МНС України
Форма НПВцз
ЗАТВЕРДЖУЮ
_________________________________
(посада керівника органу і
підрозділу МНС України,
_________________________________
який призначив комісію)
___________ ________ ____________
(спеціальне (підпис) (ініціали
звання) та прізвище)
____________ 20__
М.П.
АКТ N ___
про нещасний випадок, не пов'язаний із виконанням службових обов'язків
_________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)
_________________________________________________________________
(місце проживання потерпілого)
1. Дата і час настання нещасного випадку ________________________
(число, місяць, рік, год., хв.)
_________________________________________________________________
2. Найменування органу і підрозділу МНС
України, службовцем якого є потерпілий
_________________________________________________________________
Місцезнаходження органу і підрозділу МНС
України, службовцем якого є потерпілий:
Автономна Республіка Крим,
область _________________________________________________________
район ___________________________________________________________
населений пункт _________________________________________________
Форма власності _________________________________________________
Орган, до сфери управління якого належить орган
і підрозділ МНС України _________________________________________
Найменування і місцезнаходження органу і підрозділу
МНС України, у якому стався нещасний випадок ____________________
_________________________________________________________________
Місце, де стався нещасний випадок _______________________________
3. Відомості про потерпілого:
стать: чоловіча, жіноча _________________________________________
число, місяць, рік народження ___________________________________
посада __________________________________________________________
спеціальне звання _______________________________________________
стаж служби загальний ___________________________________________
стаж служби за посадою __________________________________________
4. Проведення навчання та інструктажу з охорони праці:
навчання за професією чи роботою, під час виконання
якої стався нещасний випадок ____________________________________
(число, місяць, рік)
проведення інструктажу:
вступного _______________________________________________________
(число, місяць, рік)
первинного ______________________________________________________
(число, місяць, рік)
повторного ______________________________________________________
(число, місяць, рік)
цільового _______________________________________________________
(число, місяць, рік)
перевірка знань за професією
чи видом роботи, під час виконання
якої стався нещасний випадок
(для робіт підвищеної небезпеки) ________________________________
(число, місяць, рік)
Робота в умовах дії шкідливих або небезпечних факторів __________
5. Проходження медичного огляду:
попереднього ____________________________________________________
(число, місяць, рік)
періодичного ____________________________________________________
(число, місяць, рік)
6. Обставини, за яких стався нещасний випадок ___________________
_________________________________________________________________
Вид події _______________________________________________________
(заповнюється відповідно до Переліку, наведеного в додатку 2)
Шкідливий або небезпечний фактор та його значення _______________
7. Причини нещасного випадку:
основна _________________________________________________________
(заповнюється відповідно до Переліку, наведеного в додатку 2)
супутні _________________________________________________________
(заповнюється відповідно до Переліку, наведеного в додатку 2)
8. Устаткування, машини, механізми, транспортні засоби,
експлуатація яких призвела до нещасного випадку _________________
(заповнюється відповідно до Переліку,
_________________________________________________________________
наведеного в додатку 2)
_________________________________________________________________
(найменування, тип, марка, рік випуску, підприємство-виготовлювач)
9. Діагноз згідно з довідкою
лікувально-профілактичного закладу ______________________________
Перебування потерпілого в стані алкогольного
чи наркотичного сп'яніння _______________________________________
(так, ні)
10. Особи, які допустили порушення
вимог законодавства про охорону праці: __________________________
(посада, спеціальне звання, прізвище, ім'я та по батькові,
_________________________________________________________________
порушення вимог нормативно-правових актів про
охорону праці із зазначенням розділів, пунктів тощо)
11. Свідки нещасного випадку ____________________________________
_________________________________________________________________
(посада, спеціальне звання, прізвище, ім'я та по батькові,
місце проживання)
12. Заходи щодо усунення причин нещасного випадку
------------------------------------------------------------------
|N з/п|Найменування заходу| Строк | Виконавець |Відмітка про|
| | | виконання | | виконання |
|-----+-------------------+------------+------------+------------|
| | | | | |
------------------------------------------------------------------
Голова комісії ______________ _________ ______________________
(спеціальне (підпис) (ініціали та прізвище)
звання)
Члени комісії: ______________ _________ ______________________
(спеціальне (підпис) (ініціали та прізвище)
звання)
______________ _________ ______________________
(спеціальне (підпис) (ініціали та прізвище)
звання)
| Завідуюча Сектором з охорони праці МНС України | Н.В.Погоріла |
Додаток 4
до пункту 2.11 Інструкції
про порядок розслідування,
ведення обліку нещасних
випадків в органах
і підрозділах МНС України
ЖУРНАЛ
реєстрації осіб, які потерпіли від нещасних випадків у _______________________________________________
(найменування органу і підрозділу МНС України)
Порядковий номер реєстрації повинен відповідати номеру акта форми Нцз-1 або форми НПВцз.
| Завідуюча Сектором з охорони праці МНС України | Н.В.Погоріла |
Додаток 5
до пункту 2.16 Інструкції
про порядок розслідування,
ведення обліку нещасних
випадків в органах
і підрозділах МНС України
Форма Нцз-2
____________________________
(найменування органу,
_______________________________ ____________________________
(орган і підрозділ МНС України) прізвище, ініціали його
___ ___________ 20 __ керівника чи особи,
N ___ ____________________________
якому надсилається
повідомлення,
місцезнаходження
чи місце проживання)
ПОВІДОМЛЕННЯ
про наслідки нещасного випадку,
що стався ___ ____________ 20 ____
з _______________________________________________________________
(спеціальне звання, прізвище, ім'я, по батькові потерпілого)
(акт за формою Нцз-1 (НПВцз) про нещасний випадок
від ___ ____________ 20__ N ___).
1. Діагноз за довідкою
лікувально-профілактичного закладу ______________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
2. Найменування лікувально-профілактичного
закладу, який установив діагноз
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
3. Наслідок нещасного випадку ___________________________________
(потерпілий одужав,
_________________________________________________________________
отримав інвалідність I, II, III групи, помер)
_________________________________________________________________
4. Звільнено (за довідкою лікувально-профілактичного закладу) від
виконання службових обов'язків з ____ ________________ 20 до