| N з/п | Номенклатурний номер | Найменування та опис (марка, ґатунок тощо) військового майна | Одиниця виміру | Кількість | Ціна за одиницю (грн) | Сума (грн) | Підстава для списання |
| | | | | | | | |
Усього за цим актом списано ____________________________________________________________
(кількість словами)
предметів на загальну суму __________________________________________________ грн ____ коп.
Висновок та пропозиції комісії: ___________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Перелік документів, що додаються: ________________________________________________________ |
| Голова комісії | ________________________________________________________________________
(посада, військове звання, підпис, Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ) |
| Члени комісії: | _______________________________________________________________________
(посада, військове звання, підпис, Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ) |
| | ________________________________________________________________________
(посада, військове звання, підпис, Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ) |
| | |
Матеріально відповідальна особа: _______________________________________________________________________
(посада, військове звання, підпис, Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ) |
Висновок керівника підрозділу СБУ _______________________________________________________
_____________________________________________________________________________________ |
Керівник підрозділу СБУ
М. П. | ____________________________________________________________
(військове звання, підпис, Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ) |
| Відмітка фінансового підрозділу про відображення у регістрах бухгалтерського обліку: |
| Назва облікового регістру | За дебетом рахунку (субрахунку, коду аналітичного обліку) | За кредитом рахунку (субрахунку, коду аналітичного обліку) | Сума (грн) |
| | | | |
Особа, яка відобразила господарську операцію в бухгалтерському обліку: ________________________
______________________________________________________________________________________
(посада, військове звання, підпис, Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ)
Начальник фінансового підрозділу: ______________________________________________________
(військове звання, підпис, Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ)
"ПОГОДЖЕНО" ______________________________________________________________________
(посада, військове звання, підпис, Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ)
"___" _____________ 20___ року
Примітка.
У разі затвердження Акта списання керівником підрозділу позиції "Висновок керівника підрозділу СБУ" та "Керівник підрозділу СБУ" ним не підписуються. |
____________
Додаток 7
до Інструкції про порядок списання військового майна в Службі безпеки України
(пункт 5 розділу I)
_________________________________________
(найменування підрозділу СБУ) | |
| | ЗАТВЕРДЖУЮ
__________________________________________
(посада)
__________________________________________
(військове звання, підпис, Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ)
"___" ____________ 20__ року
М. П. |
Єдиний акт списання військового майна № ____
| N з/п | Наймену-
вання та опис (марка, модель) майна | Одиниця виміру | Кіль-
кість | Інвен-
тарний /
номенкла-
турний, заводський, паспорт-
ний номер | кате-
горія | Для військового майна, яке обліковується за обліково-номерними (інвентарними або заводськими номерами) | Для військового майна, яке не обліковується за обліково-номерними (інвентарними або заводськими номерами) |
рік випуску (виготов-
лення, прид-
бання) | дата початку експлуа-
тації, місяць, рік | первісна (переоці-
нена) вартість (грн) | знос
(грн) | залиш-
кова (балан-
сова) вартість (грн) | Ціна за одиницю (грн) | Сума (грн) |
| | | | | | | | | | | | | |
Комісія, призначена наказом начальника __________________________________________________
(підрозділ СБУ)
від "___" ____________ 20__ р. № _____, на підставі ______________________________ встановила
_____________________________________________________________________________________
(опис подій, причини та обставини втрати військового майна, напрям витрачання, використання)
Інформація щодо проведення службового розслідування (у разі проведення):
_____________________________________________________________________________________
(номер, дата наказу та підстави для проведення службового розслідування, стислий зміст акта (висновку)
_____________________________________________________________________________________
про результати проведеного службового розслідування)
Висновок та пропозиції комісії: __________________________________________________________ |
При частковому списанні інформація про майно, що залишається в експлуатації:
| N з/п | Найменування військового майна | Інвентарний / номенклатурний, заводський номер | Первісна (переоцінена) вартість після часткового списання майна | Знос після часткового списання майна |
| | | | | |
Зміни в характеристиках майна після часткового списання: __________________________________
_____________________________________________________________________________________
Перелік документів, що додаються: _______________________________________________________ |
| Голова комісії | _______________________________________________________________________
(посада, військове звання, підпис, Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ) |
| Члени комісії: | _______________________________________________________________________
(посада, військове звання, підпис, Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ) |
| | _______________________________________________________________________
(посада, військове звання, підпис, Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ) |
| | |
Учасники або свідки події: _______________________________________________________________
(посада, військове звання, підпис, Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ) |
_______________________________________________________________
(посада, військове звання, підпис, Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ) |
Матеріально відповідальна особа: _________________________________________________________
(посада, військове звання, підпис, Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ) |
Керівник підрозділу СБУ
М. П. | ______________________________________________________________
(військове звання, підпис, Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ) |
Розрахунок результатів списання майна
| N з/п | Витрати, пов'язані зі списанням | Надійшло від списання |
| дата, номер, назва документа | сума, (грн) | дата, номер, назва документа | найменування майна | одиниця виміру | кількість | справедлива вартість за одиницю, (грн) | Сума, (грн) |
| | | | | | | | | |
Результати списання:
_____________________________________________________________________________________
Відмітка фінансового підрозділу про відображення у регістрах бухгалтерського обліку: |
| Назва облікового регістру | За дебетом рахунку (субрахунку, коду аналітичного обліку) | За кредитом рахунку (субрахунку, коду аналітичного обліку) | Сума (грн) |
| | | | |
Особа, яка відобразила господарську операцію в бухгалтерському обліку: _____________________
_____________________________________________________________________________________
(посада, військове звання, підпис, Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ)
Начальник фінансового підрозділу: ______________________________________________________
(військове звання, підпис, Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ)
"ПОГОДЖЕНО" _____________________________________________________________________
(посада, військове звання, підпис, Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ)
"___"____________ 20__ року |
____________
Додаток 10
до Інструкції про порядок списання військового майна в Службі безпеки України
(пункт 5 розділу I)
__________________________________________
(найменування підрозділу СБУ)
__________________________________________
(код Єдиного державного реєстру підприємств та організацій України) | |
| | ЗАТВЕРДЖУЮ
_________________________________________
(посада)
_________________________________________
(військове звання, підпис, Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ)
"___" ____________ 20__ року
М. П. |
Акт списання у результаті пуску (пусків) № _____
Комісією, призначеною наказом начальника _____________________________ від ___ ____________
(підрозділ СБУ)
20__ року № _____, на підставі ____________________ здійснено ознайомлення з документальними матеріалами, огляд (перевірку) майна, яке знаходиться _______________________________________
(місцезнаходження об'єкта, підрозділ)
у матеріально відповідальної особи ________________________________________________________
(посада, військове звання, Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ)
______________________________________________________________________________________
встановлено, що нижчезазначені матеріальні цінності були використані для пуску (пусків) та підлягають вилученню з обліків: |
| N з/п | Найменування військового майна | Заводський номер | Інвентарний / номенклатурний номер | Одиниця виміру | Категорія | Кількість | Первісна (переоцінена) вартість (грн) | Знос (грн) |
| | | | | | | | | |
Обставини та результати пуску (пусків): ____________________________________________________
(на підставі рапорту зазначається інформація про реквізити бойового розпорядження
______________________________________________________________________________________
та бойового донесення або документа, на підставі якого проводилося навчання, причина втрати майна тощо)
Висновок та пропозиції комісії: ___________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
При частковому списанні інформація про майно, що залишається в експлуатації: |
| N з/п | Найменування військового майна | Інвентарний / номенклатурний, заводський номер | Одиниця виміру | Кількість | Первісна (переоцінена) вартість (грн) | Знос після часткового списання майна (грн) |
| | | | | | | |
Зміни в характеристиках майна після часткового списання: __________________________________
Перелік документів, що додаються: ______________________________________________________ |
| Голова комісії | _______________________________________________________________________
(посада, військове звання, підпис, Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ) |
| Члени комісії: | _______________________________________________________________________
(посада, військове звання, підпис, Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ) |
| | _______________________________________________________________________
(посада, військове звання, підпис, Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ) |
Матеріально відповідальна особа:
_____________________________________________________________________________________
(посада, військове звання, підпис, Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ) |
Керівник підрозділу СБУ
М. П. | ______________________________________________________________
(військове звання, підпис, Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ) |
| Розрахунок результатів списання майна |
| N з/п | Витрати, пов'язані зі списанням | Надійшло від списання |
| дата, номер, назва документа | сума, грн | дата, номер, назва документа | найменування майна | одиниця виміру | кількість | справедлива вартість за одиницю, грн | сума, грн |
| | | | | | | | | |
| Результати списання: __________________________________________________________________ |
| Відмітка фінансового підрозділу про відображення у регістрах бухгалтерського обліку: |
| Назва облікового регістру | За дебетом рахунку (субрахунку, коду аналітичного обліку) | За кредитом рахунку (субрахунку, коду аналітичного обліку) |
| | | |
Особа, яка відобразила господарську операцію в бухгалтерському обліку: ________________________
_____________________________________________________________________________________
(посада, військове звання, підпис, Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ)
Начальник фінансового підрозділу: ____________________________________________________
(військове звання, підпис, Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ)
"ПОГОДЖЕНО" _____________________________________________________________________
(посада, військове звання, підпис, Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ)
"___" ____________ 20__ року |
Керівник підрозділу СБУ
М. П. | ______________________________________________________________
(військове звання, підпис, Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ) |
____________
Додаток 11
до Інструкції про порядок списання військового майна в Службі безпеки України
(пункт 5 розділу I)
| | ЗАТВЕРДЖУЮ
_________________________________________
(посада, військове звання,
_________________________________________
підпис, Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ)
М. П. "___" ____________ 20__ р. |
Акт на списання артилерійського озброєння № ____
Комісія у складі: голови комісії ___________________________________________________________
(посада, військове звання, Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ)
членів комісії: _________________________________________________________________________
(посада, військове звання, Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ)
_____________________________________________________________________________________
(посада, військове звання, Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ)
на підставі наказу від "___"____________ 20__ р. № ____ перевірила наявність озброєння, яке переведено актом технічного стану № ___________ від "___" ____________ 20__ р. до _____ категорії.
1. За результатами визначено: |
| N з/п | Найменування озброєння | Одиниця виміру | Кількість | Категорія | Номери статей і сторінок за книгою обліку |
| | | | | | |
2. Зазначене в акті списання озброєння знищено шляхом ____________________________________
_____________________________________________________________________________________
3. За результатами утилізації одержано:
1) деталей, які придатні для подальшої експлуатації: |
| N з/п | Найменування деталей | Одиниця виміру | Кількість | Категорія | Номери статей і сторінок за книгою обліку |
| | | | | | |
2) деталей, що непридатні для подальшої експлуатації і підлягають здачі до металобрухту, ____ кг, у вторинну сировину, ___________ кг.
Деталі, які придатні для експлуатації, та металобрухт повністю прийнято на відповідальне зберігання і оприбутковано за обліком. |
| Голова комісії | _______________________________________________________________________
(посада, військове звання, підпис, Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ) |
| члени комісії: | _______________________________________________________________________
(посада, військове звання, підпис, Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ) |
_____________________________________________________________________________________
(посада, військове звання, підпис, Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ) |
| "___" ____________ 20__ р. |
ПОГОДЖУЮ
_____________________________________________________
_____________________________________________________
(посада, військове звання, підпис, Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ) |
| "___" ____________ 20__ р. |
Примітка.
Після затвердження акт на списання є підставою для списання знищеного озброєння з обліку (у тому числі бухгалтерського) підрозділу Служби безпеки України. |
____________
Додаток 12
до Інструкції про порядок списання військового майна в Службі безпеки України
(пункт 5 розділу I)
| | ЗАТВЕРДЖУЮ
_________________________________________
(посада, військове звання,
_________________________________________
підпис, Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ)
"___" ____________ 20__ р.
М. П. |
Акт про списання службових собак № _____
| "___" ____________ 20__ р. | Київ | N ________ |
Комісія у складі: голови комісії ____________________________________________________________
(посада, військове звання, Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ)
членів комісії: __________________________________________________________________________
(посада, військове звання, Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ)
______________________________________________________________________________________
(посада, військове звання, Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ)
відповідно до наказу __________________________________ від "___" ____________ 20__ р. № _____
здійснила огляд службового собаки:
кличка ________________________________________________________________________________
порода _______________________________________________________________________________
стать _________________________________________________________________________________
дата народження _______________________________________________________________________
окрас _________________________________________________________________________________
родовід _______________________________________________________________________________
спеціалізація __________________________________________________________________________
Комісією встановлено, що службовий собака:
надійшов до підрозділу Служби безпеки України ____________________________________________
(дата)
отримав лікувань _____________________ на суму _________________________________________
(кількість) (словами)
має вагу ______________________________________________________________________________
Стан здоров'я та причина списання ______________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(зазначаються недоліки та причини їх виникнення) |
| Службовий собака | Інвентарний номер | Рік народження | Дата початку використання на службі |
| кличка | вид служби |
| | | | | |
Висновки комісії
Службовий собака _________________________ списується і підлягає __________________________
(кличка)
______________________________________________________________________________________
(безкоштовній передачі (інше))
Додаток: ______________________________________________________________________________
(перелік документів, що додаються) |
| Голова комісії | ________________________________________________________________________
(військове звання, підпис, Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ) |
| Члени комісії: | ________________________________________________________________________
(військове звання, підпис, Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ) |
| | ________________________________________________________________________
(військове звання, підпис, Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ) |
| Витрати зі списання | Надійшло від списання |
| назва документа | статті витрат | сума | назва документа | вид цінностей | кількість | сума |
| | | | | | | |
Результати списання.
У картці № ____________ списання зроблено відповідну відмітку.
"___" ____________ 20__ р.
Головний бухгалтер ___________________________________________________________________
(військове звання, підпис, Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ)
Примітка.
Акт про списання службових собак складається у двох примірниках і затверджується підрозділом Служби безпеки України та здається до фінансового підрозділу, копія акта долучається до справи на службового собаку. |
____________
Додаток 15
до Інструкції про порядок списання військового майна в Службі безпеки України
(пункт 2 глави 2 розділу II)
| | ЗАТВЕРДЖУЮ
_________________________________________
(посада, військове звання,
_________________________________________
підпис, Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ)
"___" ____________ 20__ р. |
Акт обстеження кабельної лінії електронних комунікаційних мереж (або окремих їх ділянок) № ______
Комісія у складі:
голови комісії __________________________________________________________________________
(посада, військове звання, підпис, Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ)
членів комісії: __________________________________________________________________________
(посада, військове звання, підпис, Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ)
______________________________________________________________________________________
(посада, військове звання, підпис, Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ)
представників власника кабельної каналізації: _______________________________________________
______________________________________________________________________________________
(посада, військове звання, підпис, Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ)
______________________________________________________________________________________
(посада, військове звання, підпис, Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ)
провели обстеження траси прокладання кабелю _______________________, стану кабельних каналів
(тип, номер)
та оглядових споруд кабельної каналізації електронних комунікаційних мереж (далі - ККЕКМ) від телефонного кабелю № ______ по вул. ___________________ до телефонного кабелю № ______ по вул. _______________.
Договір: № ________ від __.__.20__.
Маркувальне кільце: _____________________
За результатами обстеження встановлено: |
| N з/п | Від телефонного кабелю номер | До телефонного кабелю номер | Фактичний тип кабелю | Номер кабельних каналів (кількість кабелів в каналі) | Довжина ККЕКМ згідно з картограмою (м) | Можливість / неможливість демонтажу кабелю | Примітка |
| | | | | | | | |
Таким чином:
загальна довжина ККЕКМ ___________ м.
загальна довжина ділянок ККЕКМ, на яких кабель не підлягає демонтажу, __ м.
загальна довжина ділянок ККЕКМ, на яких демонтаж кабелю можливий, __ м.
На ділянках ККЕКМ, на яких кабель не підлягає демонтажу: _________________________________
(причини неможливості демонтажу кабелю)
Враховуючи результати обстеження, комісією встановлено: __________________________________
_____________________________________________________________________________________
(обставини, умови, висновки)
До акта додається виконавча картограма. |
| Представники власника кабельної каналізації: | Представники Служби безпеки України: |
____________________________________
(підпис, Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ)
____________________________________
(підпис, Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ)
____________________________________
(підпис, Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ) | ____________________________________
(підпис, Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ)
____________________________________
(підпис, Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ)
____________________________________
(підпис, Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ) |
| "___" ____________ 20__ р. "___" ____________ 20__ р. |
____________
Додаток 16
до Інструкції про порядок списання військового майна в Службі безпеки України
(пункт 2 глави 2 розділу II)
| | ЗАТВЕРДЖУЮ
_________________________________________
(посада)
_________________________________________
(військове звання, підпис, Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ)
"___" ____________ 20__ року
М. П. |
Акт зміни якісного стану № ____
___________________________________________
| Ознака інформації | Реєстраційний номер | Номер аркуша | Код документа | Номер документа | Дата документа | Підстава (мета) операції | Код операції | Дата операції | Підрозділ Служби безпеки України |
| | | | | | | | | | |
| У результаті огляду встановлено: |
| N з/п | Списати | Оприбуткувати |
наймену-
вання військо-
вого майна, завод-
ський номер | код номен-
кла-
тури | оди-
ниця виміру | кате-
горія | кіль-
кість | ціна за оди-
ницю | сума | експлуа-
тується, років | наймену-
вання озброєн-
ня (техніки, майна) | код номен-
клатури | оди-
ниця виміру | кате-
горія | кіль-
кість | вар-
тість | сума |
за нор-
мою | фак-
тично |
| | Усього | | | | | | | | | | | | | | | |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 |
| Висновок комісії (причини переведення в іншу категорію, сорт; доцільність використання окремих вузлів, приладів, запасних частин, деталей та іншого військового майна) |
| Голова комісії | ________________________________________________________________________
(посада, військове звання, підпис, Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ) |
| Члени комісії: | ________________________________________________________________________
(посада, військове звання, підпис, Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ) |
| | ________________________________________________________________________
(посада, військове звання, підпис, Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ) |
| | ________________________________________________________________________
(посада, військове звання, підпис, Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ) |
"___" ____________ 20__ р.
М. П. |
Отримані від розбирання вузли, прилади, запасні частини, деталі та інше майно, вказане в графах 11 - 17, на відповідальне зберігання прийняв _________________________________________________
(посада, військове звання, підпис, Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ)
"___" ____________ 20__ року |
____________
Додаток 17
до Інструкції про порядок списання військового майна в Службі безпеки України
(пункт 2 глави 2 розділу II)
Книга реєстрації видачі інспекторських посвідчень
| Номер інспекторського посвідчення | Дата затвердження | Посадова особа, яка прийняла рішення про затвердження інспекторського посвідчення | Посадова особа, яка клопотала про затвердження інспекторського посвідчення | Найменування військового майна | На суму (грн) | Примітки |
| усього | у тому числі підлягає відшкодуванню з винних осіб |
| | | | | | | | |
____________
Додаток 18
до Інструкції про порядок списання військового майна в Службі безпеки України
(пункт 7 глави 3 розділу III)
| | ЗАТВЕРДЖУЮ
_________________________________________
(посада)
_________________________________________
(підпис, Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ)
"___" ____________ 20__ р. |
Акт демонтажу кабельної лінії електронних комунікаційних мереж
(або окремих її ділянок) № _____
Комісією зі списання майна за участю представників виконавця демонтажних робіт, представників підрозділу експлуатації кабельної лінії електронних комунікаційних мереж (далі - КЛЕКМ) та представників власника кабельної каналізації електронних комунікаційних мереж (далі - ККЕКМ) складено цей акт про демонтаж КЛЕКМ
_____________________________________________________________________________________,
(тип, номер)
від __________________________________________________________________________________
(номер телефонного колодязя, приміщення, інші умовні позначення, адреса)
до ___________________________________________________________________________________
(номер телефонного колодязя, приміщення, інші умовні позначення, адреса)
Договір оренди ККЕКМ № _____________ від ___ ____________ 20__ року.
Договір на проведення демонтажних робіт № __________ від ___ ____________ 20__ року.
Технічна документація __________________________________________________________________
(назва документації, реєстраційні дані)
Маркувальне кільце: _____________________.
Результати проведення демонтажу: |
| N з/п | Початок кабельної ділянки | Кінець кабельної ділянки | Фактичний тип кабелю | Номер кабельного каналу | Довжина ділянки КЛЕКМ (м) | Стан:
демонтовано / не демонтовано | Причини неможливості демонтажу | Примітка |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
Таким чином:
загальна довжина ККЕКМ ________________ м;
загальна довжина КЛЕКМ ___________ м, з якої:
1) кабель демонтовано:
в ККЕКМ - __________ м;
на інших ділянках - ______________ м;
2) кабель не демонтовано:
в ККЕКМ - __________ м;
на інших ділянках - ______________ м.
На ділянках КЛЕКМ, на яких кабель не демонтовано: _______________________________________
_____________________________________________________________________________________
(причини неможливості демонтажу кабелю)
Враховуючи результати демонтажу, комісією встановлено: __________________________________
_____________________________________________________________________________________
(обставини, умови, висновки)
До акта додається виконавча картограма (у разі необхідності). |
Представники підрозділу
експлуатації КЛЕКМ: |
_____________________________________________________________
(підпис, Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ) |
| | _____________________________________________________________
(підпис, Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ) |
Представники виконавця
демонтажних робіт: |
____________________________________________________________
(підпис, Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ) |
| | ____________________________________________________________
(підпис, Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ) |
Представники власника
кабельної каналізації: |
____________________________________________________________
(підпис, Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ) |
| | ____________________________________________________________
(підпис, Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ) |
| Голова комісії: | ____________________________________________________________
(підпис, Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ) |
| Члени комісії: | ____________________________________________________________
(підпис, Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ) |
| | ____________________________________________________________
(підпис, Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ) |
| | ____________________________________________________________
(підпис, Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ) |
| "___" ____________ 20__ р. |
____________
