Підстава: Інструкція з діловодства у відділах реєстрації актів цивільного стану, затверджена наказом Міністерства юстиції України від
складений __________________________________________________;
(назва відділу реєстрації актів цивільного стану,
прізвище та ініціали виконавця)
присутні: ___________________________________________________
(посади, прізвища та ініціали)
"__" ________________ 20__ р.
від _________________________________________________________
(назва організації, від якої надійшов пакет)
надійшов пакет, у якому при розкритті не виявлено таких вкладень:
__________________________________________________________________
(назва і номери документів, яких не вистачає)
Акт складено у двох примірниках, один з яких надсилається відправникові для надіслання документів, яких не вистачає.
_____________________ _________________ _____________________
(посада) (підпис) (прізвище)
Додаток 2
до пункту 3.9 Інструкції
ЖУРНАЛ
реєстрації вхідних документів
______________________________________
(найменування відділу реєстрації актів
цивільного стану)
Розпочато "__" ___________________ 20__ р.
Закінчено "__" ___________________ 20__ р.
----------------------------------------------------------------------------
|Дата надходження |Кореспондент, |Короткий зміст |Резолюція |Позначка |
|та індекс документа |дата та індекс | |або кому |про |
| |одержаного | |надіслано |виконання |
| |документа | |документ |документа |
|--------------------+---------------+---------------+----------+----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|--------------------+---------------+---------------+----------+----------|
----------------------------------------------------------------------------
Додаток 3
до пункту 3.9 Інструкції
ЖУРНАЛ
реєстрації наказів з основної діяльності
________________________________________
(найменування відділу реєстрації актів
цивільного стану)
Розпочато "__" ___________________ 20__ р.
Закінчено "__" ___________________ 20__ р.
------------------------------------------------------------------
| N |Дата виданого наказу |Короткий зміст |Виконавець |Примітка |
|з/п | | | | |
|----+---------------------+---------------+-----------+---------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|----+---------------------+---------------+-----------+---------|
------------------------------------------------------------------
Додаток 4
до пункту 3.9 Інструкції
ЖУРНАЛ
обліку особистого прийому громадян
______________________________________
(найменування відділу реєстрації актів
цивільного стану)
Розпочато "__" ___________________ 20__ р.
Закінчено "__" ___________________ 20__ р.
---------------------------------------------------------------------------
| N |Дата |Хто |Прізвище, ім'я, |Порушені |Кому |Наслідки |
|з/п |прийому |приймає |по батькові, |питання |доручено |розгляду |
| | | |адреса чи місце | |розгляд, | |
| | | |роботи, категорія | |зміст | |
| | | |(соціальний стан) | |доручення, | |
| | | |громадянина | |термін | |
| | | | | |виконання | |
|----+--------+--------+------------------+---------+-----------+---------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
|----+--------+--------+------------------+---------+-----------+---------|
---------------------------------------------------------------------------
Додаток 5
до пункту 3.9 Інструкції
ЖУРНАЛ
обліку звернень громадян, що надійшли до відділу відповідно до Закону України "Про звернення громадян"
_______________________________________
(найменування відділу реєстрації актів
цивільного стану)
Розпочато "__" ___________________ 20__ р.
Закінчено "__" ___________________ 20__ р.
-----------------------------------------------------------------------------------------
| N |Дата |Прізвище, |Звідки |Порушені питання |Зміст |Дата, |
|з/п |надходження |ім'я, по |одержано |-----------------|резолюції, |індекс, |
| |та |батькові, | |(короткий|індекси|її дата та |зміст |
| |реєстраційний |адреса чи | |зміст) | |автор, |документа, |
| |індекс |місце роботи, | | | |виконавець, |прийняті |
| | |категорія | | | |термін |рішення |
| | |(соціальний | | | |виконання | |
| | |стан) | | | | | |
| | |заявника | | | | | |
|----+--------------+--------------+---------+---------+-------+------------+-----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
|----+--------------+--------------+---------+---------+-------+------------+-----------|
-----------------------------------------------------------------------------------------
Додаток 6
до пункту 3.9 Інструкції
ЖУРНАЛ
обліку заяв про шлюб
_______________________________
(найменування органу реєстрації
актів цивільного стану)
Розпочато "__" ___________________ 20__ р.
Закінчено "__" ___________________ 20__ р.
-----------------------------------------------------------------
| N |Дата |Прізвище, ім'я, |Призначена |Дата реєстрації |
|з/п |надходження |по батькові |дата |шлюбу і номер |
| | |осіб, які |реєстрації |актового запису |
| | |бажають |шлюбу | |
| | |одружитись | | |
|----+------------+----------------+-----------+----------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|----+------------+----------------+-----------+----------------|
-----------------------------------------------------------------
Додаток 7
до пункту 3.9 Інструкції
ЖУРНАЛ
обліку заяв про розірвання шлюбу на підставі рішення суду
________________________________
(найменування відділу реєстрації
актів цивільного стану)
Розпочато "__" _____________________ 20__ р.
Закінчено "__" _____________________ 20__ р.
--------------------------------------------------------------------------
| N |Дата надходження |Прізвище, ім'я, |Найменування |Дата реєстрації |
|з/п |заяви |по батькові |суду, яким |розірвання |
| | |заявників |постановлене |шлюбу і номер |
| | |(заявника) |рішення про |актового запису |
| | | |розірвання | |
| | | |шлюбу, та дата | |
| | | |рішення | |
|----+-----------------+----------------+---------------+----------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|----+-----------------+----------------+---------------+----------------|
--------------------------------------------------------------------------
Додаток 8
до пункту 3.9 Інструкції
ЖУРНАЛ
обліку заяв про розірвання шлюбу подружжя, яке не має дітей, та заяв відповідно до статті 107 Сімейного кодексу України
_________________________________________
(найменування відділу реєстрації актів
цивільного стану)
Розпочато "__" _____________________ 20__ р.
Закінчено "__" _____________________ 20__ р.
------------------------------------------------------------------------------
| N |Дата |Прізвище, |Найменування |Дата та номер |Дата |
|з/п |надходження |ім'я, по |документа, який |постанови |реєстрації |
| |заяви |батькові |є підставою для |відділу |розірвання |
| | |заявників |розірвання |реєстрації актів |шлюбу і |
| | |(заявника) |шлюбу, його |цивільного стану |номер |
| | | |дата |про розірвання |актового |
| | | | |шлюбу |запису |
|----+------------+-----------+----------------+-----------------+-----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
|----+------------+-----------+----------------+-----------------+-----------|
------------------------------------------------------------------------------
Додаток 9
до пункту 3.9 Інструкції
ЖУРНАЛ
реєстрації заяв про визнання батьківства
________________________________________
(найменування органу реєстрації актів
цивільного стану)
Розпочато "__" _____________________ 20__ р.
Закінчено "__" _____________________ 20__ р.
------------------------------------------------------------------------
| N |Дата |Прізвище, |Прізвище, |Дата складання |Відмітка |
|з/п |надходження |ім'я, по |ім'я, по |та номер актового|про |
| |заяви |батькові |батькові |запису про |виконання |
| |(рішення |заявників |дитини, |народження, | |
| |суду) | |стосовно |найменування | |
| | | |якої |органу реєстрації| |
| | | |визнається |актів цивільного | |
| | | |батьківство |стану, яким його | |
| | | | |складено | |
|----+------------+----------+------------+-----------------+----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
|----+------------+----------+------------+-----------------+----------|
------------------------------------------------------------------------
Додаток 10
до пункту 3.9 Інструкції
ЖУРНАЛ
обліку заяв громадян про зміну імені
____________________________________
(найменування відділу реєстрації
актів цивільного стану)
Розпочато "__" _____________________ 20__ р.
Закінчено "__" _____________________ 20__ р.
--------------------------------------------------------------------
| N |Дата |Прізвище,|Місце |Зміст |Номер і дата |
|з/п |надходження |ім'я, по |постійного |звернення |актового запису|
| |заяви |батькові |проживання | |про зміну (дата|
| | |заявника |заявника | |відмови у |
| | | | | |клопотанні) |
|----+------------+---------+-----------+----------+---------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
|----+------------+---------+-----------+----------+---------------|
--------------------------------------------------------------------
Додаток 11
до пункту 3.9 Інструкції
ЖУРНАЛ
обліку заяв про внесення змін, доповнень і виправлень до актових записів цивільного стану
________________________________________________
(найменування відділу реєстрації актів
цивільного стану)
Розпочато "__" _____________________ 20__ р.
Закінчено "__" _____________________ 20__ р.
-------------------------------------------------------------------------------------
| N |Дата |Прізвище,|Місце |Зміст |Відмітка про виконання |
|з/п |надходження |ім'я, по |постійного |звернення |----------------------------|
| |заяви |батькові |проживання | |дати |дата та |
| |(матеріалів |заявника |заявника | |складання |найменування |
| |з інших органів | | | |висновку та |відділу |
| |реєстрації | | | |внесення |реєстрації |
| |актів | | | |змін, |актів |
| |громадянського | | | |доповнень, |цивільного |
| |стану або | | | |виправлень, |стану, до |
| |рішення суду) | | | |номер |якого |
| | | | | |актового |надіслані для |
| | | | | |запису та |виконання |
| | | | | |його вид |матеріали щодо |
| | | | | | |внесення змін, |
| | | | | | |доповнень та |
| | | | | | |виправлень або |
| | | | | | |вручення |
| | | | | | |висновку про |
| | | | | | |відмову |
|----+----------------+---------+-----------+----------+------------+---------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
|----+----------------+---------+-----------+----------+------------+---------------|
-------------------------------------------------------------------------------------
Додаток 12
до пункту 3.9. Інструкції
ЖУРНАЛ
обліку заяв про поновлення актових записів цивільного стану, у тому числі заяв громадян про реєстрацію народження, які надійшли після року з дня народження дитини
____________________________________________
(найменування відділу реєстрації актів
цивільного стану)
Розпочато "__" ___________________ 20__ р.
Закінчено "__" ___________________ 20__ р.
--------------------------------------------------------------------------------------------
| N |Дата |Прізвище,|Місце |Зміст |Час і місце |Відмітка про виконання |
|з/п |надходження |ім'я, по |постійного |звернення |народження |-------------------------|
| |заяви |батькові |проживання | |заявника (у |дата та |дата та |
| |(матеріалів |заявника |заявника | |разі |номер |найменування |
| |про | | | |реєстрації |складеного |відділу |
| |поновлення | | | |народження |актового |реєстрації |
| |актових | | | |з пропуском |запису або |актів |
| |записів, які | | | |строку) |вручення |цивільного |
| |надійшли з | | | | |висновку |стану, якому |
| |інших | | | | |про |надіслані |
| |органів | | | | |відмову |матеріали |
| |реєстрації | | | | | |про |
| |актів | | | | | |поновлення |
| |цивільного | | | | | | |
| |стану, | | | | | | |
| |рішень | | | | | | |
| |судів) | | | | | | |
|----+-------------+---------+-----------+----------+------------+-----------+-------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
|----+-------------+---------+-----------+----------+------------+-----------+-------------|
--------------------------------------------------------------------------------------------
Додаток 13
до пункту 3.9 Інструкції
ЖУРНАЛ
обліку заяв про анулювання актових записів цивільного стану
__________________________________________
(найменування відділу реєстрації актів
цивільного стану)
Розпочато "__" ___________________ 20__ р.
Закінчено "__" ___________________ 20__ р.
----------------------------------------------------------------------------
| N |Дата надходження |Прізвище, |Місце |Зміст звернення |Відмітка |
|з/п |заяви (матеріалів |ім'я, по |постійного | |про |
| |про анулювання |батькові |проживання | |виконання |
| |актового запису, |заявника |заявника | | |
| |які надійшли з | | | | |
| |інших органів | | | | |
| |реєстрації актів | | | | |
| |цивільного стану, | | | | |
| |чи рішення суду) | | | | |
|----+------------------+----------+-----------+----------------+----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
|----+------------------+----------+-----------+----------------+----------|
----------------------------------------------------------------------------
Додаток 14
до пункту 3.9 Інструкції
ЖУРНАЛ
обліку заяв та рішень судів про поновлення шлюбу
________________________________________________
(найменування відділу реєстрації актів
цивільного стану)
Розпочато "__" ___________________ 20__ р.
Закінчено "__" ___________________ 20__ р.
-----------------------------------------------------------
| N |Дата |Прізвище, |Дата |Відмітка про |
|з/п |надходження |ім'я, по |постановлення |виконання |
| |заяви та |батькові |рішення та | |
| |рішення |заявників |найменування | |
| |суду | |суду | |
|----+------------+----------+--------------+-------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|----+------------+----------+--------------+-------------|
-----------------------------------------------------------
Додаток 15
до пункту 3.9 Інструкції
ЖУРНАЛ
обліку виданих довідок про проведену реєстрацію акта цивільного стану
____________________________________
(найменування відділу реєстрації актів
цивільного стану)
Розпочато "__" ___________________ 20__ р.
Закінчено "__" ___________________ 20__ р.
-------------------------------------------------------------------------------------------
| N |Дата |Прізвище, |Порушене |Актовий запис, |Відомості про |Відмітка про |
|з/п |надходження |ім'я, по |питання |який є |документи, |виконання |
| |заяви |батькові | |підставою для |пред'явлені |-----------------|
| | |заявника | |видачі довідки, |заявником на |дата |підпис |
| | |та місце | |його номер та |підтвердження |видачі |заявника|
| | |постійного | |дата складання |родинних |довідки | |
| | |проживання | | |стосунків та | | |
| | | | | |посвідчення | | |
| | | | | |особи | | |
|----+------------+-----------+---------+----------------+--------------+--------+--------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
|----+------------+-----------+---------+----------------+--------------+--------+--------|
-------------------------------------------------------------------------------------------
Додаток 16
до пункту 3.9 Інструкції
ЖУРНАЛ
обліку виданих громадянам України та особам без громадянства довідок про сімейний стан для подальшого їх використання за кордоном
___________________________________________
(найменування відділу реєстрації актів
цивільного стану)
Розпочато "__" ___________________ 20__ р.
Закінчено "__" ___________________ 20__ р.
----------------------------------------------------------------------------
| N |Дата |Прізвище, |Місце |Найменування |Відмітка про |
|з/п |надходження |ім'я, по |проживання |документа, |виконання |
| |заяви |батькові | |пред'явленого |------------------|
| | |заявника | |заявником на |дата |підпис |
| | | | |посвідчення |видачі |заявника |
| | | | |його особи, |довідки,| |
| | | | |яким органом |її номер| |
| | | | |та коли його | | |
| | | | |видано | | |
|----+------------+----------+-----------+--------------+--------+---------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
|----+------------+----------+-----------+--------------+--------+---------|
----------------------------------------------------------------------------
Додаток 17
до пункту 3.9 Інструкції
ЖУРНАЛ
обліку книг реєстрації актів цивільного стану і метричних книг (фондова книга)
_____________________________________________
(найменування відділу реєстрації актів
цивільного стану)
Розпочато "__" ___________________ 20__ р.
Закінчено "__" ___________________ 20__ р.
---------------------------------------------------------------------------------------
|Номери |Найменування |Вид |З номера |Дата |Кількість |Примітка |
|книг за |адміністративно- |актового |до номера |початку і |аркушів |(номери |
|порядком |територіальної |запису | |закінчення | |відсутніх |
| |одиниці (повіт, |цивільного | | | |актових |
| |волость, район, |стану | | | |записів |
| |місто, район у | | | | |цивільного |
| |місті, селище, | | | | |стану) |
| |село та інше), | | | | | |
| |за якою складено | | | | | |
| |актові записи | | | | | |
| |цивільного стану | | | | | |
|---------+-----------------+-----------+----------+-----------+----------+-----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
|---------+-----------------+-----------+----------+-----------+----------+-----------|
---------------------------------------------------------------------------------------
Додаток 18
до пункту 3.9 Інструкції
ЖУРНАЛ
реєстрації вихідних документів
______________________________________
(найменування відділу реєстрації актів
цивільного стану)
Розпочато "__" ___________________ 20__ р.
Закінчено "__" ___________________ 20__ р.
---------------------------------------------------------------------------
| N |Дата |Індекс |Короткий зміст | N |Кому |Примітка |
|з/п |реєстрації |документа | |справи |адресовано | |
| | | | | |документ | |
|----+-----------+----------+---------------+-------+-----------+---------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
|----+-----------+----------+---------------+-------+-----------+---------|
---------------------------------------------------------------------------
Додаток 19
до пункту 4.8 Інструкції
ФОРМА
обкладинки для пропозиції, заяви та скарги
__________________________________________
(найменування відділу реєстрації актів
цивільного стану)
Пропозиція, заява, скарга
__________________________________________________________________
(необхідне підкреслити)
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові заявника, його адреса)
Додаток 20
до пункту 5.2 Інструкції
Державний Герб України
Міністерство юстиції України
Волинське обласне управління юстиції
Луцьке міське управління юстиції
Відділ реєстрації актів цивільного стану
вул.Незалежності, 9, м.Луцьк, 43027,
факс/тел. (03322) 22 33 01
____________ N _________________________
На N ___________________________________
Додаток 21
до пункту 5.2 Інструкції
Державний Герб України
Міністерство юстиції України
Волинське обласне управління юстиції
Луцьке міське управління юстиції
Відділ реєстрації актів цивільного стану
вул.Незалежності, 9, м.Луцьк, 43027,
факс/тел. (03322) 22 33 01
___________________ N ______________________
На N ____________ від ______________________
Додаток 22
до пункту 5.40 Інструкції
РОЗНОСНА КНИГА
для місцевої кореспонденції
______________________________________
(найменування відділу реєстрації актів
цивільного стану)
Розпочато "__" ___________________ 20__ р.
Закінчено "__" ___________________ 20__ р.
--------------------------------------------------------------------------------
| N |Найменування |Кому |Дата і |Дата |Прізвище |Прізвище |
|з/п |кореспонденції |адресовано |вихідний |одержання |та посада |особи, яка |
| | |документ |номер | |працівника,|одержала |
| | | |документа | |який видав |документ |
| | | | | |документ | |
|----+---------------+-----------+----------+----------+-----------+-----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
|----+---------------+-----------+----------+----------+-----------+-----------|
--------------------------------------------------------------------------------
Додаток 23
до пункту 6.5 Інструкції
ПЕРЕЛІК
документів із зазначенням строків виконання
Депутатський запит - не пізніш як у 15-денний строк з дня його одержання або інший строк, установлений Верховною Радою України.
Звернення народного депутата України та депутата місцевої ради народних депутатів - протягом не більш як 10 днів з дня одержання.
Листи-доручення і листи-запити установ вищого рівня - до зазначеного в них терміну або протягом 30 днів.
Телеграми, у яких порушуються питання, що потребують термінового вирішення, - до 2 днів, решта - протягом 10 днів.
Додаток 24
до пункту 7.2 Інструкції
Найменування відділу реєстрації Затверджую
актів цивільного стану Начальник відділу реєстрації
актів цивільного стану
Номенклатура справ Підпис Розшифрування підпису
_____________ N ______
на _____________ рік Дата
------------------------------------------------------------------
|Індекс |Заголовок |Кількість справ |Строк |Примітка |
|справи |справи (тому, |(томів, частин) |зберігання | |
| |частини) | |справи (тому, | |
| | | |частини) і | |
| | | |номери статей | |
| | | |за переліком | |
|-------+--------------+----------------+--------------+---------|
|-------+--------------+----------------+--------------+---------|
------------------------------------------------------------------
_______________________________________
(назва розділу)
Посада особи, відповідальної
за діловодство Підпис Розшифрування підпису
Дата
_________________________________________________________________
Погоджено Погоджено
Протокол ЕК управління Протокол ЕПК державного
юстиції архіву
від __________ N _____ від __________ N ______
Підсумковий запис про категорії та кількість справ, заведених
у _________ році у відділі
--------------------------------------------------------------
|За строками зберігання |Усього | У тому числі |
| | |------------------------|
| | |таких, що |з позначкою |
| | |переходять |"ЕПК" |
|---------------------------+-------+-----------+------------|
|Постійного | | | |
|---------------------------+-------+-----------+------------|
|Тривалого (понад 10 років) | | | |
|---------------------------+-------+-----------+------------|
|Тимчасового (до 10 років | | | |
|включно) | | | |
|---------------------------+-------+-----------+------------|
|Разом | | | |
--------------------------------------------------------------
Посада особи, відповідальної
за діловодство Підпис Розшифрування підпису
Додаток 25
до пункту 8.6 Інструкції
Найменування відділу реєстрації
актів цивільного стану
А К Т
____________________ N ________
_______________________________
(місце складання)
про вилучення справ (документів)
___________________________________________
(найменування судового або слідчого органу,
___________________________________________
його поштова адреса)
Підстава __________________________________________________
___________________________________________________________
З якою метою вилучаються справи (документи) _______________
___________________________________________________________
Вилучаються такі справи (документи) з фонду N _____________
(назва фонду)
-----------------------------------------------------------------------------------
| N |Опис |Справа N |Заголовок справи |Крайні дати |Кількість |Примітка |
|з/п |N |(аркуші |(заголовки документів) |справи |аркушів у | |
| | |документів | |(документів) |справі | |
| | |N) | | | | |
| | | | | | | |
|----+-----+-----------+-----------------------+-------------+----------+---------|
| | | | | | | |
-----------------------------------------------------------------------------------
Справи (документи) видані в упорядкованому стані, з пронумерованими аркушами і засвідчувальними написами.
Керівник відділу реєстрації Посада керівника судово-слідчого
актів цивільного стану, органу, що отримав справи
що видав справи (документи) (документи)
Підпис Розшифрування підпису Підпис Розшифрування підпису
Дата Дата
Гербова печатка Гербова печатка
Видав справи (документи) Отримав справи (документи)
Підпис Розшифрування підпису Підпис Розшифрування підпису
Дата Дата
Додаток 26
до пункту 9.14. Інструкції
Найменування відділу реєстрації ЗАТВЕРДЖУЮ
актів цивільного стану Начальник управління юстиції
Підпис Розшифрування підпису
А К Т Дата
______________ N ______________
_______________________________
(місце складання)
Про виділення до знищення
справ (документів), що не
підлягають зберіганню
На підставі _________________________________________________
(назва і вихідні дані переліку документів
__________________________________________________________________
із зазначенням строків їх зберігання або номенклатури справ)
відібрані до знищення як такі, що не мають науково-історичної
цінності та втратили практичне значення, документи фонду N _______
--------------------------------------------------------------------------------------------
| N |Заголовок |Дата |Номери описів |Індекс |Кількість |Строк |Примітка |
|з/п |справи |справи |(номенклатур) |справи (тому, |справ |зберігання | |
| | |або крайні |за рік (роки) |частини) за |(томів, |справи | |
| | |дати справ | |номенклатурою |частин) |(тому, | |
| | | | |або номер | |частини) | |
| | | | |справи за | |і номери | |
| | | | |описом | |статей за | |
| | | | | | |переліком | |
|----+----------+-----------+--------------+--------------+----------+-----------+---------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
|----+----------+-----------+--------------+--------------+----------+-----------+---------|
--------------------------------------------------------------------------------------------
Разом _____________________ справ за ______________ роки
(цифрами і літерами)
_________________________________________________________________
Описи справ постійного (тривалого) зберігання за ____________
роки затверджені, а з особового складу погоджені з ЕПК (ЕК)
__________________________________________________________________
(найменування державного архіву або органу вищого рівня)
Посада особи, яка проводила
експертизу цінності документів Підпис Розшифрування підпису
Дата
ПОГОДЖЕНО СХВАЛЕНО
Протокол ЕПК (ЕК) державного Протокол ЕК установи
архіву від _________ N_____
від _____________ N ________
Документи в кількості _________________________________ справ
(цифрами і літерами)
вагою ____________________ кг здано в ____________________________
(найменування установи)
__________________________________________________ на переробку за
приймально-здавальною накладною від ______________ N _________ або
знищено шляхом спалення.
Посада особи, яка здала
(знищила) документи Підпис Розшифрування підпису
Дата
