ДЕРЖАВНИЙ КОМІТЕТ СТАТИСТИКИ УКРАЇНИ
МІНІСТЕРСТВО ОСВІТИ І НАУКИ УКРАЇНИ
| N 483/785 від 04.12.2001 | Зареєстровано в Міністерстві юстиції України 17 грудня 2001 р. за N 1039/6230 |
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Держкомстату
України і МОН України
04.12.2001 N 483/785
( z1038-01 )
( Документ втратив чинність на підставі Наказу Державного комітету статистики N 379/928 від 12.10.2009 )
Інструкція щодо заповнення форми державної статистичної звітності N 1-ДБШ (зведена) "Зведений звіт дитячих будинків і загальноосвітніх шкіл-інтернатів для дітей-сиріт та дітей, позбавлених батьківського піклування" (за станом на 1 січня 20__ року)
1. Загальні положення
1.1. Державна статистична звітність за формою N 1-ДБШ (зведена) поширюється на відділи освіти райдержадміністрацій та міськвиконкомів, Міністерство освіти Автономної Республіки Крим, управління освіти і науки обласних, Київської та Севастопольської міських держадміністрацій.
1.2. Текстова частина звіту заповнюється українською мовою. Звіт підписується керівником або його заступником і скріплюється печаткою організації.
1.3. Якщо після відправлення звіту до нього вносилися зміни та доповнення, то потрібно терміново повідомити про це адресатів.
2. Порядок та строки подання звіту
2.1. Звіт щорічно складається за станом на 1 січня відділами освіти райдержадміністрацій та міськвиконкомів і подається Міністерству освіти Автономної Республіки Крим, управлінням освіти і науки обласних, Київської та Севастопольської міських держадміністрацій не пізніше 25 січня.
2.2. Міністерство освіти Автономної Республіки Крим, управління освіти і науки обласних, Київської та Севастопольської міських держадміністрацій зведений звіт по регіону подають не пізніше 6 лютого:
Міністерству освіти і науки України;
Головному управлінню статистики в Автономній Республіці Крим, обласним, Київському та Севастопольському міським управлінням статистики.
2.3. Міністерство освіти і науки України подає зведений звіт та в розрізі територій Державному комітету статистики України не пізніше 10 березня.
3. Порядок складання звіту
Зведений звіт за формою N 1-ДБШ (зведена) складається на основі первинних звітів за формою N 1- ДБШ "Звіт дитячого будинку і загально-освітньої школи-інтернату для дітей-сиріт та дітей, позбавлених батьківського піклування" за станом на 1 січня.
4. Заповнення розділу 1 "Кількість закладів, у них вихованців і працівників"
4.1. У рядку 01 розділу 1 наводяться дані про загальну кількість дитячих будинків незалежно від відомчого підпорядкування.
4.2. Дані рядка 01 дорівнюють сумі даних рядків 02-04 за всіма графами.
4.3. За рядками 02 - 04 загальна кількість дитячих будинків розподіляється за їх типами.
4.4. У рядку 06 наводяться дані про загальну кількість шкіл-інтернатів для дітей-сиріт та дітей, позбавлених батьківського піклування.
4.5. Дані рядка 07 графи 1 заповнюються на підставі прийнятих рішень райдержадміністрацій (міськвиконкомів) про відкриття дитячих будинків сімейного типу.
4.6. Дані рядка 07 графи 4 заповнюються на підставі укладених угод між райдержадміністраціями (міськвиконкомами) та батьками-вихователями.
4.7. Дані відповідних граф щодо міської та сільської місцевості в сумі повинні дорівнювати даним щодо міської та сільської місцевості разом за всіма рядками.
5. Заповнення розділу 2 "Розподіл дитячих будинків за кількістю груп"
5.1. У розділі 2 дані рядка 01 графи 1 повинні дорівнювати даним рядка 01 графи 1 розділу 1, а дані рядка 01 графи 2 - даним рядка 01 графи 4 розділу 1.
5.2. Дані рядка 01 повинні дорівнювати сумі даних рядків 02, 06, 10 за всіма графами.
5.3. Сума даних граф 3 - 7 повинна дорівнювати даним графи 1 за всіма рядками.
6. Заповнення розділу 3 "Рух вихованців протягом звітного року"
6.1. Дані графи 1 розділу 3 повинні дорівнювати відповідним даним розділу 1 зведеного звіту за попередній рік.
6.2. Дані графи 3 дорівнюють сумі даних граф 4 - 12 за всіма рядками.
6.3. У розділі повинна витримуватися така рівність: дані графи 1 плюс дані графи 2 мінус дані графи 3 за рядками 01 та 02 дорівнюють даним графи 4 розділу 1, відповідно за рядками 01 та 06.
7. Заповнення розділу 4 "Склад вихованців дитячих будинків та шкіл-інтернатів"
7.1. У розділі 4 наводяться дані про вік вихованців, окремі категорії дітей, про тих, хто навчається і не навчається, та про тих, хто підлягає випуску.
7.2. Сума даних граф 1-3 дорівнює даним графи 4 розділу 1 за відповідними рядками.
7.3. Дані графи 6 дорівнюють сумі даних граф 7 та 9 за рядками 01 та 02.
7.4. Дані графи 10 дорівнюють сумі даних граф 11-13 за рядками 01 та 02.
8. Заповнення розділу 5 "Кількість і склад педагогічних працівників дитячих будинків та шкіл-інтернатів (без учителів шкіл)"
8.1. У розділі 5 наводяться дані про педагогічних працівників закладів.
8.2. Дані рядка 01 дорівнюють сумі даних рядків 02-06 за всіма графами, а дані рядка 08 - сумі даних рядків 09-13 за всіма графами.
8.3. Дані графи 1 дорівнюють сумі даних граф 3-5, 7 та сумі даних граф 8-11 за всіма рядками.
9. Заповнення розділу 6 "Матеріально-технічна база і літній відпочинок вихованців дитячих будинків та шкіл-інтернатів"
9.1. У розділі 6 за графами 1-10 наводяться дані про матеріально-технічну базу закладів.
9.2. Дані графи 1 наводяться цілими числами.
9.3. Дані рядка 01 дорівнюють сумі даних рядків 02 - 04 за всіма графами.
9.4. Дані графи 12 дорівнюють сумі даних граф 13 і 14 за всіма рядками.
| Начальник управління статистики послуг та соціальних програм Держкомстату України Заступник начальника департаменту економіки та соціального розвитку МОН України | І.В.Калачова С.В.Даниленко |
Державна статистична звітність
--------------------------------------------------------------------------------
| Коди |
|------------------------------------------------------------------------------|
|-----+---------+-------+------+------+-----+--------+---------+-------+---+---|
|форми|організа-|терито-|галузі|виду |форми|органі- |міністер-|органі-| |КС |
|доку-|ції-скла-|рії за |за |еконо-|влас-|заційно-|ства, ін-|зації | | |
|мента|дача іде-|КОАТУУ |ЗКГНГ |мічної|ності|правової|шого цен-|вищого | | |
| за |нтифіка- | | |діяль-| за |форми |трального|рівня -| | |
| ДКУД|ційний | | |ності | КФВ |господа-|органу |іденти-| | |
| |код за | | | за | |рювання |виконав- |фікаці-| | |
| |ЄДРПОУ | | |КВЕД | |за КОПФГ|чої влади|йний | | |
| | | | | | | |за СПОДУ |код за | | |
| | | | | | | | |ЄДРПОУ | | |
|-----+---------+-------+------+------+-----+--------+---------+-------+---+---|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |10 |11 |
--------------------------------------------------------------------------------
Кому подається______________________ Форма N 1-ДБШ (зведена)
Ким подається _____________________
Відомча належність _________________ ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Держкомстату України
і МОН України
04.12.2001 N 483/785
Поштова - річна
Подають:
Відділи освіти райдержадміністрацій і міськвиконкомів
не пізніше 25 січня:
Міністерству освіти Автономної Республіки Крим,
управлінням освіти і науки обласних, Київської та
Севастопольської міських держадміністрацій;
Міністерство освіти Автономної Республіки Крим,
управління освіти і науки обласних, Київської та
Севастопольської міських держадміністрацій не пізніше
6 лютого:
1) Міністерству освіти і науки України;
2) Головному управлінню статистики в Автономній
Республіці Крим, обласним, Київському та
Севастопольському міським управлінням статистики;
Міністерство освіти і науки України не пізніше 10
березня - Державному комітету статистики України.
ЗВЕДЕНИЙ ЗВІТ
дитячих будинків і загальноосвітніх шкіл-інтернатів для дітей-сиріт та дітей, позбавлених батьківського піклування (за станом на 1 січня 20 ___ року)
1. Кількість закладів, у них вихованців та працівників
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| Назва показника | N | Усього | Міська місцевість | Сільська місцевість |
| |рядка|-------------------------------+-------------------------------+-------------------------------|
| | |кіль- | у них |кіль- | у них |кіль- | у них |
| | |кість |------------------------|кість |------------------------|кість |------------------------|
| | |закла-|місць|груп|вихо- |праців|закла-|місць|груп|вихо- |праців|закла-|місць|груп|вихо- |праців|
| | |дів | | |ванців|ників |дів | | |ванців|ників |дів | | |ванців|ників |
|-----------------------------+-----+------+-----+----+------+------+------+-----+----+------+------+------+-----+----+------+------|
| А | Б | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 |
|-----------------------------+-----+------+-----+----+------+------+------+-----+----+------+------+------+-----+----+------+------|
|Дитячі будинки системи МОН | | | | | | | | | | | | | | | | |
|України та інші - усього | | | | | | | | | | | | | | | | |
|(сума даних рядків 02-04) | 01 | | | | | | | | | | | | | | | |
|-----------------------------+-----+------+-----+----+------+------+------+-----+----+------+------+------+-----+----+------+------|
|у | загального типу | 02 | | | | | | | | | | | | | | | |
|тому |---------------------+-----+------+-----+----+------+------+------+-----+----+------+------+------+-----+----+------+------|
|числі | санаторні | 03 | | | | | | | | | | | | | | | |
| |---------------------+-----+------+-----+----+------+------+------+-----+----+------+------+------+-----+----+------+------|
| | спеціальні | 04 | | | | | | | | | | | | | | | |
|-----------------------------+-----+------+-----+----+------+------+------+-----+----+------+------+------+-----+----+------+------|
|З рядка 01: | | | | | | | | | | | | | | | | |
|інших дитячих будинків | | | | | | | | | | | | | | | | |
|(крім системи МОН України) | 05 | | | | | | | | | | | | | | | |
|-----------------------------+-----+------+-----+----+------+------+------+-----+----+------+------+------+-----+----+------+------|
|Школи-інтернати для | | | | | | | | | | | | | | | | |
|дітей-сиріт та дітей, | | | | | | | | | | | | | | | | |
|позбавлених батьківського | | | | | | | | | | | | | | | | |
|піклування | 06 | | | | | | | | | | | | | | | |
|-----------------------------+-----+------+-----+----+------+------+------+-----+----+------+------+------+-----+----+------+------|
|Крім |Кількість дитячих | | | | | | | | | | | | | | | | |
|того |будинків сімейного типу| 07 | | х | х | | х | | х | х | | х | | х | х | | х |
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Із загальної кількості працівників (графа 5) тих, хто працює
за сумісництвом: у дитячих будинках - усього (08) __________, з
них у сільській місцевості (09) __________; у школах-інтернатах
для дітей-сиріт та дітей, позбавлених батьківського піклування, -
усього (10) _________, з них у сільській місцевості (11) _________
2. Розподіл дитячих будинків за кількістю груп
---------------------------------------------------------------------------------
| Назва показника | N |Дитячих |у них |З графи 1 - дитячих будинків з|
| |рядка|будинків|вихованців| кількістю груп: |
| | |- усього| |------------------------------|
| | | | |1-2 |3-4 |5-6 |7-8 |9 і більше|
|----------------------+-----+--------+----------+----+----+----+----+----------|
| А | Б | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
|----------------------+-----+--------+----------+----+----+----+----+----------|
|Усього | 01 | | | | | | | |
|----------------------+-----+--------+----------+----+----+----+----+----------|
|з них для дітей: | | | | | | | | |
|дошкільного віку (сума| | | | | | | | |
|даних рядків 03-05) | 02 | | | | | | | |
|----------------------+-----+--------+----------+----+----+----+----+----------|
|у |загального типу | 03 | | | | | | | |
|тому |----------------+-----+--------+----------+----+----+----+----+----------|
|числі|санаторні | 04 | | | | | | | |
| |----------------+-----+--------+----------+----+----+----+----+----------|
| |спеціальні | 05 | | | | | | | |
|----------------------+-----+--------+----------+----+----+----+----+----------|
|шкільного віку (сума | | | | | | | | |
|даних рядків 07-09) | 06 | | | | | | | |
|----------------------+-----+--------+----------+----+----+----+----+----------|
|у |загального типу | 07 | | | | | | | |
|тому |----------------+-----+--------+----------+----+----+----+----+----------|
|числі|санаторні | 08 | | | | | | | |
| |----------------+-----+--------+----------+----+----+----+----+----------|
| |спеціальні | 09 | | | | | | | |
|----------------------+-----+--------+----------+----+----+----+----+----------|
|дошкільного і | | | | | | | | |
|шкільного віку (сума | | | | | | | | |
|даних рядків 11-13) | 10 | | | | | | | |
|----------------------+-----+--------+----------+----+----+----+----+----------|
|у |загального типу | 11 | | | | | | | |
|тому |----------------+-----+--------+----------+----+----+----+----+----------|
|числі|санаторні | 12 | | | | | | | |
| |----------------+-----+--------+----------+----+----+----+----+----------|
| |спеціальні | 13 | | | | | | | |
---------------------------------------------------------------------------------
3. Рух вихованців протягом року
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| Назва показника | N |Кількість |Прибуло |Вибуло| у тому числі: |
| |рядка|виховаців,|до |(сума |------------------------------------------------------------------------|
| | |які пере- |закладів|даних |до ВНЗ*|до ПТНЗ**|до |на |до інших |під |на |до |з інших|
| | |бували в | |граф |усіх |(крім |спеці-|роботу|дитячих |опіку|всинов-|батьків|причин |
| | |закладах | |4-12) |рівнів |спеціаль-|альних| |будинків | |лення | | |
| | |за станом | | |акреди-|них) |ПТНЗ**| |і шкіл- | | | | |
| | |на 1 січня| | |тації | | | |інтернатів| | | | |
| | |20___ р. | | | | | | | | | | | |
|----------------------+-----+----------+--------+------+-------+---------+------+------+----------+-----+-------+-------+-------|
| А | Б | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
|----------------------+-----+----------+--------+------+-------+---------+------+------+----------+-----+-------+-------+-------|
|Дитячі будинки | 01 | | | | | | | | | | | | |
|----------------------+-----+----------+--------+------+-------+---------+------+------+----------+-----+-------+-------+-------|
|Школи-інтернати для | | | | | | | | | | | | | |
|дітей-сиріт та дітей, | | | | | | | | | | | | | |
|позбавлених батьківсь-| | | | | | | | | | | | | |
|кого піклування | 02 | | | | | | | | | | | | |
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
_____________________
* ВНЗ - вищі навчальні заклади;
** ПТНЗ - професійно-технічні навчальні заклади.
4. Склад вихованців дитячих будинків та шкіл-інтернатів
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| Назва показника | N | Із загальної кількості вихованців (з графи 4 розділу 1) |Очікуваний |
| |рядка|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------|випуск |
| | | мають вік |дівчат|дітей- | навчаються |не навчаються діти шкільного віку |вихованців |
| | |---------------------| |сиріт та |----------------------------------+----------------------------------|у 20__ році|
| | |6 років |7-15 |16 | |дітей, |усього| у тому числі |усього| у тому числі | |
| | |і молод-|років|років | |позбавле- | |---------------------------| |---------------------------| |
| | |ші | |і | |них бать- | |у загаль- |з них в|в інших | |через |підлягають |з інших| |
| | | | |старші| |ківського | |ноосвітніх|11(12) |навча- | |тривалу|виведенню |причин | |
| | | | | | |піклування| |навчальних|класах |льних | |хворобу|в спеціа- | | |
| | | | | | | | |закладах | |закладах| | |льні дитячі| | |
| | | | | | | | | | | | | |установи | | |
|----------------------+-----+--------+-----+------+------+----------+------+----------+-------+--------+------+-------+-----------+-------+-----------|
| А | Б | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10| 11 | 12 | 13 | 14 |
|----------------------+-----+--------+-----+------+------+----------+------+----------+-------+--------+------+-------+-----------+-------+-----------|
|У дитячих будинках | 01 | | | | | | | | | | | | | | |
|----------------------+-----+--------+-----+------+------+----------+------+----------+-------+--------+------+-------+-----------+-------+-----------|
|У школах-інтернатах | | | | | | | | | | | | | | | |
|для дітей-сиріт та | | | | | | | | | | | | | | | |
|дітей, позбавлених | | | | | | | | | | | | | | | |
|батьківського | | | | | | | | | | | | | | | |
|піклування | 02 | | | | | | | | | | | | | | |
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
5. Кількість і склад педагогічних працівників дитячих будинків та шкіл-інтернатів (без учителів шкіл)
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| Назва показника | N |Загальна |з них| Із загальної кількості педагогічних працівників (з графи 1) мають: |
| |рядка|кількість |жінок|---------------------------------------------------------------------------|
| | |педагогічних| |освітньо-кваліфікаційний рівень (освіту) |повну |стаж педагогічної роботи|
| | |працівників | |-----------------------------------------|загальну|------------------------|
| | |(з графи 5 | |спеціа- |бакалавра |молодшого спеціаліста|середню |до 3 |від 3|від 10|понад|
| | |розділу 1) | |ліста, |(незакін- |(середню спеціальну) | |років|до 10|до 20 |20 |
| | | | |магістра|чену вищу)|---------------------| | |років|років |років|
| | | | |(вищу) | |усього |з них | | | | | |
| | | | | | | |педагогічну | | | | | |
|-----------------------------+-----+------------+-----+--------+----------+--------+------------+--------+-----+-----+------+-----|
| А | Б | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
|-----------------------------+-----+------------+-----+--------+----------+--------+------------+--------+-----+-----+------+-----|
|У дитячих будинках | | | | | | | | | | | | |
|Усього | 01 | | | | | | | | | | | |
|-----------------------------+-----+------------+-----+--------+----------+--------+------------+--------+-----+-----+------+-----|
|у |директорів | 02 | | | | | | | х | | | | |
|тому |-----------------------+-----+------------+-----+--------+----------+--------+------------+--------+-----+-----+------+-----|
|числі|заступників директорів | | | | | | | | | | | | |
| |з навчально-виховної | | | | | | | | | | | | |
| |роботи | 03 | | | | | | | х | | | | |
| |-----------------------+-----+------------+-----+--------+----------+--------+------------+--------+-----+-----+------+-----|
| |вихователів | 04 | | | | | | | | | | | |
| |-----------------------+-----+------------+-----+--------+----------+--------+------------+--------+-----+-----+------+-----|
| |психологів | 05 | | | | | | | х | | | | |
| |-----------------------+-----+------------+-----+--------+----------+--------+------------+--------+-----+-----+------+-----|
| |інших педпрацівників | 06 | | | | | | | | | | | |
|-----------------------------+-----+------------+-----+--------+----------+--------+------------+--------+-----+-----+------+-----|
|З рядка 01 - працюють за | | | | | | | | | | | | |
|сумісництвом | 07 | | | | | | | | | | | |
|-----------------------------+-----+------------+-----+--------+----------+--------+------------+--------+-----+-----+------+-----|
|У школах-інтернатах для | | | | | | | | | | | | |
|дітей-сиріт і дітей, | | | | | | | | | | | | |
|позбавлених батьківського | | | | | | | | | | | | |
|піклування | | | | | | | | | | | | |
|Усього | 08 | | | | | | | | | | | |
|-----------------------------+-----+------------+-----+--------+----------+--------+------------+--------+-----+-----+------+-----|
|у |директорів | 09 | | | | | | | х | | | | |
|тому |-----------------------+-----+------------+-----+--------+----------+--------+------------+--------+-----+-----+------+-----|
|числі|заступників директорів | | | | | | | | | | | | |
| |з навчально-виховної | | | | | | | | | | | | |
| |роботи | 10 | | | | | | | х | | | | |
| |-----------------------+-----+------------+-----+--------+----------+--------+------------+--------+-----+-----+------+-----|
| |вихователів | 11 | | | | | | | | | | | |
| |-----------------------+-----+------------+-----+--------+----------+--------+------------+--------+-----+-----+------+-----|
| |психологів | 12 | | | | | | | х | | | | |
| |-----------------------+-----+------------+-----+--------+----------+--------+------------+--------+-----+-----+------+-----|
| |інших педпрацівників | 13 | | | | | | | | | | | |
|-----------------------------+-----+------------+-----+--------+----------+--------+------------+--------+-----+-----+------+-----|
|З рядка 08 - працюють за | | | | | | | | | | | | |
|сумісництвом | 14 | | | | | | | | | | | |
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
6. Матеріально-технічна база і літній відпочинок вихованців дитячих будинків та шкіл-інтернатів
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| Назва показника | N |Загальна | у тому числі | Кількість закладів, які мають: |Із загальної кількості вихованців|
| |рядка|площа всіх|--------------+------------------------------------------------------------+---------------------------------|
| | |приміщень |спалень|кімнат|бібліо-|у ній |їдальню|майстер-|авто- |спортив-|підсобне |вивезено |залишено |у тому числі |
| | |(тис кв.м)| | для |теку |кількість| |ню |транс-|ну залу |господар-|на дачі |на місці,|в місцевості |
| | | | |занять| |книг, | | |портні| |ство | |але пере-|-------------|
| | | | | | |брошур і | | |засоби| | | |ведено на|місь- |сіль- |
| | | | | | |журналів | | | | | | |дачний |кій |ській |
| | | | | | |(тис. | | | | | | |режим | | |
| | | | | | |прим.) | | | | | | | | | |
|-----------------------------+-----+----------+-------+------+-------+---------+-------+--------+------+--------+---------+---------+---------+------+------|
| А | Б | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 |
|-----------------------------+-----+----------+-------+------+-------+---------+-------+--------+------+--------+---------+---------+---------+------+------|
|Дитячі будинки - усього | | | | | | | | | | | | | | | |
|(сума даних рядків 02-04) | 01 | | | | | | | | | | | | | | |
|-----------------------------+-----+----------+-------+------+-------+---------+-------+--------+------+--------+---------+---------+---------+------+------|
|у |загального типу | 02 | | | | | | | | | | | | | | |
|тому |-----------------------+-----+----------+-------+------+-------+---------+-------+--------+------+--------+---------+---------+---------+------+------|
|числі|санаторні | 03 | | | | | | | | | | | | | | |
| |-----------------------+-----+----------+-------+------+-------+---------+-------+--------+------+--------+---------+---------+---------+------+------|
| |спеціальні | 04 | | | | | | | | | | | | | | |
|-----------------------------+-----+----------+-------+------+-------+---------+-------+--------+------+--------+---------+---------+---------+------+------|
|Школи-інтернати для | | | | | | | | | | | | | | | |
|дітей-сиріт та дітей, | | | | | | | | | | | | | | | |
|позбавлених батьківського | | | | | | | | | | | | | | | |
|піклування | 05 | | | | | | | | | | | | | | |
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
"___"__________ 20__ р. Керівник (заступник керівника)
__________________________
______________________________ М.П. (підпис та прізвище)
(прізвище та телефон виконавця)