МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МОЗ
27.08.2009 N 639
( z1026-09 )
( Документ втратив чинність на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 1141 від 21.12.2010 )
Звітність
ЗВІТ
про кількість та результати досліджень з визначення антитіл до ВІЛ, здійснених за допомогою швидких тестів,
за _______________ квартал 20___ року
---------------------------------------------
| Подають | Терміни | Форма N 58
| | подання | (квартальна)
|-------------------------------+-----------|
|1. Лікувально-профілактичні | 5 січня, | ЗАТВЕРДЖЕНО
|заклади, які проводять | 5 квітня, | Наказ МОЗ
|тестування на ВІЛ-інфекцію за | 5 липня, | 27.08.2008 N 639
|допомогою швидких тестів, - | 5 жовтня |
|регіональним центрам | | за погодженням
|профілактики і боротьби із | | з Держкомстатом
|СНІДом | |
|-------------------------------+-----------|
|2. Лабораторії Кримського |10 січня, |
|республіканського, обласних, |10 квітня, |
|Київського та |10 липня, |
|Севастопольського міських |10 жовтня |
|центрів профілактики і боротьби| |
|зі СНІДом - Референс- | |
|лабораторії Українського центру| |
|профілактики і боротьби зі | |
|СНІДом | |
---------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|Респондент: |
|Найменування: __________________________________________________|
| |
|Місцезнаходження: ______________________________________________|
|________________________________________________________________|
| (поштовий індекс, область/Автономна Республіка Крим, |
|________________________________________________________________|
| район, населений пункт, вулиця/провулок, |
| площа та ін., N будинку/корпусу) |
------------------------------------------------------------------
Продовження форми N 58
КІЛЬКІСТЬ ТА РЕЗУЛЬТАТИ
досліджень з визначення антитіл до ВІЛ,
здійснених за допомогою швидких тестів
Таблиця 1001
---------------------------------------------------------------------------
|Назва швидкого тесту|Номер| Усього | Усього | Усього | Усього |
| |рядка| зроблено | отримано | отримано | отримано |
| | |досліджень|позитивних |негативних | недійсних |
| | | |результатів|результатів|результатів|
|--------------------+-----+----------+-----------+-----------+-----------|
| А | Б | 1 | 2 | 3 | 4 |
|--------------------+-----+----------+-----------+-----------+-----------|
| I тест-система | 1 | | | | |
|____________________| | | | | |
| (вказати назву | | | | | |
| та номер серії) | | | | | |
|--------------------+-----+----------+-----------+-----------+-----------|
| II тест-система | 2 | | | | |
|____________________| | | | | |
| (вказати назву | | | | | |
| та номер серії) | | | | | |
|--------------------+-----+----------+-----------+-----------+-----------|
| У С Ь О Г О | 3 | | | | |
---------------------------------------------------------------------------
Дата ___________________ 20____
(цифрами)
_____________________________________ __________________________
(місце підпису керівника (П.І.Б.)
та/або осіб, відповідальних
за заповнення форми звітності)
_____________________________________ __________________________
телефон:__________ факс:__________ електронна пошта: ____________
| Начальник Центру медичної статистики | М.В.Голубчиков |
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МОЗ України
27.08.2009 N 639
( z1026-09 )
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
4 листопада 2009 р.
за N 1033/17049
ІНСТРУКЦІЯ
щодо заповнення форми звітності N 58 (квартальна) "Звіт про кількість та результати досліджень з визначення антитіл до ВІЛ, здійснених за допомогою швидких тестів"
Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми звітності N 58 (квартальна) "Звіт про кількість та результати досліджень з визначення антитіл до ВІЛ, здійснених за допомогою швидких тестів" (далі - форма N 58).
1. Звіт складають лікувально-профілактичні заклади системи МОЗ України, які проводять тестування на ВІЛ-інфекцію за допомогою швидких тестів.
2. Звіт надсилають щоквартально до регіональних центрів профілактики і боротьби зі СНІДом до 5 числа наступного за звітним кварталом місяця. Звіт підписує головний лікар ЛПЗ.
3. Звіт складають лабораторії Кримського республіканського, обласних, Київського та Севастопольського міських центрів профілактики і боротьби зі СНІДом на підставі звітів про результати досліджень, що надаються ЛПЗ, які проводили тестування за допомогою швидких тестів.
4. Звіт надається щоквартально на адресу Референс-лабораторії Українського центру профілактики і боротьби зі СНІДом. Звіт надається до 10 числа наступного за звітним кварталом місяця.
5. У графі А рядка 1 вказують назву та номер серії першого швидкого тесту, який був використаний для проведення тестування.
6. У графі А рядка 2 вказують назву та номер серії другого швидкого тесту, який був використаний для проведення тестування.
7. У графі 1 рядка 1 зазначають кількість проведених досліджень за допомогою першого швидкого тесту.
8. У графі 1 рядка 2 зазначають кількість проведених досліджень за допомогою другого швидкого тесту.
9. У графі 2 рядка 1 зазначають кількість позитивних результатів, отриманих за допомогою першого швидкого тесту.
10. У графі 2 рядка 2 зазначають кількість позитивних результатів, отриманих за допомогою другого швидкого тесту.
11. У графі 3 рядка 1 зазначають кількість негативних результатів, отриманих за допомогою першого швидкого тесту.
12. У графі 3 рядка 2 зазначають кількість негативних результатів, отриманих за допомогою другого швидкого тесту.
13. У графі 1 рядка 3 зазначають сумарну кількість проведених досліджень за допомогою двох швидких тестів.
14. У графі 2 рядка 3 зазначають сумарну кількість позитивних результатів, отриманих за допомогою двох швидких тестів.
15. У графі 3 рядка 3 зазначають сумарну кількість негативних результатів, отриманих за допомогою двох швидких тестів.
16. У графі 4 рядка 1 зазначають кількість недійсних результатів, отриманих за допомогою першого швидкого тесту.
17. У графі 4 рядка 2 зазначають кількість недійсних результатів, отриманих за допомогою другого швидкого тесту.
18. У графі 4 рядка 3 зазначають сумарну кількість недійсних результатів, отриманих за допомогою двох швидких тестів.
| Начальник Центру медичної статистики | М.В.Голубчиков |