МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МОЗ
27.08.2009 N 639
( z1026-09 )
( Документ втратив чинність на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 1141 від 21.12.2010 )
------------------------------------------------------------------
|Міністерство охорони здоров'я України| | МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ |
| | | Форма первинної |
|_____________________________________| | облікової документації |
|(найменування та повна поштова адреса| | N 249-3/о |
| | | |
|_____________________________________| | ЗАТВЕРДЖЕНО |
| закладу, в якому заповнена форма) | | Наказ МОЗ |
|-------------------------------------| | 27.08.2009 N 639 |
|Ідентифікаційний код ЄДРПОУ| | | |
------------------------------------------------------------------
НАПРАВЛЕННЯ
на проведення підтверджувальних досліджень на наявність антитіл до ВІЛ
1. П.І.Б. (або індивідуальний код пацієнта) _____________________
2. Стать ________________________________________________________
3. Дата народження ______________________________________________
4. Код обстеження пацієнта ______________________________________
5. Назви швидких тестів, за якими здійснювали дослідження, та
результат дослідження
____________________ N серії ________ результат _________________
____________________ N серії ________ результат _________________
6. Дата проведення досліджень ___________________________________
(цифрами)
7. Місцезнаходження лабораторії, що направила зразок сироватки
для проведення підтверджувальних досліджень ______________________
__________________________________________________________________
8. Телефон/факс _________________________________________________
9. Лікар ______________ ____________________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
10. Дата ____________________ 20____
(цифрами)
| Начальник Центру медичної статистики | М.В.Голубчиков |
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МОЗ
27.08.2009 N 639
( z1026-09 )
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
4 листопада 2009 р.
за N 1032/17048
ІНСТРУКЦІЯ
щодо заповнення форми первинної облікової документації N 249-3/о "Направлення на проведення підтверджувальних досліджень на наявність антитіл до ВІЛ"
Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 249-3/о "Направлення на проведення підтверджувальних досліджень на наявність антитіл до ВІЛ" (далі - Направлення).
1. У лівому верхньому куті Направлення зазначають найменування та повну поштову адресу закладу, в якому заповнюється форма, та ідентифікаційний код Єдиного державного реєстру підприємств та організацій України (ЄДРПОУ).
2. У пункті 1 зазначаються прізвище, ім'я та по батькові або індивідуальний код особи, яка пройшла тестування на ВІЛ за допомогою швидких тестів.
3. У пункті 2 зазначається стать особи, яка пройшла тестування на ВІЛ за допомогою швидких тестів.
4. У пункті 3 зазначається дата народження особи, яка пройшла тестування на ВІЛ за допомогою швидких тестів.
5. У пункті 4 зазначається код обстеження пацієнта.
6. У пункті 5 вказуються назви тестів, N серії тестів та результати тестів, які було використано при проведенні тестування.
7. У пункті 6 вказується дата проведення тестування.
8. У пункті 7 вказується місцезнаходження лабораторії, що направила зразок сироватки для проведення підтверджувальних досліджень.
9. У пункті 8 вказується телефон та/або факс лабораторії, що направила зразок сироватки для проведення підтверджувальних досліджень.
10. Пункт 9 заповнює лікар, який проводив консультування і тестування на ВІЛ з використанням швидкого тесту.
11. У пункті 10 вказується дата заповнення Направлення.
| Начальник Центру медичної статистики | М.В.Голубчиков |