МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МОЗ
27.08.2009 N 639
( z1026-09 )
( Документ втратив чинність на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 1141 від 21.12.2010 )
------------------------------------------------------------------
|Міністерство охорони здоров'я України| | МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ |
| | | Форма первинної |
|_____________________________________| | облікової документації |
|(найменування та повна поштова адреса| | N 503-5/о |
| | | |
|_____________________________________| | ЗАТВЕРДЖЕНО |
| закладу, в якому заповнена форма) | | Наказ МОЗ |
|-------------------------------------| | 27.08.2009 N 639 |
|Ідентифікаційний код ЄДРПОУ| | | |
------------------------------------------------------------------
ДОВІДКА N _____ *
про результат дослідження на наявність антитіл до ВІЛ
1. П.І.Б. або індивідуальний код пацієнта _______________________
Результат
2. При проведенні досліджень у двох швидких тестах ______________
(назва ШТ)
______________
(назва ШТ)
від ______________ 20_____ виявлені антитіла до ВІЛ/ отримано
невизначений результат
_________________________________________________________________
(потрібне вписати)
3. Рекомендовано направити пацієнта для проведення додаткових
досліджень ______________________________________________________
(ЛПЗ, до якого направлено пацієнта)
4. Лікар __________________ ____________________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
М.П.
_______________
* Відповідно до Журналу реєстрації результатів досліджень за допомогою швидких тестів.
| Начальник Центру медичної статистики | М.В.Голубчиков |
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МОЗ
27.08.2009 N 639
( z1026-09 )
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
4 листопада 2009 р.
за N 1031/17047
ІНСТРУКЦІЯ
щодо заповнення форми первинної облікової документації N 503-5/о "Довідка про результат дослідження на наявність антитіл до ВІЛ"
Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 503-5/о "Довідка про результат дослідження на наявність антитіл до ВІЛ" (далі - Довідка).
1. У лівому верхньому куті Довідки зазначають найменування та повну поштову адресу закладу, в якому заповнюється форма, та ідентифікаційний код Єдиного державного реєстру підприємств та організацій України (ЄДРПОУ).
2. У пункті 1 зазначаються прізвище, ім'я та по батькові або індивідуальний код особи, яка пройшла тестування на ВІЛ за допомогою швидких тестів.
3. У пункті 2 зазначаються назви швидких тестів, які було використано під час проведення тестування, і дата проведення тестування та вписується результат тестування, який було отримано за допомогою двох швидких тестів.
4. У пункті 3 зазначається назва лікувально-профілактичного закладу системи МОЗ України, до якого рекомендовано направити пацієнта для проведення додаткових досліджень.
5. Пункт 4 заповнює лікар, який проводив консультування і тестування на ВІЛ з використанням швидкого тесту.
| Начальник Центру медичної статистики | М.В.Голубчиков |