Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації № 014/о «Направлення на патологогістологічне дослідження»

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації № 014/о "Направлення на патологогістологічне дослідження" (далі - форма № 014/о).

Закладами охорони здоров’я та фізичними особами - підприємцями, які отримали ліцензію на провадження господарської діяльності з медичної практики, якими внесено записи про направлення до Реєстру медичних записів, записів про направлення та рецептів в електронній системі охорони здоров’я, форма № 014/о не ведеться.

2. Форма № 014/о заповнюється у закладах охорони здоров’я всіх рівнів надання медичної допомоги.

3. Форма № 014/о є обов’язковим супровідним документом будь-якого видаленого матеріалу, який узятий під час операції чи при діагностичних втручаннях і підлягає обов’язковому гістологічному дослідженню.

4. Перша сторінка форми № 014/о заповнюється лікуючим лікарем в одному примірнику. На кожний випадок (або окремо взятий матеріал у одного хворого) заповнюється бланк-направлення на дослідження, який доставляється у патологоанатомічне бюро (відділення).

5. Усі пункти форми № 014/о заповнюються лікуючим лікарем детально, щоб патологоанатом, який буде проводити дослідження, мав достатню кількість клінічних відомостей для оцінки виявлених морфологічних змін.

6. На титульній стороні форми № 014/о записуються найменування відділення та номер медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого.

7. У пунктах 1-3 зазначаються прізвище, ім’я, по батькові хворого, його стать та вік.

8. У пункти 4, 5 вписуються дані щодо біопсії: первинна чи повторна; при повторній зазначаються номер і дата первинної біопсії.

9. У пунктах 6, 7 зазначаються дата та вид операції, маркування матеріалу, кількість об’єктів дослідження.

10. У пункті 8 лікуючий лікар зазначає клінічні дані: тривалість захворювання, проведене лікування, при пухлинах - точну локалізацію, темпи росту, розміри, консистенцію, відношення до оточуючих тканин, метастази, наявність інших пухлинних вузлів, спеціальне лікування; при дослідженні: лімфовузлів вказується аналіз крові; зскрібків ендометрію, молочних залоз - початок і кінець останньої нормальної менструації, характер порушень менструальної функції, дата початку кровотечі.

11. У пункт 9 вписуються клінічний діагноз хворого та короткі дані анамнезу і лікування: загальна кількість введених цитостатичних та гормональних препаратів, характер променевої терапії.

Записи підтверджуються підписом лікуючого лікаря із зазначенням прізвища.

12. Лаборант патологоанатомічного бюро, патологоанатомічного відділення, приймаючи матеріал, що надходить в лабораторію разом із направленням, перевіряє правильність та повноту заповнення всіх граф та відповідність одержаного матеріалу вказаному на бланку.

13. У пунктах 10, 11 зазначаються відповідний номер патологогістологічного дослідження та дата і час надходження матеріалу в лабораторію.

14. У пункті 12 зазначається діагностична біопсія; у пункті 13 - біопсія термінова; у пункті 14 вказується операційний матеріал; у пункті 15 зазначається кількість шматочків, блоків; у пункті 16 - методика забарвлення, яку визначає лікар-патологоанатом.

15. У пункті 17 лікарем-патологоанатомом зазначаються макро- та мікроскопічний описи матеріалу, при цьому вказуються номери конкретно взятих органів.

16. У пункті 18 лікар-патологоанатом записує патологогістологічний висновок (діагноз) згідно з результатами досліджень.

17. Після заповнення форми № 014/о зазначається дата дослідження, проставляються прізвища та підписи лікаря-патологоанатома і лаборанта.

18. Форма № 014/о використовується при складанні таблиці 4501 розділу "Діяльність патологоанатомічного бюро (відділення)" форми звітності № 20 "Звіт лікувально-профілактичного закладу за 20 __ рік" (річна), затвердженої наказом Міністерства охорони здоров’я України від 10 липня 2007 року № 378, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 03 вересня 2007 року за № 1009/14276.

19. У разі ведення форми № 014/о в електронному форматі вона повинна включати в себе всі дані, які містяться на затвердженому паперовому носії інформації.

20. Строк зберігання форми № 014/о - 1 рік.