2. Засвідчена в установленому порядку копія балансу суб'єкта господарювання за попередній звітний фінансовий рік (за формою N 1, код за ДКУД відповідно до наказу Міністерства фінансів України від 31.03.99 N 87 "Про затвердження Положень (стандартів) бухгалтерського обліку", зареєстрованого в Мін'юсті України 21.06.99 за N 391/3684).
3. Засвідчена в установленому порядку копія банківської гарантії, наданої суб'єкту господарювання, або засвідчена в установленому порядку копія інвестиційного договору (за наявності).
Додаток 3
до пункту 1.13 Ліцензійних
умов провадження діяльності
у сфері телекомунікацій
з надання послуг фіксованого
міжнародного, міжміського,
місцевого телефонного
зв'язку з правом технічного
обслуговування та
експлуатації
телекомунікаційних мереж
і надання в користування
каналів електрозв'язку
ДОКУМЕНТИ,
що підтверджують кадрове забезпечення провадження діяльності у сфері телекомунікацій
1. Довідка про кількісний склад працівників (у процентному відношенні за спеціальностями за категоріями), що працюють на підприємстві, у вигляді табл. 1.
Таблиця 1
------------------------------------------------------------------
| N | Найменування | Кількість | Відсоток від | Примітки |
| з/п | посад за | працівників | загальної | |
| | спеціальностями | | кількості | |
|-----+-----------------+--------------+--------------+----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|-----+-----------------+--------------+--------------+----------|
| 1 | | | | |
------------------------------------------------------------------
2. Довідка про склад працівників за категоріями, які безпосередньо виконують функції щодо надання послуг фіксованого телефонного зв'язку, у вигляді табл. 2.
Таблиця 2
------------------------------------------------------------------
| N | П.І.Б.|Навчальний|Спеціаль-| Посада, | Загальний |Примітки|
|з/п| | заклад, | ність, | яку |стаж роботи | |
| | | який | яку було| займає | у сфері | |
| | |закінчила | отримано| на цей | телекому- | |
| | |дана особа| | час | нікацій | |
| | | | | особа | | |
|---+-------+----------+---------+---------+------------+--------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
|---+-------+----------+---------+---------+------------+--------|
| 1 | | | | | | |
------------------------------------------------------------------
_________________________________ _________
(керівник підприємства, установи) (підпис)
__________________________
(ініціали та прізвище)
м.п.
"____" ___________ 200_ р.
Додаток 4
до пункту 1.13 Ліцензійних
умов провадження діяльності
у сфері телекомунікацій
з надання послуг фіксованого
міжнародного, міжміського,
місцевого телефонного
зв'язку з правом технічного
обслуговування та
експлуатації
телекомунікаційних мереж
і надання в користування
каналів електрозв'язку
ВИМОГИ
до планів утворення та використання телекомунікаційної мережі
Заявник повинен детально викласти шляхи створення мереж, їх експлуатації та надання телекомунікаційних послуг фіксованого міжнародного, міжміського, місцевого телефонного зв'язку з правом технічного обслуговування та експлуатації телекомунікаційних мереж і надання в користування каналів електрозв'язку, на які подається заява про видачу ліцензії.
1. Зазначити вид діяльності, що підлягає ліцензуванню, відповідно до статутних документів підприємства для юридичної особи.
2. Указати ємність мережі, що створюється, або ємність наявної мережі телекомунікацій. Кількість користувачів, яким можуть бути надані послуги.
3. Указати пункти встановлення обладнання - адресу.
4. Додати схему організації мережі фіксованого телефонного зв'язку та вказати типи обладнання, яке планується використовувати на телекомунікаційних мережах загального користування.
5. Короткострокові та довгострокові плани розвитку мереж фіксованого телефонного зв'язку:
- етапи та їх особливості;
- заплановані затрати на обладнання, створення мережі фіксованого телефонного зв'язку, організаційні витрати та інші.
6. Інші відомості щодо утворення та використання телекомунікаційних мереж на розсуд заявника.
Усі вищезазначені документи та плани підписуються керівником підприємства, установи та скріплюються печаткою.
Додаток 5
до пункту 1.13 Ліцензійних
умов провадження діяльності
у сфері телекомунікацій
з надання послуг фіксованого
міжнародного, міжміського,
місцевого телефонного
зв'язку з правом технічного
обслуговування та
експлуатації
телекомунікаційних мереж
і надання в користування
каналів електрозв'язку
ОПИС N ____
документів, що додаються до заяви про видачу ліцензії
на провадження ______________________________________________
(вид діяльності)
від _________________________________________________________
(назва суб'єкта господарювання)
Дата і номер реєстрації заяви "__" _______ 200_ р. N _______
------------------------------------------------------------------
| N | Найменування | Відмітки про | Кількість | Примітки |
|з/п| документа | наявність документів | аркушів у | |
| | | (наявні, відсутні) | документі | |
|---+--------------+----------------------+-----------+----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|---+--------------+----------------------+-----------+----------|
| | | | | |
|---+--------------+----------------------+-----------+----------|
| | | | | |
------------------------------------------------------------------
Прийняв __________________________________________ документів
(цифрами і літерами)
"___" _______________ 200_ р.
___________________________________ ____________
(посада особи, яка прийняла заяву) (підпис)
____________________________
(ініціали та прізвище)
Копію опису отримав
"___" ______________ 200_ р.
_______________________________ ____________
(посада представника суб'єкта) (підпис)
___________________________
(ініціали та прізвище)
------------------------------------------------------------------
|Відмітка про дату Підпис Ініціали та прізвище|
|прийняття документів, відповідальної відповідальної особи|
|що підтверджують особи ____________________|
|унесення заявником ___________________ |
|плати за видачу |
|ліцензії Дата "__" ______ 200_ р. |
------------------------------------------------------------------
Додаток 6
до пункту 1.18 Ліцензійних
умов провадження діяльності
у сфері телекомунікацій
з надання послуг фіксованого
міжнародного, міжміського,
місцевого телефонного
зв'язку з правом технічного
обслуговування та
експлуатації
телекомунікаційних мереж
і надання в користування
каналів електрозв'язку
ЗАЯВА
про видачу копії ліцензії для філії (іншого окремого підрозділу)
__________________________________________________________________
(найменування, ідентифікаційний код органу, який видав ліцензію)
1. Заявник __________________________________________________
(повне найменування юридичної особи згідно зі статутом)
__________________________________________________________________
(посада, прізвище, ім'я, по батькові керівника юридичної
__________________________________________________________________
особи або прізвище, ім'я, по батькові
__________________________________________________________________
фізичної особи, суб'єкта господарювання)
Ідентифікаційний код юридичної особи ________________________
Ідентифікаційний номер фізичної особи - платника податків та
інших обов'язкових платежів ______________________________________
2. Реєстраційний номер ліцензії _____________________________
3. Прошу видати копію ліцензії у зв'язку з __________________
(зазначити підстави:
__________________________________________________________________
отримання ліцензії; створення нової філії,
__________________________________________________________________
відокремленого підрозділу)
Назва філії, відокремленого підрозділу ______________________
Місцезнаходження ____________________________________________
Поштова адреса ______________________________________________
(адреса для листування)
Телефон ____________________ Факс __________________________
Організаційно-правова форма ________________________________
Коди: КОПФГ _______________, КОАТУУ ___________, КФВ _______
Банківський рахунок N ___________ у ________________________
(найменування банку)
________________________________________ МФО ____________________
Територія провадження діяльності ___________________________
4. Перелік документів, що підтверджують наявність філії,
відокремленого підрозділу (додається) ____________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Підпис заявника ______________________
(ініціали та прізвище)
М.П.
"___" _________ 200_ р.
Дата і номер реєстрації заяви "__" _______ 200_ р. N ___
__________________________________ ___________
(посада особи, яка прийняла заяву) (підпис)
__________________________
(ініціали та прізвище)
Додаток 7
до пункту 1.18 Ліцензійних
умов провадження діяльності
у сфері телекомунікацій
з надання послуг фіксованого
міжнародного, міжміського,
місцевого телефонного
зв'язку з правом технічного
обслуговування та
експлуатації
телекомунікаційних мереж
і надання в користування
каналів електрозв'язку
ЗАЯВА
про видачу копії ліцензії для провайдера
__________________________________________________________________
(найменування, ідентифікаційний код органу, який видав ліцензію)
1. Заявник __________________________________________________
(повне найменування юридичної особи згідно зі статутом)
__________________________________________________________________
(посада, прізвище, ім'я, по батькові керівника юридичної
__________________________________________________________________
особи або прізвище, ім'я, по батькові фізичної особи,
__________________________________________________________________
суб'єкта господарювання)
Ідентифікаційний код юридичної особи ________________________
Ідентифікаційний номер фізичної особи - платника податків та
інших обов'язкових платежів ______________________________________
2. Реєстраційний номер ліцензії _____________________________
3. Прошу видати копію провайдеру телекомунікацій ____________
__________________________________________________________________
(повне найменування юридичної особи згідно зі статутом)
__________________________________________________________________
(посада, прізвище, ім'я, по батькові керівника
__________________________________________________________________
юридичної особи або прізвище, ім'я, по батькові
__________________________________________________________________
фізичної особи, суб'єкта господарювання)
Ідентифікаційний код юридичної особи ________________________
Ідентифікаційний номер фізичної особи - платника податків та
інших обов'язкових платежів ______________________________________
Місцезнаходження ____________________________________________
Поштова адреса ______________________________________________
(адреса для листування)
Телефон _________________ Факс _____________________________
Організаційно-правова форма ________________________________
Коди: КОПФГ ________, КОАТУУ ___________, КФВ _______________
Банківський рахунок N _________ у ___________________________
(найменування банку)
_____________________________________ МФО ________________________
Реквізити договору про сумісну діяльність ___________________
Територія провадження діяльності ____________________________
4. Перелік документів, що підтверджують наявність провайдера
- суб'єкта господарювання (додається) ____________________________
__________________________________________________________________
(засвідчені в установленому порядку копія договору з
__________________________________________________________________
оператором телекомунікацій та копія свідоцтва про державну
__________________________________________________________________
реєстрацію суб'єкта підприємницької діяльності провайдера
__________________________________________________________________
телекомунікацій)
Підпис заявника _______________________
(ініціали та прізвище)
М.П.
"___" _____________ 200_ р.
Дата і номер реєстрації заяви "__" ____________ 200_ р. N ___
____________________________________ ___________
(посада особи, яка прийняла заяву) (підпис)
________________________
(ініціали та прізвище)
Додаток 8
до пункту 1.20 Ліцензійних
умов провадження діяльності
у сфері телекомунікацій
з надання послуг фіксованого
міжнародного, міжміського,
місцевого телефонного
зв'язку з правом технічного
обслуговування та
експлуатації
телекомунікаційних мереж
і надання в користування
каналів електрозв'язку
ЗАЯВА
про продовження строку дії ліцензії
__________________________________________________________________
(найменування, ідентифікаційний код органу, який видав ліцензію)
1. Заявник __________________________________________________
(повне найменування юридичної особи згідно зі статутом)
__________________________________________________________________
(посада, прізвище, ім'я, по батькові керівника юридичної
__________________________________________________________________
особи або прізвище, ім'я, по батькові
__________________________________________________________________
фізичної особи, суб'єкта господарювання)
__________________________________________________________________
(серія, номер паспорта, ким і коли виданий)
Місцезнаходження юридичної особи або місце проживання
фізичної особи ___________________________________________________
__________________________________________________________________
Поштова адреса _____________________________________________
(адреса для листування)
Телефон _____________________ Факс _______________________
Організаційно-правова форма _________________________________
Коди: КОПФГ ______________, КОАТУУ ______________, КФВ ______
Ідентифікаційний код юридичної особи ________________________
Ідентифікаційний номер фізичної особи - платника податків та
інших обов'язкових платежів ______________________________________
Банківський рахунок N ________ у ____________________________
(найменування банку)
_____________________________________ МФО ________________________
2. Філії підприємства, інші відокремлені підрозділи _________
__________________________________________________________________
(найменування філії, іншого відокремленого підрозділу,
__________________________________________________________________
місцезнаходження)
3. Вид господарської діяльності, на яку було видано ліцензію,
__________________________________________________________________
4. Територія провадження діяльності _________________________
5. Реєстраційний номер ліцензії _____________________________
Підпис заявника _______________________
(ініціали та прізвище)
М.П.
"___" ____________ 200_ р.
Дата і номер реєстрації заяви "__" ___________ 200_ р. N _
____________________________________ ____________
(посада особи, яка прийняла заяву) (підпис)
________________________
(ініціали та прізвище)
Додаток 9
до пункту 1.21 Ліцензійних
умов провадження діяльності
у сфері телекомунікацій
з надання послуг фіксованого
міжнародного, міжміського,
місцевого телефонного
зв'язку з правом технічного
обслуговування та
експлуатації
телекомунікаційних мереж
і надання в користування
каналів електрозв'язку
ЗАЯВА
про переоформлення ліцензії
__________________________________________________________________
(найменування, ідентифікаційний код органу, який видав ліцензію)
1. Заявник __________________________________________________
(повне найменування юридичної особи згідно зі статутом)
__________________________________________________________________
(посада, прізвище, ім'я, по батькові керівника юридичної
__________________________________________________________________
особи або прізвище, ім'я, по батькові
__________________________________________________________________
фізичної особи, суб'єкта господарювання)
__________________________________________________________________
(серія, номер паспорта, ким і коли виданий)
Місцезнаходження юридичної особи або місце проживання
фізичної особи ___________________________________________________
Поштова адреса ______________________________________________
(адреса для листування)
Телефон ______________________ Факс ______________________
Організаційно-правова форма _________________________________
Коди: КОПФГ _____________, КОАТУУ ____________, КФВ _________
Ідентифікаційний код юридичної особи ________________________
Ідентифікаційний номер фізичної особи - платника податків та
інших обов'язкових платежів ______________________________________
Банківський рахунок N ___________ у _________________________
(найменування банку)
__________________________________ МФО __________________________
2. Філії підприємства, інші відокремлені підрозділи _________
__________________________________________________________________
(найменування філії, іншого відокремленого підрозділу,
__________________________________________________________________
місцезнаходження)
3. Вид господарської діяльності, на який було видано ліцензію
__________________________________________________________________
4. Реєстраційний номер ліцензії _____________________________
5. Дата закінчення дії ліцензії _____________________________
6. Прошу переоформити ліцензію у зв'язку з __________________
__________________________________________________________________
(зазначити підстави відповідно до статті 50
Закону України "Про телекомунікації")
7. Перелік документів, які підтверджують відповідні зміни
(додається) ______________________________________________________
Підпис заявника ______________________
(ініціали та прізвище)
М.П.
"___" ___________ 200_ р.
Дата і номер реєстрації заяви "__"________ 200_ р. N _____
____________________________________ __________
(посада особи, яка прийняла заяву) (підпис)
_________________________
(ініціали та прізвище)
Додаток 10
до пункту 1.22 Ліцензійних
умов провадження діяльності
у сфері телекомунікацій
з надання послуг фіксованого
міжнародного, міжміського,
місцевого телефонного
зв'язку з правом технічного
обслуговування та
експлуатації
телекомунікаційних мереж
і надання в користування
каналів електрозв'язку
ЗАЯВА
про видачу дубліката ліцензії
_________________________________________________________________
(найменування, ідентифікаційний код органу, який видав ліцензію)
1. Заявник __________________________________________________
(повне найменування юридичної особи згідно зі статутом)
__________________________________________________________________
(посада, прізвище, ім'я, по батькові керівника юридичної
__________________________________________________________________
особи або прізвище, ім'я, по батькові
__________________________________________________________________
фізичної особи, суб'єкта господарювання)
__________________________________________________________________
(серія, номер паспорта, ким і коли виданий)
Місцезнаходження юридичної особи або місце проживання
фізичної особи ___________________________________________________
Поштова адреса ______________________________________________
(адреса для листування)
Телефон __________________ Факс _________________________
Організаційно-правова форма _________________________________
Коди: КОПФГ ____________, КОАТУУ ______________, КФВ ________
Ідентифікаційний код юридичної особи ________________________
Ідентифікаційний номер фізичної особи - платника податків та
інших обов'язкових платежів ______________________________________
Банківський рахунок N _________ у ___________________________
(найменування
___________________________________ МФО __________________________
кредитної установи)
2. Філії підприємства, інші відокремлені підрозділи _________
__________________________________________________________________
(найменування філії, іншого відокремленого підрозділу,
__________________________________________________________________
місцезнаходження)
3. Вид господарської діяльності, на який було видано ліцензію
__________________________________________________________________
4. Реєстраційний номер ліцензії _____________________________
5. Дата закінчення дії ліцензії _____________________________
6. Прошу видати дублікат ліцензії у зв'язку з _______________
__________________________________________________________________
(зазначити підстави: втрата, пошкодження ліцензії)
7. До заяви додаються ______________________________________
(зазначити документи згідно з п. 1.22 Ліцензійних умов)
Підпис заявника ______________________
(ініціали та прізвище)
М.П.
"___" _______________ 200_ р.
Дата і номер реєстрації заяви "____"_______ 200_ р. N _______
____________________________________ __________
(посада особи, яка прийняла заяву) (підпис)
_________________________
(ініціали та прізвище)
