Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації № 081/о «Амбулаторна карта хворого на туберкульоз № _____»

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації № 081/о "Амбулаторна карта хворого на туберкульоз № _____" (далі - форма № 081/о).

2. Форму № 081/о заповнюють лікарі-фтизіатри та інші лікарі-спеціалісти, які проводять огляд хворого, закладів охорони здоров’я незалежно від форми власності та підпорядкування, які надають фтизіатричну допомогу населенню, протитуберкульозних закладів (диспансерів, диспансерних відділень лікарень), туберкульозних лікарень, фтизіатричних відділень у складі закладів охорони здоров’я, клінік науково-дослідних інститутів тощо.

3. Форма № 081/о заповнюється на підставі форми первинного обліку № 089/о "Повідомлення про хворого з уперше в житті встановленим діагнозом активного туберкульозу або його рецидиву" , затвердженої наказом Міністерства охорони здоров’я України, Державного комітету статистики України від 25 березня 2002 року № 112/139, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 29 квітня 2002 року за № 405/6693.

4. Форму № 081/о заповнюють на кожного хворого на туберкульоз, який залучається до лікування у закладі охорони здоров’я, що надає фтизіатричну допомогу, незалежно від зареєстрованого місця проживання.

5. В адресній частині форми № 081/о чітко та без скорочень вказуються найменування закладу охорони здоров’я, його місцезнаходження та ідентифікаційний код відповідно до Єдиного державного реєстру підприємств та організацій України (ЄДРПОУ).

6. Номер форми № 081/о - це є реєстраційний номер хворого, який вперше взятий на облік у поточному році.

7. Після назви форми № 081/о обов’язково зазначаються дата заповнення форми та дата взяття хворого на диспансерний облік.

8. У пункті 1 вказуються прізвище, ім’я, по батькові хворого на туберкульоз.

9. У пунктах 2, 3 зазначаються стать хворого (чоловіча або жіноча) та дата його народження (число, місяць, рік).

10. У пункті 4 вказуються місце постійного проживання (реєстрації)/перебування хворого (у разі якщо хворим є дитина, зазначається місце проживання (реєстрації)/перебування її батьків або інших законних представників) та контактний телефон хворого.

11. У пункті 5 зазначається місце роботи (за наявності) чи навчання хворого. Для дитини, яка відвідує дошкільний/загальноосвітній навчальний заклад, вказуються найменування та місцезнаходження цього закладу. Якщо хворий не працює та не навчається, відомості в цей пункт не вносяться.

12. У пункті 6 вказується посада (професія) хворого із зазначенням спеціальності, якою володіє хворий на момент заповнення форми № 081/о.

13. У пункті 7 зазначається соціальний статус хворого: службовець - 1, робітник - 2, домогосподарка - 3, пенсіонер - 4, безробітний - 5, емігрант - 6, біженець - 7, без постійного місця проживання - 8, ув’язнений - 9, інше - 10 (необхідне зазначається або вписується).

14. У пункті 8 зазначаються дані про інвалідність хворого: загальна - 1, інвалід Великої Вітчизняної війни - 2, інвалід війни - 3, інвалід внаслідок Чорнобильської катастрофи - 4; причина інвалідності: туберкульоз - 5, інше захворювання - 6 (вказати яке) та записується група інвалідності. Цей пункт заповнюється у разі, якщо хворий є інвалідом.

15. У пункті 9 вказується зміна місця проживання, роботи та спеціальності хворого на туберкульоз із зазначенням дати, коли відбулися ці зміни.

16. У пункті 10 шляхом підкреслення зазначається характеристика житлово-побутових умов хворого: квартира ізольована, комунальна; хворий перебуває в кімнаті один чи із сім’єю; кімната: світла, темна, холодна, суха, сира; зазначається кількість кімнат у квартирі.

17. У пункті 11 вказується кількість випадків захворювань на туберкульоз у сім’ї хворого. У підпункті 11.1 вказуються дані про членів сім’ї хворого, зазначаються прізвища, імена, по батькові батьків і родичів, які контактували з хворим, дати їх профілактичних оглядів на туберкульоз та результати цих оглядів.

18. У пункті 12 вказується, який був контакт із хворим на туберкульоз: випадковий, постійний, сімейний, виробничий, у навчальному закладі тощо.

У підпункті 12.1 зазначається дата (число, місяць, рік) виникнення перших симптомів захворювання; у підпункті 12.2 - дата (число, місяць, рік) звернення за медичною допомогою до закладу охорони здоров’я; у підпункті 12.3 - дата (число, місяць, рік) звернення до протитуберкульозного диспансеру чи фтизіатричного кабінету закладу охорони здоров’я.

19. У пункті 13 вказується найменування закладу охорони здоров’я, який направив хворого до протитуберкульозного закладу.

У підпункті 13.1 зазначається (шляхом підкреслення), за яких обставин виявлено захворювання: при профілактичному медичному огляді чи при зверненні за медичною допомогою до закладу охорони здоров’я. У таблиці цього пункту зазначаються дата (число, місяць, рік) встановлення діагнозу, діагноз та категорія захворювання згідно з Уніфікованим клінічним протоколом первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги "Туберкульоз" , затвердженим наказом Міністерства охорони здоров’я України від 21 грудня 2012 року № 1091.

У підпункті 13.2 вказується дата (число, місяць, рік) реєстрації випадку захворювання після засідання центральної лікарсько-консультаційної комісії (далі - ЦЛКК).

20. У пункті 14 зазначаються перенесені захворювання (кір, кашлюк, скарлатина, дифтерія, тиф і паратиф, повторний бронхіт, пневмонія, плеврит, малярія, сифіліс, інші захворювання, перенесені операції, патологія періоду новонародженості) і вказується в якому віці (якщо можливо встановити).

У підпункті 14.1 вказуються супутні захворювання - хронічні захворювання, які мали місце у хворого на момент реєстрації первинного захворювання, а також ті, які виникли в наступні роки.

21. У пункті 15 характеризується материнство хворої на туберкульоз: зазначаються дані щодо кількості вагітностей, народжених дітей живими, мертвонароджених; штучних і самовільних абортів; перебігу останньої вагітності; початку та розладів менструації.

22. У пункті 16 характеризується розвиток дитини: вказується, яка дитина за рахунком у сім’ї, вага при народженні; народження в строк чи ні; чи було грудне вигодовування і до якого віку; якщо застосовувався прикорм, то з якого періоду життя; зазначається інформація про харчування в цей період (грудне, штучне, змішане); у якому віці прорізались зуби; коли дитина почала сидіти, ходити; якою зростала (слабкою, міцною).

23. У пункті 17 зазначаються скарги хворого на туберкульоз.

24. У пункті 18 зазначається загальний стан хворого: задовільний, незадовільний; спостерігалось схуднення чи ні; температура тіла (нормальна, субфібрильна, фібрильна, підвищена); наявність пітливості; який турбує кашель (сухий, з харкотинням, з гнійним харкотинням) і його тривалість; наявність задухи; характеристика кровохаркання (коли, кількість виділеної крові); голос хворого (чистий, хриплий, афонія); наявність болю в горлі (під час їжі, незалежно від прийому їжі). У цьому пункті також вказується початок і перебіг цього захворювання в момент звернення хворого до закладу охорони здоров’я.

У підпункті 18.1 вказується, коли (число, місяць, рік) вперше виявлено захворювання, зазначається інформація про наявність мікобактерій туберкульозу (далі - МБТ) та резистентності до протитуберкульозних препаратів.

У підпункті 18.2 вказуються характер і тривалість раніше проведеного протитуберкульозного лікування: стаціонарного, амбулаторного, санаторного; зазначаються також методи лікування: хіміотерапія, хірургічні втручання тощо.

25. У пункті 19 відображається повне обстеження хворого (цей пункт заповнюється у день звернення хворого в цей заклад охорони здоров’я) із зазначенням зросту хворого, його ваги, артеріального тиску, температури тіла та пульсу, а також загального стану та розвитку відповідно до віку (вказується характеристика всіх органів і систем (шкіри та слизової оболонки, кісток тулуба і м’язів, органів дихання, нервової системи, серця, органів травлення, печінки, селезінки, сечостатевої системи) та зазначаються відхилення від норми в інших органах). Крім того, описується стан лімфатичних вузлів: шийних, потиличних, підщелепних, підбородочних, надключичних, пахвових, торакальних, ліктьових, пахових та інших (із зазначенням сторони, розміру, консистенції та наявності рубців лімфатичних вузлів).

26. У пункті 20 відображаються протитуберкульозні щеплення: щеплення (вакцинація, ревакцинація) БЦЖ із зазначенням дати (число, місяць, рік), виробника, серії та дози вакцини, наявності післявакцинального рубчика, його розміру; у разі виникнення вказуються ускладнення (із зазначенням віку дитини); реакція Манту, дата (число, місяць, рік) її проведення та результат; проба з алергеном туберкульозним рекомбінантним (АТР) (вказуються дата (число, місяць, рік) її проведення та результат).

Щепленню БЦЖ підлягають новонароджені діти перших 3-5 днів життя.

27. У пункті 21 зазначаються дані рентгенологічних досліджень за період спостереження, тобто вказуються у хронологічному порядку дата (число, місяць, рік) рентгенологічного дослідження, висновок лікаря-рентгенолога із зазначенням його прізвища та проставлянням підпису.

28. У пункті 22 вказуються дані досліджень на наявність МБТ із зазначенням: дати (число, місяць, рік) дослідження; найменування закладу охорони здоров’я, де проводилось дослідження; матеріалу, який доставляється на дослідження; результатів мікроскопії та результату дослідження культури; результату тесту на чутливість до протитуберкульозних препаратів (чутливість, стійкість) та дати (число, місяць, рік), коли був відмічений результат.

29. У пункті 23 вказується дата (число, місяць, рік) останнього профілактичного рентгенологічного обстеження.

30. У пунктах 24 та 25 зазначаються дати (число, місяць, рік) дотестового консультування на вірус імунодефіциту людини та тестування на вірус імунодефіциту людини.

31. У пункті 26 відмічається перебування хворого на обліку в кабінеті інфекційних захворювань; якщо перебуває, то вказується з якого часу (число, місяць, рік).

32. У пункті 27 зазначається, чи отримує хворий антиретровірусну терапію (далі - АРТ). Якщо отримує, то необхідно вказати дати (число, місяць, рік) початку та завершення прийому препаратів.

33. У пункті 28 відмічається стан працездатності хворого: облік тимчасової непрацездатності (дата видачі листка непрацездатності, діагноз) та динаміка стійкої непрацездатності (дата переогляду на МСЕК, група інвалідності, вказується причина стійкої непрацездатності - наявність туберкульозу чи іншого захворювання).

34. У пунктах 29-32 відображаються обстеження хворого на туберкульоз лікарями-спеціалістами (лікарем-отоларингологом, лікарем-пульмонологом, лікарем-хірургом, лікарем-фтизіатром), зазначаються дати (число, місяць, рік) та дані обстежень, діагнози, записуються рекомендації фахівців, зазначаються прізвища та проставляються підписи лікарів, які проводили обстеження.

35. У пункті 33 вказуються дані щодо диспансерного спостереження хворого із зазначенням дати (число, місяць, рік) звернення та даних обстеження, вказується діагноз, зазначаються рекомендації. Кожен запис завіряється підписом лікаря-фтизіатра із зазначенням його прізвища. У цей пункт включаються рішення ЦЛКК.

36. У пункті 34 лікар-фтизіатр записує щорічний епікриз, який відображає динаміку захворювання за рік, характер проведеного лікування та його результати, у тому числі динаміку бактеріовиділення й рентгенологічної картини, зміни умов праці і побуту хворого, зазначає план обстеження та лікування на наступний рік. Аналогічні епікризи складаються і при переведенні хворого в іншу категорію диспансерного обліку.

37. Заповнення пунктів 2, 7, 8, 26 здійснюється шляхом підкреслення необхідної відповіді. Показники вказаних пунктів кодуються особою, яка заповнює форму № 081/о. Кодування здійснюється шляхом зазначення у клітинці відповідного коду. Кодом є цифра, яка відповідає підкресленій відповіді.

38. Строк зберігання форми № 081/о - 10 років після зняття хворого з обліку.