роздрібна торгівля лікарськими засобами.
Місце провадження діяльності:
Виробництво _____________________________________________________
(структурний підрозділ та повна адреса
місця провадження діяльності)
Аптечний склад __________________________________________________
(номер (власна назва) аптечного складу та повна
адреса місця провадження діяльності)
Аптека __________________________________________________________
(номер (власна назва) аптеки та повна адреса
місця провадження діяльності)
Аптечний пункт __________________________________________________
(номер (власна назва) аптечного пункту,
назва аптеки, до складу якої він належить,
повна адреса місця провадження діяльності
аптечного пункту із зазначенням ЛПЗ)
Аптечний кіоск __________________________________________________
(номер (власна назва) аптечного кіоску,
назва аптеки, до складу якої він належить,
повна адреса місця провадження діяльності
аптечного кіоску)
З порядком отримання ліцензії ознайомлений. Ліцензійним
умовам провадження господарської діяльності відповідаю і
зобов'язуюсь їх виконувати.
Підпис заявника ______________ ____________________________
(П.І.Б.)
"___" ___________ 20__ року.
М.П.
_________________________ ____________ ______________________
(посада особи, (підпис) (прізвище)
яка прийняла заяву)
Додаток 2
до Ліцензійних умов
провадження господарської
діяльності з виробництва
лікарських засобів, оптової,
роздрібної торгівлі
лікарськими засобами
Орган ліцензування
ОПИС N _____
документів, що додаються до заяви на одержання ліцензії
на провадження __________________________________________________
(вид діяльності)
від _____________________________________________________________
(назва суб'єкта господарювання)
Дата і номер реєстрації заяви "__" ________ 20__ року N _____
------------------------------------------------------------------
| N |Найменування|Кількість аркушів| Відмітка про |Примітки|
|з/п| документа | у документі |наявність документів| |
| | | | (наявні, відсутні) | |
|---+------------+-----------------+--------------------+--------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|---+------------+-----------------+--------------------+--------|
| | | | | |
|---+------------+-----------------+--------------------+--------|
| | | | | |
|---+------------+-----------------+--------------------+--------|
| | | | | |
|---+------------+-----------------+--------------------+--------|
| | | | | |
------------------------------------------------------------------
Прийняв ________________ документів _____________________________
(цифрами і словами) (підпис відповідальної особи)
(П.І.Б.)
Дата "___" _____________ 20__ року
Копію опису отримав _________ ___________________________________
(підпис, П.І.Б. представника
суб'єкта господарювання)
Дата "___" _____________ 20__ року
Відмітка про дату прийняття
документів, що підтверджують
унесення заявником плати
за видачу ліцензії ____________________________________________
(підпис відповідальної особи) (П.І.Б.)
Дата "___" _____________ 20__ року
Додаток 3
до Ліцензійних умов
провадження господарської
діяльності з виробництва
лікарських засобів, оптової,
роздрібної торгівлі
лікарськими засобами
ЖУРНАЛ
обліку заяв та виданих ліцензій на провадження
__________________________________________________
(вид діяльності, на який видається ліцензія)
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N |Дата | Відомості про заявника |Дата |Облі- |Термін |Відомості про прийняття рішення щодо видачі |Прізвище |Примітки|
|з/п|надход- | |видачі |кова |дії |(відмови) ліцензії, її копії, дубліката, |заявника, | |
| |ження | |ліцензії|серія |ліцензії|переоформлення, анулювання, визнання |якого | |
| |заяви про| | |і | |недійсною (номер, дата документа) |ознайомлено з| |
| |видачу |---------------------------------------------------| |номер | |---------------------------------------------|Ліцензійними | |
| |ліцензії,|найме- |місцезна-|номер, |ідентифіка-|організа-| |бланка| |видача (із |відмова|пере-|анулю- |умовами | |
| |її копії,|нування |ходження,|дата |ційний код |ційно- | |ліцен-| |зазначенням виду | |офор-|вання, |провадження | |
| |дублі- |юридич- |телефон |свідоцтва |за ЄДРПОУ -|правова | |зії | |діяльності) | |млен-|визнання |господарської| |
| |ката, на |ної | |про |для |форма | | | | | |ня |недійсною|діяльності, і| |
| |переофор-|особи | |державну |юридичної | | | | |---------------------+-------+-----+---------|розписка в | |
| |млення |або | |реєстрацію|особи; | | | | |ліцензії|копії|дублі-| | | |отриманні | |
| |(реєс- |прізви- | |(або |ідентифіка-| | | | | | |ката | | | |ліцензії | |
| |траційний|ще - для| |довідки |ційний | | | | | | | | | | |(копії) | |
| |номер |фізичної| |про |номер | | | | | | | | | | | | |
| |справи |особи - | |внесення |фізичної | | | | | | | | | | | | |
| |ліцен- |підпри- | |до |особи - | | | | | | | | | | | | |
| |зіата) |ємця | |ЄДРПОУ), |платника | | | | | | | | | | | | |
| | | | |орган, що |податків та| | | | | | | | | | | | |
| | | | |здійснив |інших | | | | | | | | | | | | |
| | | | |реєстрацію|обов'язко- | | | | | | | | | | | | |
| | | | | |вих | | | | | | | | | | | | |
| | | | | |платежів - | | | | | | | | | | | | |
| | | | | |для | | | | | | | | | | | | |
| | | | | |фізичної | | | | | | | | | | | | |
| | | | | |особи - | | | | | | | | | | | | |
| | | | | |підприємця | | | | | | | | | | | | |
| | | | | |(за | | | | | | | | | | | | |
| | | | | |наявності) | | | | | | | | | | | | |
|---+---------+--------+---------+----------+-----------+---------+--------+------+--------+--------+-----+------+-------+-----+---------+-------------+--------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 |
|---+---------+--------+---------+----------+-----------+---------+--------+------+--------+--------+-----+------+-------+-----+---------+-------------+--------|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | |
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Додаток 4
до Ліцензійних умов
провадження господарської
діяльності з виробництва
лікарських засобів, оптової,
роздрібної торгівлі
лікарськими засобами
Орган ліцензування
ЗАЯВА
про видачу копії ліцензії
_________________________________________________________________
(найменування, ідентифікаційний код органу за ЄДРПОУ,
який видав ліцензію)
Заявник _____________________________________________________
(найменування, місцезнаходження юридичної особи)
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові керівника юридичної особи)
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи - підприємця,
місце проживання)
Номер телефону ______________________________________________
Ідентифікаційний номер фізичної особи - платника податків та
інших обов'язкових платежів (за наявності) _______________________
Ідентифікаційний код юридичної особи за ЄДРПОУ ______________
Вид господарської діяльності, на яку було видано ліцензію ___
__________________________________________________________________
Дата видачі і номер ліцензії ________________________________
Строк дії ліцензії __________________________________________
Прошу видати копію ліцензії у зв'язку зі створенням нового(их)
відокремленого(их) підрозділу(ів), а саме:
------------------------------------------------------------------
|Назва відокремленого(их) |Місце провадження діяльності |
|підрозділу(ів) (аптечна база |(індекс, область, район, |
|(склад), аптека, апт. пункт чи |місто/смт/ село, вулиця, |
|апт. кіоск із зазначенням |будинок та ін.) |
|аптеки, якій вони | |
|підпорядковуються) | |
|--------------------------------+-------------------------------|
| | |
|--------------------------------+-------------------------------|
| | |
------------------------------------------------------------------
Перелік документів, що підтверджують створення нового (их)
відокремленого(их) підрозділу(ів) (додається):
__________________________________________________________________
Підпис заявника ______________ __________________________
(П.І.Б.)
"___" _____________ 20__ року.
М.П.
Дата і номер реєстрації заяви "___" _________ 20__ року N _______
___________________________ ____________ ____________________
(посада особи, (підпис) (прізвище)
яка прийняла заяву)
Додаток 5
до Ліцензійних умов
провадження господарської
діяльності з виробництва
лікарських засобів, оптової,
роздрібної торгівлі
лікарськими засобами
Орган ліцензування
ЗАЯВА
на переоформлення ліцензії
_________________________________________________________________
(найменування, ідентифікаційний код органу за ЄДРПОУ,
який видав ліцензію)
Заявник _____________________________________________________
(найменування, місцезнаходження юридичної особи)
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові керівника юридичної особи)
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи - підприємця,
місце проживання)
Номер телефону ______________________________________________
Ідентифікаційний номер фізичної особи - платника податків та
інших обов'язкових платежів (за наявності) _______________________
Ідентифікаційний код юридичної особи за ЄДРПОУ ______________
Вид господарської діяльності, на яку було видано ліцензію ___
__________________________________________________________________
Дата видачі і номер ліцензії ________________________________
Строк дії ліцензії __________________________________________
Прошу переоформити ліцензію у зв'язку з _____________________
(зазначити причини)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(у разі розширення виду діяльності зазначити назву
структурного підрозділу та повну адресу
місця провадження діяльності)
Перелік документів, що підтверджують зміни (додається):
__________________________________________________________________
Підпис заявника ________________ __________________________
(підпис) (П.І.Б.)
"___" _____________ 20__ року.
М.П.
Дата і номер реєстрації заяви "___" ________ 20__ року N ________
___________________________ ____________ ____________________
(посада особи, (підпис) (прізвище)
яка прийняла заяву)
Додаток 6
до Ліцензійних умов
провадження господарської
діяльності з виробництва
лікарських засобів, оптової,
роздрібної торгівлі
лікарськими засобами
Орган ліцензування
ЗАЯВА
про видачу дубліката ліцензії
_________________________________________________________________
(найменування, ідентифікаційний код органу за ЄДРПОУ,
який видав ліцензію)
Заявник _____________________________________________________
(найменування, місцезнаходження юридичної особи)
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові керівника юридичної особи)
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи - підприємця,
місце проживання)
Ідентифікаційний номер фізичної особи - платника податків та
інших обов'язкових платежів (за наявності) _______________________
Ідентифікаційний код юридичної особи за ЄДРПОУ ______________
Вид господарської діяльності, на яку було видано ліцензію ___
__________________________________________________________________
Дата видачі і номер ліцензії ________________________________
Строк дії ліцензії __________________________________________
Прошу видати дублікат ліцензії у зв'язку з __________________
__________________________________________________________________
(зазначити причину: втрата або пошкодження ліцензії)
__________________________________________________________________
До заяви додаються: _________________________________________
__________________________________________________________________
(вказати: документ, що підтверджує внесення
__________________________________________________________________
плати за видачу дубліката ліцензії, не придатна
для користування ліцензія)
Підпис заявника ________________ __________________________
(П.І.Б.)
"___" _____________ 20__ року.
М.П.
Дата і номер реєстрації заяви "___" ________ 20__ року N ________
___________________________ ____________ ____________________
(посада особи, (підпис) (прізвище)
яка прийняла заяву)