Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації № 065-1/о «Медична карта хворого на грибкове захворювання № ___»

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації № 065-1/о "Медична карта хворого на грибкове захворювання № ___" (далі - форма № 065-1/о).

2. Форма № 065-1/о заповнюється лікарем-дерматовенерологом закладу охорони здоров’я, який надає амбулаторно-поліклінічну допомогу при виявленні у хворого грибкового захворювання.

На титульній стороні форми № 065-1/о справа проставляється дата заповнення повідомлення (форма первинної облікової документації № 089-2/о "Повідомлення про хворого з уперше в житті встановленим діагнозом трихофітії, мікроспорії, фавусу, корости" , затверджена наказом Міністерства охорони здоров’я України від 10 січня 2006 року № 1, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 08 червня 2006 року за № 686/12560).

3. У пунктах 1-6 форми № 065-1/о зазначаються: прізвище, ім’я, по батькові хворого, стать, дата народження (число, місяць, рік), місце проживання (реєстрації)/перебування (у разі якщо хворим є дитина, зазначається місце проживання (реєстрації)/перебування її батьків або інших законних представників), місце роботи хворого (за наявності); для дітей - найменування та адреса дошкільного/загальноосвітнього навчального закладу (якщо дитина відвідує) із вказівкою групи/класу.

4. У пункт 7 записується діагноз захворювання, проставляється код згідно з Міжнародною статистичною класифікацією хвороб та споріднених проблем охорони здоров’я Десятого перегляду (далі - МКХ-10).

5. У пункті 8 зазначаються дані мікроскопічного дослідження; у пункті 9 - культура грибка.

6. У пункті 10 вказуються обставини виявлення захворювання: при зверненні до закладу охорони здоров’я, при профілактичному медичному огляді.

7. У пункті 11 зазначаються відомості щодо джерела зараження: людина (чи перебуває у родинних стосунках з хворим, місце проживання/перебування), тварина (вказується назва); заходи, які проведені відносно тварини, якщо вона не стоїть на обліку у ветеринарній лікарні. На підставі цих даних дерматологічною службою закладу охорони здоров’я проводяться оперативна робота і профілактичні заходи.

8. У пункті 12 зазначаються результати огляду членів сім’ї хворого: записуються прізвище, ім’я, по батькові кожного, рік народження, місце проживання (реєстрації)/перебування, місце роботи або навчання (за наявності), ступінь родинного зв’язку (за згодою), проставляються дати оглядів (первинного і повторного), діагноз та культура грибка.

9. У пункті 13 вказуються результати огляду контактних осіб/груп осіб (у квартирі, гуртожитку, дошкільному/загальноосвітньому навчальному закладі тощо), кількість осіб, що: підлягають огляду, оглянуті, з них хворі та ті, які залучені до лікування.

10. У пункті 14 зазначається інформація про дезінфекцію (поточну і заключну).

11. У пункті 15 зазначається анамнез, у пункті 16 - розвиток цього захворювання, у пункті 17 - дані об’єктивного дослідження хворого на грибкове захворювання.

12. У пункті 18 зазначаються дані спостереження за хворим під час проведення лікування та перебування під контролем лікуючого лікаря, описується перебіг захворювання, вказуються дати оглядів, призначення.

13. У пункті 19 зазначаються дані спостереження за хворим після закінчення лікування, вказуються дата звернення, дані щодо стану пацієнта, дані лабораторних досліджень.

14. У кінці форми № 065-1/о вказуються дата зняття хворого з диспансерного обліку та причина зняття, проставляється особистий підпис лікуючого лікаря із зазначенням його прізвища, імені, по батькові.

15. Форма № 065-1/о зберігається в кабінеті лікуючого лікаря у спеціальній картотеці.

16. Строк зберігання форми № 065-1/о - 5 років.