Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації № 065/о «Медична карта хворого на венеричне захворювання № ___»

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації № 065/о "Медична карта хворого на венеричне захворювання № ___" (далі - форма № 065/о).

2. Форма № 065/о заповнюється лікарем-дерматовенерологом закладу охорони здоров’я, який надає амбулаторну допомогу хворим, у яких виявлено венеричне захворювання.

На титульній стороні форми № 065/о зліва проставляється дата взяття хворого на диспансерний облік, справа - дата заповнення повідомлення.

3. У пунктах 1-6 титульної сторінки форми зазначаються: прізвище, ім’я, по батькові хворого, стать, дата народження, місце проживання (реєстрації)/перебування (у разі якщо хворим є дитина, зазначається місце проживання її батьків або інших законних представників), номер телефону, місце роботи, спеціальність або посада (для учнів, студентів - місце навчання). Якщо хворий не працює, необхідно вказати місце роботи особи, на утриманні якої він перебуває.

4. У пункті 7 шляхом підкреслення вказується сімейний стан хворого: одружений(а)/не одружений(а), розлучений(а).

5. У пункті 8 зазначається інформація, чи є хворий донором, чи ні, зазначаються резус-приналежність, випадки алергічних реакцій на антибіотики чи інші ліки (вказується на які).

6. Пункт 9 містить інформацію про обставини виявлення захворювання (при зверненні до закладу охорони здоров’я у зв’язку із захворюванням чи під час профілактичного медичного огляду).

7. У пункті 10 зазначається дата госпіталізації хворого (число, місяць, рік).

8. У пункті 11 зазначаються відомості щодо особи, яка є джерелом зараження хворого: прізвище, ім’я, по батькові, місце проживання (реєстрації)/перебування, відношення до хворого (наявність родинного зв’язку), вказуються дата виклику та дата явки до закладу охорони здоров’я, діагноз, номер медичної карти. Зазначені дані використовуються для оперативної роботи дерматовенерологічного закладу охорони здоров’я.

9. У пункті 12 вказуються дані про членів сім’ї та контактних осіб, які підлягають обстеженню: прізвища, імена, по батькові, місце проживання (реєстрації)/перебування, відношення до хворого (ступінь родинного зв’язку), вказуються дати виклику та явки до закладу охорони здоров’я, діагноз, номер медичної карти.

10. У пункті 13 зазначається схема лікування хворого на сифіліс: номер курсу, дата та початок лікування, закінчення лікування, найменування препарату та сумарна доза; результати серологічного дослідження до початку курсу та після закінчення курсу. У випадку, коли хворий не закінчив жодного курсу лікування, під таблицею пункту 13 зазначається причина: переведення в інший заклад охорони здоров’я (вказуються найменування та місцезнаходження закладу охорони здоров’я, дата переведення), інтеркурентне захворювання, інша причина.

11. У пункті 14 відображається контроль за лікуванням: зазначаються дати самовільного припинення лікування, виклику та явки.

12. У пункті 15 вказується дата початку лікування (число, місяць, рік); у пункті 16 - дата закінчення лікування.

13. У пункті 17 відображається контроль після закінчення лікування: зазначаються дата виклику (коли потрібно з’явитися до лікаря) та дата явки.

14. У пункті 18 відмічається дата зняття хворого з диспансерного обліку та шляхом підкреслення зазначається причина такого зняття: закінчення лікування і нагляду, переведення в інший заклад охорони здоров’я, виїзд, зміна місця проживання (реєстрації), якщо особа не розшукана протягом звітного періоду, смерть.

15. У пункті 19 лікуючий лікар заповнює загальний анамнез хворого: житлово-побутові умови, умови праці, спадковість, вживання алкоголю, наркотиків; зазначає, де відбулося зараження, у якому стані відбулось зараження хворого (тверезий, стан сп’яніння), перенесені захворювання (венеричні, гінекологічні тощо), фізичні та психічні травми, статеве життя, у жінок - наявність менструації, її періодичність, вагітності (всього, які закінчилися пологами чи абортами), проведене попереднє лікування.

16. У пункті 20 зазначаються поточні спостереження за хворим (дата прийому, стан хворого на дату заповнення цієї форми, перебіг захворювання, призначення, методи лікування, видача листка непрацездатності).

17. У пункті 21 записується епікриз після завершення лікування хворого та зняття його з диспансерного нагляду, який підписується лікуючим лікарем із зазначенням його прізвища та підпису.

18. Форма № 065/о на хворого, який отримує систематичний курс лікування і перебуває під диспансерним наглядом після закінчення лікування, зберігається в кабінеті лікуючого лікаря до зняття хворого з диспансерного обліку. Форма № 065/о на хворого, який отримує курсове лікування, розміщується в картотеці лікаря за датою явки хворого до закладу охорони здоров’я.

19. Строк зберігання форми № 065/о - 5 років.