|1 | | |
|-----+-------------------------------------+--------------------|
|2 | | |
------------------------------------------------------------------
1.4. Створення умов для підвищення виховного потенціалу
прийомних батьків, батьків-вихователів
------------------------------------------------------------------
| N з/п | Навчальні потреби |Консультування, навчання|Результати |
|-------+-------------------+------------------------+-----------|
|1 | | | |
|-------+-------------------+------------------------+-----------|
|2 | | | |
------------------------------------------------------------------
1.5. Кількість прийомних дітей, дітей-вихованців у сім'ї
(необхідне підкреслити):
не змінилася;
прибуло прийомних дитини/дітей, дитини-вихованці/дітей
________________________________________________________________;
вибуло прийомних дитини/дітей, дитини-вихованці/дітей
_________________________________________________________________
------------------------------------------------------------------
| N |Прізвище, ім'я, по батькові|Рік народження|Причина вибуття|
| з/п | прийомної дитини/дитини- | | |
| | вихованця | | |
|-----+---------------------------+--------------+---------------|
|1 | | | |
|-----+---------------------------+--------------+---------------|
|2 | | | |
------------------------------------------------------------------
1.6. Важливі зміни в житті прийомної сім'ї, дитячого будинку
сімейного типу, що сталися протягом року (як позитивні, так і
негативні - народження дитини, непередбачувані обставини, втрата
роботи, проблеми зі здоров'ям, зміни в доходах тощо)
------------------------------------------------------------------
| N |Обставини| Як зазначені |Вжиті заходи| Досягнуті |
| з/п | | обставини | | результати |
| | | вплинули на | | |
| | | прийомну | | |
| | | дитину/дитину- | | |
| | | вихованця | | |
|-----+---------+-----------------+------------+-----------------|
| 1 | | | | |
|-----+---------+-----------------+------------+-----------------|
| 2 | | | | |
------------------------------------------------------------------
1.7. Наявність конфліктів у прийомних батьків,
батьків-вихователів (із соціальним оточенням, державними органами,
фахівцем центру, в сім'ї тощо) (необхідне підкреслити; за
наявності конфліктів чітко зазначити, з ким, з яких причин):
конфліктів не було;
були конфліктні ситуації ____________________________________
1.8. Яких труднощів зазнали прийомна сім'я, дитячий будинок
сімейного типу (стосунки з оточенням, проблеми з рідними дітьми,
хвороба члена сім'ї тощо) (необхідне підкреслити; за наявності
труднощів чітко зазначити, з ким, з яких причин):
труднощів не виникало;
були певні труднощі _________________________________________
2. Оцінка стану розвитку та виховання прийомної дитини,
дитини-вихованця (заповнюється на кожну дитину окремо)
2.1. Особисті дані
Прізвище ____________________________________________________
Ім'я ________________________________________________________
По батькові _________________________________________________
Вік на момент оцінки ________________________________________
Відомості про біологічних батьків та родичів дитини (чи
відомі їх місце проживання, спосіб життя, чи цікавляться долею
дитини, чи встановлено контакт з дитиною, чи є для дитини ці
контакти корисними):
мати _______________________________________________________;
батько _____________________________________________________;
бабуся/дідусь з боку матері ________________________________;
бабуся/дідусь з боку батька ________________________________;
брати/сестри _______________________________________________;
інші родичі (хто саме) ______________________________________
2.2. Освіта та навчання
2.2.1. Відвідування дитиною навчально-виховного закладу
(необхідне підкреслити):
не відвідує навчально-виховний заклад;
регулярно відвідує;
нерегулярно (зазначити причини) _____________________________
2.2.2. Хто з членів родини стежить за успішністю дитини?
_________________________________________________________________
2.2.3. Чи змінювалося місце навчання за період оцінювання:
ні;
так;
яке саме, якщо змінювалося (пішла у дитячий садок, змінила
дитячий садок, пішла до школи або в інший навчальний заклад,
змінила школу або інший навчальний заклад)?
________________________________________________________________;
як зміна вплинула на дитину (описати, позитивно чи негативно,
які наслідки)? ___________________________________________________
2.2.4. Як дитина проводить вільний час (грається з друзями на
вулиці, дивиться телевізор, грає на музичних інструментах, в'яже,
малює, ходить у кіно, займається у гуртку, спортивній секції
тощо)? ___________________________________________________________
2.2.5. Чи є у дитини захоплення (хобі):
ні;
так (яке саме: колекціонування марок, листівок, монет,
іграшок, гербарію тощо, зайняття спортом, рукоділля - в'язання,
шиття, макраме тощо) _____________________________________________
2.2.6. Рівень умінь і навичок дитини відповідно до вікового
розвитку
------------------------------------------------------------------
| |Так|Ні|
|---------------------------------------------------------+---+--|
|Чи відповідають навички гігієни віку дитини (вміння | 1 |2 |
|чистити зуби, приймати душ тощо)? | | |
|---------------------------------------------------------+---+--|
|Чи вміє дитина прибирати кімнату, мити посуд? | 1 |2 |
|---------------------------------------------------------+---+--|
|Чи вміє дитина користуватися грошима (рахувати, купувати | 1 |2 |
|продукти, речі)? | | |
|---------------------------------------------------------+---+--|
|Чи вміє дитина користуватися побутовою технікою? | 1 |2 |
|---------------------------------------------------------+---+--|
|Чи вміє дитина самостійно приготувати нескладну страву? | 1 |2 |
|---------------------------------------------------------+---+--|
|Чи в змозі самостійно ходити вулицями? | 1 |2 |
|---------------------------------------------------------+---+--|
|Чи уникає небезпеки в побуті (користування інструментами,| 1 |2 |
|отруйними речовинами, електроприладами тощо)? | | |
|---------------------------------------------------------+---+--|
|Інше (чітко зазначити) | 1 |2 |
------------------------------------------------------------------
2.2.7. Які уміння та навички необхідно розвивати?
_________________________________________________________________
2.2.8. Що потрібно зробити для цього?
_________________________________________________________________
2.3. Сім'я та коло спілкування
2.3.1. Які стосунки прийомної дитини, дитини-вихованця з
іншими членами сім'ї, з якими вона проживає
------------------------------------------------------------------
| |Дуже тісні |Близькі|Віддалені|Погані| Не |
| | | | | |спілкується|
|---------------+-----------+-------+---------+------+-----------|
|Прийомна | | | | | |
|мати/мати- | | | | | |
|вихователька | | | | | |
|---------------+-----------+-------+---------+------+-----------|
|Прийомний | | | | | |
|батько/батько- | | | | | |
|вихователь | | | | | |
|---------------+-----------+-------+---------+------+-----------|
|Біологічні діти| | | | | |
|---------------+-----------+-------+---------+------+-----------|
|Прийомні | | | | | |
|діти/діти- | | | | | |
|вихованці | | | | | |
|---------------+-----------+-------+---------+------+-----------|
|Інші члени | | | | | |
|сім'ї | | | | | |
------------------------------------------------------------------
2.3.2. Кому із членів сім'ї дитина довіряє найбільше?
_________________________________________________________________
2.3.3. Чи існує потреба у налагодженні стосунків прийомної
дитини, дитини-вихованця з кимось із біологічних родичів
(необхідне підкреслити):
ні;
так, з ким саме _____________________________________________
2.3.4. Чи є у прийомної дитини, дитини-вихованця друзі
(необхідне підкреслити):
ні;
так, з ким саме товаришує, як часто контактує з друзями
_________________________________________________________________
2.3.5. Наскільки вільно дитина може спілкуватися в
соціальному оточенні (однолітки, сусіди, працівники різних установ
тощо) (необхідне підкреслити):
завжди;
як правило;
іноді;
рідко.
2.3.6. Чи проявляється негативне ставлення до прийомної
дитини, дитини-вихованця з боку соціального оточення (у разі
наявності факторів, що можуть спровокувати негативне ставлення,
зазначити, які саме і як дитина реагує на ці прояви - не помічає,
удає, що їй байдуже, але страждає з цього приводу, б'ється, не
спілкується тощо, яким чином батьки реагують на таке ставлення до
дитини - немає часу звертати увагу, дуже прикро, дратує тощо)
------------------------------------------------------------------
| Фактори, що можуть |Сприймання дитиною|Ставлення батьків|
| провокувати негативне | | |
| ставлення | | |
|---------------------------+------------------+-----------------|
| | | |
|---------------------------+------------------+-----------------|
| | | |
------------------------------------------------------------------
2.4. Емоційний стан прийомної дитини, дитини-вихованця
_________________________________________________________________
2.4.1. Стосунки прийомної дитини, дитини-вихованця з людьми
------------------------------------------------------------------
| | Повністю | Деякою | Трохи | Зовсім не |
| |стосується | мірою |стосується |стосується |
| | |стосується | | |
|----------------+-----------+-----------+-----------+-----------|
|Довіряє | | | | |
|дорослим, | | | | |
|ділиться з ними | | | | |
|своїми думками | | | | |
|----------------+-----------+-----------+-----------+-----------|
|Звертається до | | | | |
|дорослих, коли | | | | |
|потребує | | | | |
|підтримки | | | | |
|----------------+-----------+-----------+-----------+-----------|
|Радіє, коли | | | | |
|прийомні | | | | |
|батьки/батьки- | | | | |
|вихователі | | | | |
|ласкаві з нею | | | | |
|----------------+-----------+-----------+-----------+-----------|
|Поводиться | | | | |
|нетерпляче і | | | | |
|вимогливо | | | | |
|ставиться до | | | | |
|прийомних | | | | |
|батьків/батьків-| | | | |
|вихователів | | | | |
|----------------+-----------+-----------+-----------+-----------|
|Занадто старанно| | | | |
|привертає до | | | | |
|себе увагу | | | | |
|незнайомих людей| | | | |
|----------------+-----------+-----------+-----------+-----------|
|З великою | | | | |
|підозрою | | | | |
|ставиться до | | | | |
|сторонніх осіб | | | | |
|----------------+-----------+-----------+-----------+-----------|
|Поважає почуття | | | | |
|інших | | | | |
|----------------+-----------+-----------+-----------+-----------|
|Поводиться | | | | |
|зухвало, | | | | |
|неслухняна | | | | |
|вдома, у | | | | |
|навчальному | | | | |
|закладі | | | | |
|----------------+-----------+-----------+-----------+-----------|
|Втішає | | | | |
|засмучених дітей| | | | |
|----------------+-----------+-----------+-----------+-----------|
|Користується | | | | |
|популярністю | | | | |
|серед дітей | | | | |
|----------------+-----------+-----------+-----------+-----------|
|Має труднощі у | | | | |
|спілкуванні з | | | | |
|іншими дітьми | | | | |
|----------------+-----------+-----------+-----------+-----------|
|Легко знаходить | | | | |
|друзів | | | | |
|----------------+-----------+-----------+-----------+-----------|
|Виявляє | | | | |
|дратівливість, | | | | |
|гнів або | | | | |
|вередує | | | | |
|----------------+-----------+-----------+-----------+-----------|
|Дозволяє іншим | | | | |
|брати участь у | | | | |
|своїх розвагах | | | | |
|----------------+-----------+-----------+-----------+-----------|
|Часто б'ється та| | | | |
|дратує інших | | | | |
|дітей | | | | |
|----------------+-----------+-----------+-----------+-----------|
|Інше (чітко | | | | |
|зазначити) | | | | |
------------------------------------------------------------------
2.4.2. Неспокій та страхи прийомної дитини, дитини-вихованця
------------------------------------------------------------------
| | Повністю | Деякою | Трохи | Зовсім не|
| | стосується| мірою | стосується| стосується|
| | |стосується | | |
| | | | | |
|----------------+-----------+-----------+-----------+-----------|
|Має поганий | | | | |
|апетит або | | | | |
|переїдає | | | | |
|----------------+-----------+-----------+-----------+-----------|
|Часто | | | | |
|здається | | | | |
|занепокоєною | | | | |
|чи | | | | |
|неспокійною | | | | |
|----------------+-----------+-----------+-----------+-----------|
|Часто | | | | |
|знаходить | | | | |
|причину, щоб | | | | |
|не йти до | | | | |
|школи | | | | |
|----------------+-----------+-----------+-----------+-----------|
|Сумує, | | | | |
|тужить | | | | |
|----------------+-----------+-----------+-----------+-----------|
|Боїться | | | | |
|конкретних | | | | |
|речей або | | | | |
|ситуацій | | | | |
|(відкритий | | | | |
|простір, | | | | |
|дорога до | | | | |
|школи, | | | | |
|самотність | | | | |
|тощо) | | | | |
|----------------+-----------+-----------+-----------+-----------|
|Навмисно | | | | |
|робить собі | | | | |
|боляче | | | | |
|----------------+-----------+-----------+-----------+-----------|
|Виявляє | | | | |
|підвищений | | | | |
|сексуальний | | | | |
|інтерес, | | | | |
|неприродний | | | | |
|для віку | | | | |
|----------------+-----------+-----------+-----------+-----------|
|Виявляє | | | | |
|підвищений | | | | |
|інтерес до | | | | |
|свого | | | | |
|здоров'я | | | | |
|----------------+-----------+-----------+-----------+-----------|
|Інше (чітко | | | | |
|зазначити) | | | | |
------------------------------------------------------------------
2.4.3. Найбільш серйозні проблеми емоційного стану/поведінки
дитини, які турбують прийомних батьків, батьків-вихователів:
як проявляються? ___________________________________________;
що необхідно зробити з цього приводу? _______________________
2.4.4. Чи зазнала прийомна дитина, дитина-вихованець
нехтування або насильства з боку однолітків або дорослих:
ні;
так, що сталося _____________________________________________
________________________________________________________________;
що необхідно зробити з цього приводу? _______________________
_________________________________________________________________
2.4.5. Заходи щодо подолання емоційних проблем та проблем
поведінки прийомної дитини, дитини-вихованця (психіатрична
допомога, допомога спеціалістів, допомога прийомних батьків,
батьків-вихователів тощо) ________________________________________
3. Загальний висновок фахівця центру щодо ефективності
функціонування прийомної сім'ї, дитячого будинку сімейного типу
(які заходи було вжито в ході соціального супроводження,
результати роботи, досягнення/втрати, рекомендації щодо
забезпечення належних умов функціонування прийомної сім'ї,
дитячого будинку сімейного типу) (зазначити відомості щодо всіх
прийомних дітей, дітей-вихованців)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Підготував
________________________ Підпис Дата "___" ________ 20__ року
(П.І.Б. фахівця центру,
який здійснює соціальне
супроводження)
Директор
_________________________ Підпис Дата "___" ________ 20__ року
(П.І.Б. директора центру)
Прийомний батько/батько-вихователь
_________________________ Підпис Дата "___" ________ 20__ року
(П.І.Б.)
Прийомна мати/мати-вихователька
_________________________ Підпис Дата "___" ________ 20__ року
(П.І.Б.)
Додаток 5
до Порядку здійснення
соціального супроводження
прийомних сімей та дитячих
будинків сімейного типу
АКТ
про результат візиту
_________________________________________________________________
(прізвище прийомних батьків/батьків-вихователів,
місце проживання)
"___" ___________ 20___ року
Особи, що здійснюють візит:
_______________________________ центр соціальних служб для сім'ї,
дітей та молоді в особі _________________________________________
_________________________________________________________________
Представники інших закладів, установ та організацій
(фахівець центру, психолог, педагог, медпрацівник):
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Склад прийомної сім'ї, дитячого будинку сімейного типу:
1. ______________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові, місце роботи або навчання,
дата народження)
2. ______________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові, місце роботи або навчання,
дата народження)
3. ______________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові, місце роботи або навчання,
дата народження)
4. ______________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові, місце роботи або навчання,
дата народження)
5. ______________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові, місце роботи або навчання,
дата народження)
6. ______________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові, місце роботи або навчання,
дата народження)
7. ______________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові, місце роботи або навчання,
дата народження)
Аналіз наявних у сім'ї проблем (конфліктних ситуацій): __________
_________________________________________________________________
Висновки: _______________________________________________________
_________________________________________________________________
Особи, що здійснили візит:
________________________________________ (підписи)
Прийомні батьки/батьки-вихователі:
_________________________________________ (підписи)
Додаток 6
до Порядку здійснення
соціального супроводження
прийомних сімей та дитячих
будинків сімейного типу
КАРТКА
здійснення супервізій
------------------------------------------------------------------
| N |Дата | П.І.Б. та | Зміст |Висновки та | Підпис |
| з/п | | посада |питань, які |рекомендації| фахівця, |
| | |спеціаліста,|розглядались| щодо | який |
| | | який | під час | подальшої | проводив |
| | | здійснював | супервізії | роботи | супервізію |
| | | супервізію | | | |
|------+-----+------------+------------+------------+------------|
| | | | | | |
------------------------------------------------------------------
Додаток 7
до Порядку здійснення
соціального супроводження
прийомних сімей та дитячих
будинків сімейного типу
_____________________ центр
соціальних служб для сім'ї,
дітей та молоді
____________________________
(назва області, міста,
району)
РОЗПОЧАТО _______________
ЗАВЕРШЕНО _______________
ОСОБОВА СПРАВА N ________
прийомної сім'ї, дитячого будинку сімейного типу
1. Загальні відомості про прийомну сім'ю, дитячий будинок
сімейного типу
1.1. Місце проживання/місцезнаходження ______________________
________________________________________________________________;
телефон _________________________________________________________
1.2. Прийомні батьки, батьки-вихователі
------------------------------------------------------------------
| | Прийомна мати/мати- |Прийомний батько/батько-|
| | вихователька | вихователь |
|--------------+------------------------+------------------------|
|Прізвище | | |
|--------------+------------------------+------------------------|
|Ім'я | | |
|--------------+------------------------+------------------------|
|По батькові | | |
|--------------+------------------------+------------------------|
|Рік народження| | |
|--------------+------------------------+------------------------|
|Місце роботи | | |
|--------------+------------------------+------------------------|
|Посада | | |
------------------------------------------------------------------
1.3. Прийомні діти, діти-вихованці
------------------------------------------------------------------
| N | Прізвище, | Дата | Дата |Вік на момент|
| з/п | ім'я, по | народження, | влаштування | влаштування |
| | батькові | вік |до прийомної | |
| | | | сім'ї, | |
| | | | дитячого | |
| | | | будинку | |
| | | | сімейного | |
| | | | типу | |
|------+--------------+--------------+-------------+-------------|
|1 | | | | |
|------+--------------+--------------+-------------+-------------|
|2 | | | | |
------------------------------------------------------------------
1.4. Біологічні діти (до 18 років)
------------------------------------------------------------------
| N з/п | Прізвище, ім'я, по батькові | Дата народження, вік |
|---------+------------------------------+-----------------------|
|1 | | |
|---------+------------------------------+-----------------------|
|2 | | |
------------------------------------------------------------------
1.5. Інші особи (члени сім'ї), які спільно проживають з
прийомними батьками, батьками-вихователями
------------------------------------------------------------------
| N |Прізвище, ім'я, по | Дата народження, |Ступінь родинного |
| з/п | батькові | вік | зв'язку |
|------+-------------------+------------------+------------------|
|1 | | | |
|------+-------------------+------------------+------------------|
|2 | | | |
------------------------------------------------------------------
2. Особисті дані дитини
Дата народження ____________________________
Місце народження ___________________________
Вік на момент влаштування до прийомної сім'ї, дитячого будинку
сімейного типу ___________________________________________
Місце проживання за первинною реєстрацією ________________________
_________________________________________________________________
Місце проживання та характеристика житла, яке належить дитині ____
_________________________________________________________________
(хто зареєстрований, хто фактично проживає, хто доглядає
(П.І.Б., місце проживання, телефон), загальна площа)
_________________________________________________________________
(відмітка про приватизацію, частку в ній дитини,
_________________________________________________________________
придатність житла до проживання тощо)
Номер навчального закладу, який відвідує дитина,
місцезнаходження, телефон, П.І.Б. контактної особи _______________
_________________________________________________________________
3. Інформація про біологічних батьків/осіб, що їх замінюють,
родичів та про близьке соціальне оточення дитини
------------------------------------------------------------------
|Близькі люди|П.І.Б. | Рік | Місце |Контактні | Примітка |
| | |народження|проживання| телефони | про |
| | | | | |наявність |
| | | | | |контакту, |
| | | | | | його |
| | | | | | якість, |
| | | | | | вплив на |
| | | | | | дитину |
|------------+-------+----------+----------+----------+----------|
|Батько | | | | | |
|------------+-------+----------+----------+----------+----------|
|Мати | | | | | |
|------------+-------+----------+----------+----------+----------|
|Брат | | | | | |
|------------+-------+----------+----------+----------+----------|
|Сестра | | | | | |
|------------+-------+----------+----------+----------+----------|
|Бабуся | | | | | |
|------------+-------+----------+----------+----------+----------|
|Дідусь | | | | | |
|------------+-------+----------+----------+----------+----------|
|Тітка | | | | | |
|------------+-------+----------+----------+----------+----------|
|Дядько | | | | | |
|------------+-------+----------+----------+----------+----------|
|Інші родичі | | | | | |
|чи особи, що| | | | | |
|піклувалися | | | | | |
|про дитину, | | | | | |
|а саме ____ | | | | | |
------------------------------------------------------------------
4. Короткий життєпис дитини (історія втрати біологічної
сім'ї, місце попереднього виховання, місце проживання, тел.
закладу, важливі фактори біографії) ______________________________
_________________________________________________________________
Примітка. Дані вносяться на підставі документів, що засвідчують відповідну інформацію та які містяться в особовій справі, за достовірність яких несе відповідальність фахівець центру, що формує особову справу прийомної сім'ї, дитячого будинку сімейного типу. У разі підтверджувальних документів необхідно зазначити джерело інформації (наприклад, зі слів сусідів, батьків тощо).
П.І.Б. Підписи
