| Місце роботи за останні 10 років | Займана посада | Період перебування на посаді з ___ до ___;
причина звільнення / припинення повноважень | Опис посадових функцій та завдань |
| | | | |
Загальний стаж роботи ____________
11. Інформація про будь-яку діяльність, пов'язану з ринками капіталу, яка виконується в даний час
_____________________________________________________________________________________
12. Інформація щодо наявності додаткових прав у заявнику на підставі укладеного договору або положення, що міститься у статуті заявника
_____________________________________________________________________________________
(за наявності додаткових прав зазначити, які саме права та згідно з яким документом)
13. Інформація про представника або можливість призначити представника в органі, що здійснює наглядові функції, або будь-якому аналогічному органі заявника
_____________________________________________________________________________________
14. Інформація про можливість брати участь у рішеннях з питань операційної та фінансової стратегії заявника
_____________________________________________________________________________________
15. Інформація про кінцевих бенефіціарних власників фізичної особи у разі якщо особа є комерційним агентом, номінальним власником або номінальним утримувачем, або посередником щодо права на акції / частки статутного капіталу юридичної особи або права голосу за ними-1 |
| N з/п | Прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) фізичної особи - кінцевого бенефіціарного власника | Реєстраційний номер облікової картки платника податків (за наявності) або серія (за наявності) та номер паспорта, унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі (за наявності)-2 для фізичної особи - кінцевого бенефіціарного власника | Інформація щодо відносин з фізичною особою - кінцевим бенефіціарним власником (комерційний агент, номінальний власник або номінальний утримувач, або посередник щодо права на акції / частки статутного капіталу юридичної особи або права голосу за ними) |
| | 1 | 2 | 3 |
| 1 | | | |
| 2 | | | |
| 3 | | | |
16. Контактні дані (телефон, адреса електронної пошти)
_________________________________________________________________
Я, ______________________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові (за наявності))
стверджую, що інформація, надана мною, є правдивою, повною станом на дату її подання та не заперечую проти перевірки НКЦПФР достовірності поданих документів та персональних даних, що в них містяться.
Усвідомлюю, що у випадку, передбаченому законодавством України, надана мною інформація може бути доведена до відома інших органів державної влади. |
| "___" ____________ 20__ року | ____________
(підпис фізичної особи) | _____________________________
(прізвище, ім'я, по батькові (за наявності)
друкованими літерами) |
____________
-1Заповнюється у разі формування даної анкети власниками істотної участі заявника.
-2Для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків, офіційно повідомили про це відповідний контролюючий орган та мають відмітку в паспорті, та для фізичних осіб іноземців, які не є платниками податків на території України. |
Додаток 6
до Положення про авторизацію осіб, які мають намір провадити діяльність з надання інформаційних послуг на ринках капіталу та організованих товарних ринках, та умови провадження такої діяльності
(підпункт 3 пункту 6 розділу II)
Анкета
щодо ділової репутації юридичної особи
1. ___________________________________________________________________________________
(повне найменування юридичної особи, її ідентифікаційний код-3, код LEI-4 (за наявності))
2. ___________________________________________________________________________________
(зазначити, щодо якої саме категорії(рій) юридичної(них) осіб подається)
3. Чи було звільнено особу від виконання функцій довірчого власника трасту або припинено інші фідуціарні відносини з цією особою у зв'язку з порушенням або неналежним виконанням його обов'язків?
_____________________________________________________________________________________
(якщо так, зазначити хто, коли та за яких підстав приймав таке рішення)
4. Чи наявні факти, встановлені відповідним органом державної влади, надання особою безпосередньо або через третіх осіб органу державної влади недостовірної інформації про власну особу, яка вплинула або могла вплинути на прийняття цим органом державної влади рішення (застосовується протягом трьох років із дня надання такої інформації)?
_____________________________________________________________________________________
(якщо так, зазначити ким, коли та за яких обставин встановлено такі факти)
5. Чи наявні факти визнання особи банкрутом або набрання законної сили рішення про примусову ліквідацію, або анулювання всіх ліцензій за вчинення правопорушення на ринках фінансових послуг та/або організованих товарних ринках?
_____________________________________________________________________________________
(якщо так, зазначити ким, коли та за яких підстав встановлено такі факти)
6. Чи наявні факти перебування протягом більше шести місяців у складі органу управління іноземної фінансової установи / товарної біржі протягом року до прийняття уповноваженим органом іноземної країни рішення про визнання фінансової установи / товарної біржі неплатоспроможною або банкрутом, або набрання законної сили рішення про примусову ліквідацію, або анулювання всіх ліцензій за вчинення правопорушення на ринках фінансових послуг та/або організованих товарних ринках або визнання банку неплатоспроможним або про відкликання ліцензії на здійснення банківської/кредитної діяльності (крім відкликання ліцензії під час ліквідації іноземного банку за ініціативою власників)?
_____________________________________________________________________________________
(якщо так, то зазначити найменування фінансової установи/товарної біржі, її ідентифікаційний код-3, код LEI-4 (за наявності), ким, коли та за яких підстав прийнято рішення про визнання фінансової установи/товарної біржі неплатоспроможною або банкрутом, або рішення про примусову ліквідацію, або анулювання ліцензії за вчинення правопорушення на ринках фінансових послуг та/або організованих товарних ринках або визнання банку неплатоспроможним або про відкликання ліцензії на здійснення банківської/кредитної діяльності (крім відкликання ліцензії під час ліквідації іноземного банку за ініціативою власників))
7. Чи була у особи можливість незалежно від виконання обов'язків і володіння участю у фінансовій установі / товарній біржі надавати обов'язкові вказівки або іншим чином визначати чи істотно впливати на дії такої фінансової установи/товарної біржі, у тому числі іноземної, станом на будь-яку дату протягом року до прийняття уповноваженим органом відповідної країни рішення про визнання фінансової установи / товарної біржі неплатоспроможною або банкрутом, або набрання законної сили рішення про примусову ліквідацію, або анулювання всіх ліцензій за вчинення правопорушення на ринках фінансових послуг та/або організованих товарних ринках, або визнання банку неплатоспроможним або про відкликання ліцензії на здійснення банківської/кредитної діяльності (крім відкликання ліцензії під час ліквідації іноземного банку за ініціативою власників)?
_____________________________________________________________________________________
(якщо так, зазначити повне найменування такої фінансової установи/товарної біржі, її ідентифікаційний код-3, код LEI-4 (за наявності) та підстави надавати обов'язкові вказівки або іншим чином визначати чи істотно впливати на її дії, ким, коли та за яких підстав прийнято рішення про визнання фінансової установи / товарної біржі неплатоспроможною або банкрутом, або рішення про примусову ліквідацію, або анулювання ліцензії за вчинення правопорушення на ринках фінансових послуг та/або організованих товарних ринках, або визнання цього банку неплатоспроможним або про відкликання ліцензії на здійснення банківської/кредитної діяльності (крім відкликання ліцензії під час ліквідації іноземного банку за ініціативою власників))
8. Чи наявні факти припинення повноважень (звільнення) особи чи її переведення на іншу посаду протягом останніх трьох років, якщо йому передувала вимога відповідного органу державної влади, у тому числі уповноваженого органу іноземної країни щодо заміни цієї особи на посаді в зв'язку з неналежним виконанням особою посадових обов'язків, яке призвело до порушення фінансовою установою / товарною біржою вимог законодавства?
_____________________________________________________________________________________
(якщо так, зазначити повне найменування фінансової установи / товарної біржі, ким і коли прийнято рішення про припинення повноважень, обставини та підстави такого рішення) (якщо ні, зазначити причини/підстави)
9. Чи вчинено особою грубі та/або системні порушення вимог банківського, фінансового, валютного законодавства, законодавства з питань фінансового моніторингу, законодавства про ринки капіталу та організовані товарні ринки, законодавства про акціонерні товариства, законодавства про захист прав споживачів?
_____________________________________________________________________________________
(якщо так, то зазначити дату вчинення порушення та ким і коли було встановлено таке порушення)
10. Чи наявні факти невідповідності діяльності особи вимогам до ділової практики та/або професійної етики?
_____________________________________________________________________________________
(якщо так, зазначити ким, коли та за яких обставин встановлено такі факти)
11. Чи застосовувались до особи економічні та інші обмежувальні заходи (санкції) згідно з резолюціями Ради Безпеки Організації Об'єднаних Націй, інших міжнародних організацій, рішень Ради Європейського Союзу, інших міждержавних об'єднань, членом (учасником) яких є Україна, що передбачають обмеження або заборону торговельних та/або фінансових операцій, органами іноземних держав (крім держав, що здійснюють збройну агресію проти України у значенні, наведеному у статті 1 Закону України "Про оборону України") або України?
_____________________________________________________________________________________
(якщо так, зазначити вид заходу (санкції), найменування органу та причини його (їх) застосування)
12. Чи позбавлялась особа, в установленому законодавством порядку, права займатися певною діяльністю?
_____________________________________________________________________________________
(якщо так, зазначити вид діяльності, якою позбавлено права займатися, ким, коли та за яких обставин прийнято відповідне рішення)
13. Чи включена особа до переліку осіб, пов'язаних із провадженням терористичної діяльності або стосовно яких застосовано міжнародні санкції, в установленому законодавством порядку?
_____________________________________________________________________________________
(якщо так, зазначити відповідний перелік та обставини/підстави включення, перелік застосованих до особи санкцій)
14. Чи наявні факти порушення особою порядку погодження набуття істотної участі у фінансовій установі / товарній біржі?
_____________________________________________________________________________________
(якщо так, зазначити повне найменування фінансової установи / товарної біржі, ідентифікаційний код-3, код LEI-4 (за наявності), ким, коли та за яких обставин встановлено факт порушення)
15. Чи наявні інші ознаки невідповідності ділової репутації вимогам, визначеним відповідними органами державної влади (у тому числі відповідними іноземними органами державної влади), що виявлені відносно періодів роботи особи на ринках фінансових послуг та/або організованих товарних ринках, державне регулювання щодо яких здійснюють відповідні органи державної влади?
_____________________________________________________________________________________
(якщо так, зазначити відповідні ознаки, ким, коли та за яких обставин вони виявлені)
Наявність фактів, зазначених в питаннях цієї анкети, встановлюється за останні п'ять календарних років, що передують оцінці ділової репутації особи, якщо інше не встановлено у змісті самих питань.
Стверджую, що інформація, надана мною, є правдивою, повною станом на дату її подання, та не заперечую проти перевірки НКЦПФР достовірності поданих документів та персональних даних, що в них містяться.
Усвідомлюю, що у випадку, передбаченому законодавством України, надана мною інформація може бути доведена до відома інших органів державної влади. |
| "___" ____________ 20__ року | ____________
(підпис керівника
юридичної особи) | ______________________________
(прізвище, ім'я, по батькові (за наявності)
друкованими літерами) |
____________
-1Інформація подається за останні п'ять календарних років, що передують оцінці ділової репутації особи, якщо інше не встановлено у змісті самих ознак.
-2Цей реквізит не застосовується у цьому документі, що подається заявником щодо себе (щодо юридичної особи заявника) з використанням електронного підпису чи печатки, що базується на кваліфікованому сертифікаті відкритого ключа відповідно до вимог законодавства про електронний документообіг та електронні довірчі послуг.
-3Ідентифікаційний код юридичної особи в Єдиному державному реєстрі підприємств і організацій України / ідентифікаційний код з торговельного, судового або банківського реєстру країни, де офіційно зареєстрована юридична особа - нерезидент.
-4Міжнародний ідентифікаційний код юридичної особи. |
Додаток 7
до Положення про авторизацію осіб, які мають намір провадити діяльність з надання інформаційних послуг на ринках капіталу та організованих товарних ринках, та умови провадження такої діяльності
(підпункт 3 пункту 6 розділу II)
Анкета
щодо ділової репутації фізичної особи-1
1. ___________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) фізичної особи, посада в юридичній особі, дата призначення на посаду)
2. ___________________________________________________________________________________
(зазначити, щодо якої саме категорії(рій) фізичної(них) осіб подається)
3. ___________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(найменування юридичної особи, в якій особа здійснює повноваження одноосібного виконавчого органу, голови та членів виконавчого органу, голови та членів наглядової ради наглядової ради (у разі її створення) або іншого органу, відповідального за здійснення нагляду, чи є головним бухгалтером (особою, на яку покладено ведення бухгалтерського обліку або безпосередньо здійснює ведення бухгалтерського обліку), її ідентифікаційний код-2, код LEI-3 (за наявності))
4. Чи було звільнено особу з роботи на ринках фінансових послуг та/або організованих товарних ринках на вимогу органу державної влади, у тому числі іноземного (за винятком випадків, коли особа була звільнена у зв'язку з відмовою у погодженні особи на посаду керівника або посадової особи системи внутрішнього контролю)?
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(якщо так, зазначити хто, коли та за яких підстав приймав таке рішення)
5. Чи було звільнено особу з роботи (у тому числі з роботи в іноземних юридичних особах) протягом останніх п'яти років за систематичне або одноразове грубе порушення особою своїх посадових обов'язків та/або правил трудового розпорядку, порушення законодавства про протидію корупції, вчинення розкрадання, зловживання владою / службовим становищем або іншого правопорушення (при роботі в юридичних особах - резидентах України - звільнення на підставі пунктів 3, 4, 7, 8 частини першої статті 40, пунктів 1, 1-1, 2, 3 частини першої статті 41 та статті 45 Кодексу законів про працю України, а також з підстав, визначених частиною п'ятою статті 66 Закону України "Про державну службу")?
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(якщо так, зазначити хто, коли та за яких підстав приймав таке рішення)
6. Чи було звільнено особу від виконання функцій повіреного (управителя) трасту або не було припинено інші фідуціарні відносини з цією особою у зв'язку з порушенням або неналежним виконанням його обов'язків?
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(якщо так, зазначити хто, коли та за яких підстав приймав таке рішення)
7. У разі якщо особа обіймала посади, необхідність погодження призначення на які відповідним органом державної влади передбачена законодавством, відсутні факти обіймання особою посади/посад керівника або посадової особи системи внутрішнього контролю фінансової установи / товарної біржі (виконання обов'язків за посадою) протягом більше шести місяців без погодження відповідним органом державної влади на таку посаду/посади (застосовується з першого дня сьомого місяця після дня обрання (призначення) особи на посаду (у разі обіймання кількох посад або однієї посади кілька разів без погодження з відповідним органом державної влади - після дня обрання (призначення) особи на першу з таких посад) та протягом трьох років із дати усунення цього порушення)?
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(якщо так, зазначте найменування юридичної особи, її ідентифікаційний код-2, код LEI-3 (за наявності), де особа обіймала відповідну(-і) посаду(-и), найменування посади, обставини та підстави за яких особа обіймала відповідну(-і) посаду(-и) без погодження відповідним органом державної влади)
8. Чи наявні факти, встановлені відповідним органом державної влади, надання особою безпосередньо або через третіх осіб органу державної влади недостовірної інформації про власну особу, яка вплинула або могла вплинути на прийняття цим органом державної влади рішення (застосовується протягом трьох років із дня надання такої інформації)?
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(якщо так, зазначити перелік фактів, ким, коли та за яких обставин встановлено відповідний(-і) факт(-и))
9. Чи наявні факти перебування протягом більше шести місяців на посаді керівника фінансової установи / товарної біржі або посадової особи системи внутрішнього контролю фінансової установи / товарної біржі (або виконання обов'язків за посадою) протягом року, що передує даті рішення про визнання такої фінансової установи / товарної біржі банкрутом або набрання законної сили рішення про примусову ліквідацію, або анулювання ліцензії за вчинення правопорушення на ринках фінансових послуг та/або організованих товарних ринках або віднесення банку до категорії неплатоспроможних або про відкликання в банку банківської ліцензії за ініціативою Національного банку України (крім відкликання банківської ліцензії у зв'язку з нездійсненням банком жодної банківської операції протягом року з дня її отримання або під час ліквідації банку за ініціативою власників)?
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(якщо так, зазначити найменування фінансової установи / товарної біржі, його ідентифікаційний код-2, код LEI-3 (за наявності), де особа обіймала відповідну посаду, найменування посади, ким коли та за яких обставин прийнято рішення про визнання фінансової установи / товарної біржі банкрутом або рішення про примусову ліквідацію, або анулювання ліцензії за вчинення правопорушення на ринках фінансових послуг та/або організованих товарних ринках або віднесення банку до категорії неплатоспроможних або про відкликання в банку банківської ліцензії за ініціативою Національного банку України (крім відкликання банківської ліцензії у зв'язку з нездійсненням банком жодної банківської операції протягом року з дня її отримання))
10. Чи була у особи можливість незалежно від обіймання посад і володіння участю у фінансовій установі / товарній біржі надавати обов'язкові вказівки або іншим чином визначати чи істотно впливати на дії такої фінансової установи / товарної біржі станом на будь-яку дату протягом року, що передує даті рішення про визнання фінансової установи / товарної біржі банкрутом або набрання законної сили рішення про примусову ліквідацію, або анулювання ліцензії за вчинення правопорушення на ринках фінансових послуг та/або організованих товарних ринках або віднесення банку до категорії неплатоспроможних або про відкликання в банку банківської ліцензії за ініціативою Національного банку України (крім відкликання банківської ліцензії у зв'язку з нездійсненням банком жодної банківської операції протягом року з дня її отримання або під час ліквідації банку за ініціативою власників)?
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(якщо так, зазначити повне найменування фінансової установи / товарної біржі, її ідентифікаційний код-2, код LEI-3 (за наявності) та підстави надавати обов'язкові вказівки або іншим чином визначати чи істотно впливати на його дії, ким, коли та за яких підстав прийнято рішення про визнання фінансової установи / товарної біржі банкрутом або рішення про примусову ліквідацію, або анулювання ліцензії за вчинення правопорушення на ринках фінансових послуг та/або організованих товарних ринках або віднесення банку до категорії неплатоспроможних або про відкликання в банку банківської ліцензії за ініціативою Національного банку України (крім відкликання банківської ліцензії у зв'язку з нездійсненням банком жодної банківської операції протягом року з дня її отримання або під час ліквідації банку за ініціативою власників))
11. Чи відсутні факти перебування протягом більше шести місяців у складі органу управління або на посаді посадової особи системи внутрішнього контролю іноземної фінансової установи / товарної біржі протягом року до прийняття уповноваженим органом відповідної країни рішення про визнання такої фінансової установи / товарної біржі неплатоспроможною або банкрутом, або набрання законної сили рішення про примусову ліквідацію, або анулювання ліцензії за вчинення правопорушення на ринках фінансових послуг та/або організованих товарних ринках або визнання банку неплатоспроможним або про відкликання ліцензії на здійснення банківської/кредитної діяльності (крім відкликання ліцензії під час ліквідації іноземного банку за ініціативою власників)?
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(якщо так, то зазначити найменування фінансової установи / товарної біржі, її ідентифікаційний код-2, код LEI-3 (за наявності), назву органу управління або посади, ким, коли та за яких підстав прийнято рішення про визнання фінансової установи / товарної біржі неплатоспроможною або банкрутом, або рішення про примусову ліквідацію, або анулювання ліцензії за вчинення правопорушення на ринках фінансових послуг та/або організованих товарних ринках або визнання банку неплатоспроможним або про відкликання ліцензії на здійснення банківської/кредитної діяльності (крім відкликання ліцензії під час ліквідації іноземного банку за ініціативою власників))
12. Чи була у особи можливість незалежно від обіймання посад і володіння участю надавати обов'язкові вказівки або іншим чином визначати чи істотно впливати на дії іноземної фінансової установи / товарної біржі станом на будь-яку дату протягом року до прийняття уповноваженим органом іноземної країни рішення про визнання фінансової установи / товарної біржі неплатоспроможною або банкрутом, або набрання законної сили рішення про примусову ліквідацію, або анулювання ліцензії за вчинення правопорушення на ринках фінансових послуг та/або організованих товарних ринках, або визнання банку неплатоспроможним або про відкликання ліцензії на здійснення банківської/кредитної діяльності (крім відкликання ліцензії під час ліквідації іноземного банку за ініціативою власників)?
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(якщо так, зазначити повне найменування такої фінансової установи / товарної біржі, її ідентифікаційний код-2, код LEI-3 (за наявності), підстави надавати обов'язкові вказівки або іншим чином визначати чи істотно впливати на дії фінансової установи / товарної біржі, ким, коли та за яких підстав прийнято рішення про визнання фінансової установи / товарної біржі неплатоспроможної або банкрутом, або рішення про примусову ліквідацію, або анулювання ліцензії за вчинення правопорушення на ринках фінансових послуг та/або організованих товарних ринках, або визнання цього банку неплатоспроможним або про відкликання ліцензії на здійснення банківської/кредитної діяльності (крім відкликання ліцензії під час ліквідації іноземного банку за ініціативою власників)
13. Чи наявні факти припинення повноважень (звільнення) особи чи її переведення на іншу посаду протягом останніх трьох років, якщо йому передувала вимога відповідного органу державної влади, у тому числі уповноваженого органу іноземної країни щодо заміни цієї особи на посаді в зв'язку з неналежним виконанням особою посадових обов'язків, яке призвело до порушення фінансовою установою / товарною біржою вимог законодавства?
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(якщо так, зазначити повне найменування фінансової установи / товарної біржі, її ідентифікаційний код-2, код LEI-3 (за наявності), ким, коли і за яких підстав прийнято рішення про припинення повноважень/звільнення/переведення)
14. Чи є ділова репутація особи бездоганною у розумінні Закону України "Про запобігання та протидію легалізації (відмиванню) доходів, одержаних злочинним шляхом, фінансуванню тероризму та фінансуванню розповсюдження зброї масового знищення" (наявність ознаки встановлюється за останні 3 календарні роки, що передують оцінці ділової репутації особи)?
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(якщо ні, зазначити причини/підстави)
15. Чи вчинено особою грубі та/або системні порушення вимог банківського, фінансового, валютного законодавства, законодавства з питань фінансового моніторингу, законодавства про ринки капіталу та організовані товарні ринки, законодавства про акціонерні товариства, законодавства про захист прав споживачів?
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(якщо так, то зазначити яке порушення вчинено і дату вчинення порушення та ким, коли і за яких підстав було встановлено таке порушення)
16. Чи наявні факти двох та більше неявок особи (без поважних причин) на складання протоколу про адміністративне правопорушення вимог банківського, фінансового, валютного законодавства, законодавства з питань фінансового моніторингу, законодавства про ринки капіталу та організовані товарні ринки, законодавства про акціонерні товариства, законодавства про захист прав споживачів?
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(якщо так, зазначити подію, з якою пов'язаний факт складання протоколу, причину неявки та ким, коли та за яких підстав складався протокол про адміністративне правопорушення)
17. Чи наявні факти невідповідності діяльності особи вимогам до ділової практики та/або професійної етики?
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(якщо так, зазначити ким, коли та за яких обставин встановлено такі факти)
18. Чи застосовувались до особи економічні та інші обмежувальні заходи (санкції) згідно з резолюціями Ради Безпеки Організації Об'єднаних Націй, інших міжнародних організацій, рішень Ради Європейського Союзу, інших міждержавних об'єднань, членом (учасником) яких є Україна, що передбачають обмеження або заборону торговельних та/або фінансових операцій, органами іноземних держав (крім держав, що здійснюють збройну агресію проти України у значенні, наведеному у статті 1 Закону України "Про оборону України") або України?
_____________________________________________________________________________________
(якщо так, зазначити вид заходу (санкції), найменування органу та причини його (їх) застосування)
19. Чи позбавлялась особа, в установленому законодавством порядку, права обіймати певні посади або займатися певною діяльністю?
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
якщо так, зазначити посаду та/або вид діяльності, яку(-ою) позбавлено права обіймати/займатися, ким, коли та за яких підстав прийнято відповідне рішення)
20. Чи включена особа до переліку осіб, пов'язаних із провадженням терористичної діяльності або стосовно яких застосовано міжнародні санкції, в установленому законодавством порядку?
_____________________________________________________________________________________
(якщо так, зазначити відповідний перелік, ким складений та дату і обставини/підстави включення особи, перелік застосованих до особи санкцій)
21. Чи наявні факти порушення особою порядку погодження набуття істотної участі в фінансовій установі / товарній біржі?
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(якщо так, зазначити повне найменування фінансової установи/товарної біржі, її ідентифікаційний код-2, код LEI-3 (за наявності), ким, коли та за яких підстав встановлено факт порушення)
22. Чи наявні інші ознаки невідповідності ділової репутації вимогам, визначеним відповідними органами державної влади (у тому числі відповідними іноземними органами державної влади), що виявлені відносно періодів роботи особи на ринках фінансових послуг та/або організованих товарних ринках, державне регулювання щодо яких здійснюють відповідні органи державної влади?
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(якщо так, зазначити відповідні ознаки, ким, коли та за яких обставин вони виявлені/встановлені)
Наявність фактів, зазначених в питаннях цієї анкети, встановлюється за останні п'ять календарних років, що передують оцінці ділової репутації особи, якщо інше не встановлено у змісті самих питань.
Я, __________________________________________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові (за наявності))
стверджую, що інформація, надана мною, є правдивою, повною станом на дату її подання та не заперечую проти перевірки НКЦПФР достовірності поданих документів та персональних даних, що в них містяться.
Усвідомлюю, що у випадку, передбаченому законодавством України, надана мною інформація може бути доведена до відома інших органів державної влади. |
| "___" ____________ 20__ року | ________________
(підпис фізичної особи) | ______________________________
(прізвище, ім'я, по батькові (за наявності)
друкованими літерами) |
____________
-1Інформація подається за останні п'ять календарних років, що передують оцінці ділової репутації особи, якщо інше не встановлено у змісті самих ознак. До зазначеної анкети додається документ компетентного органу країни постійного місця проживання та громадянства фізичної особи про те, є чи немає у неї судимості.
-2Ідентифікаційний код юридичної особи в Єдиному державному реєстрі підприємств і організацій України / ідентифікаційний код з торговельного, судового або банківського реєстру країни, де офіційно зареєстрована юридична особа - нерезидент.
-3Міжнародний ідентифікаційний код юридичної особи. |
Додаток 8
до Положення про авторизацію осіб, які мають намір провадити діяльність з надання інформаційних послуг на ринках капіталу та організованих товарних ринках, та умови провадження такої діяльності
(підпункт 3 пункту 6 розділу II)
Довідка про осіб, які перебувають у близьких відносинах з фізичною особою - власником прямої істотної участі у заявнику -1
| N | Прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) фізичної особи - власника з прямою істотною участю у заявнику | Прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) особи, яка перебуває у близьких відносинах з фізичною особою - власником з прямою істотною участю у заявнику | Реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія (за наявності) та номер паспорта, унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі (за наявності) особи, яка перебуває у близьких відносинах-2 | Ступінь родинного зв'язку згідно з терміном "близькі відносини" | Повне найменування юридичної особи, де особа, яка перебуває у близьких відносинах з фізичною особою - власником з прямою істотною участю у заявнику працює або має частку у статутному капіталі 10 і більше відсотків | Ідентифікаційний код юридичної особи, код LEI (за наявності) | Символ юридичної особи-3 | Частка у статутному капіталі юридичної особи особи, яка перебуває у близьких відносинах з фізичною особою - власником з прямою істотною участю у заявнику, що становить 10 і більше відсотків | Посада, яку займає в юридичній особі особа, яка перебуває у близьких відносинах з фізичною особою - власником з прямою істотною участю у заявнику |
| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
| 1 | | | | | | | | | |
| 2 | | | | | | | | | |
| 3 | | | | | | | | | |
Стверджую, що інформація, надана мною, є правдивою, повною станом на дату її подання.
| "___" ____________ 20__ року | | ________________________
(прізвище, ім'я, по батькові (за
наявності) друкованими літерами) |
____________
-1 Заповнюється щодо осіб, які перебувають у близьких відносинах з фізичною особою - власником з прямою істотною участю у заявнику, які працюють в юридичній особі та/або мають частку у статутному капіталі юридичної особи 10 і більше відсотків.
-2 Для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків, офіційно повідомили про це відповідний контролюючий орган та мають відмітку в паспорті, та для фізичних осіб - іноземців, які не є платниками податків на території України.
-3 1) "Д" - для держави (в особі відповідного органу державної влади);
2) "МФО" - для міжнародної фінансової організації;
3) "ПК" - для публічної компанії;
4) "ТГ" - для територіальної громади (в особі відповідного органу місцевого самоврядування);
5) "Т" - для трасту;
6) "ФУ" - для фінансової установи (крім професійних учасників ринків капіталу та організованих товарних ринків);
7) "КУА (ПІФ)" - для пайового інвестиційного фонду або подібного іноземного правового утворення;
8) "КІФ" - для корпоративного інвестиційного фонду або подібного іноземного правового утворення;
9) "У" - для управителя;
10) "А" - для адміністратора;
11) "ІФ" - для інвестиційної фірми;
12) "ООР" - для оператора організованого ринку;
13) "КУА" - для компанії з управління активами;
14) "СК" - для страхової компанії;
15) "НПФ" - для недержавного пенсійного фонду;
16) "ДУ" - для депозитарної установи;
17) "К" - для особи, яка провадить клірингову діяльність з визначення зобов'язань;
18) "ЦК" - для особи, яка провадить клірингову діяльність центрального контрагента;
19) "ЦД" - для Центрального депозитарію цінних паперів;
20) "ЮО" - для іншої юридичної особи.
Додаток 9
до Положення про авторизацію осіб, які мають намір провадити діяльність з надання інформаційних послуг на ринках капіталу та організованих товарних ринках, та умови провадження такої діяльності
(підпункт 3 пункту 6 розділу II)
Перелік учасників небанківської фінансової групи компаній, до якої належить заявник
1. Орган державної влади, що здійснює нагляд за групою ____________
| N | Повне найменування юридичної особи | Ідентифікаційний код юридичної особи, код LEI (за наявності)-1 | Місцезнаходження юридичної особи (повна адреса, в тому числі поверх та номер офісу за наявності) | Основні види діяльності за КВЕД | Належність юридичної особи до фінансових установ (із зазначенням виду установи та назви регулятора - для фінансових установ) | Опис взаємозв'язку учасників групи компаній між собою-2 | Кредитний рейтинг (за наявності) |
| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| 1 | | | | | | | |
| 2 | | | | | | | |
| 3 | | | | | | | |
Стверджую, що інформація, надана мною, є правдивою, повною станом на дату її подання.
| "___" ____________ 20__ року | ____________
(підпис керівника
юридичної особи) | ______________________________
(прізвище, ім'я, по батькові (за наявності)
друкованими літерами) |
____________
-1Для відповідальної особи фінансової групи додатково надаються ідентифікаційні дані у значенні, визначеному Законом України "Про запобігання та протидію легалізації (відмиванню) доходів, одержаних злочинним шляхом, фінансуванню тероризму та фінансуванню розповсюдження зброї масового знищення".
-2Заповнюється щодо кожного учасника групи компаній у відношенні всіх інших учасників групи компаній, зокрема, із наведенням опису договірних відносин між учасниками групи компаній.
-3 Цей реквізит не застосовується у цьому документі, що подається заявником щодо себе (щодо юридичної особи заявника) з використанням електронного підпису чи печатки, що базується на кваліфікованому сертифікаті відкритого ключа відповідно до вимог законодавства про електронний документообіг та електронні довірчі послуги.
Додаток 10
до Положення про авторизацію осіб, які мають намір провадити діяльність з надання інформаційних послуг на ринках капіталу та організованих товарних ринках, та умови провадження такої діяльності
(підпункт 4 пункту 6 розділу II)
Довідка про персональний склад виконавчого органу, наглядової ради (у разі її створення) або іншого органу, відповідального за здійснення нагляду, заявника
Дата підписання довідки "___" ____________ 20__ року
| N з/п | Прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) фізичної особи | Ідентифікаційний код / реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія (за наявності) та номер паспорта, унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі (за наявності)-1 | Посада, яку займає в цій юридичній особі фізична особа | Період перебування на посаді з ___ до ___ | Назва документа (дата та номер), в якому викладено рішення про призначення фізичної особи на цю посаду | Місце роботи (посада) в іншій юридичній особі (у разі наявності) | Повне найменування іншої юридичної особи | Ідентифікаційний код іншої юридичної особи, її ідентифікаційний код-2, код LEI-3 (за наявності) |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
| | | | | | | | | |
Засвідчую, що інформація, надана мною, є правдивою, повною станом на дату її подання, та не заперечую проти перевірки НКЦПФР достовірності поданих документів та персональних даних, що в них містяться.
Усвідомлюю, що у випадку, передбаченому законодавством України, надана мною інформація може бути доведена до відома інших органів державної влади.
| Керівник юридичної особи | ____________
(підпис) | _______________________
(прізвище, ім'я, по батькові (за
наявності) друкованими літерами) |
____________
-1Для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків, офіційно повідомили про це відповідний контролюючий орган та мають відмітку в паспорті, та для фізичних осіб іноземців, які не є платниками податків на території України.
-2Ідентифікаційний код юридичної особи в Єдиному державному реєстрі підприємств і організацій України / ідентифікаційний код з торговельного, судового або банківського реєстру країни, де офіційно зареєстрована юридична особа - нерезидент.
-3Міжнародний ідентифікаційний код юридичної особи.
Додаток 11
до Положення про авторизацію осіб, які мають намір провадити діяльність з надання інформаційних послуг на ринках капіталу та організованих товарних ринках, та умови провадження такої діяльності
(пункт 1 розділу VIII)
НАЦІОНАЛЬНА КОМІСІЯ З ЦІННИХ ПАПЕРІВ ТА ФОНДОВОГО РИНКУ
Свідоцтво
про включення до Реєстру осіб, уповноважених надавати інформаційні послуги на ринках капіталу та організованих товарних ринках
_____________________________________________________________________________________
(повне найменування юридичної особи)
_____________________________________________________________________________________,
(скорочене найменування юридичної особи (за наявності))
_____________________________________________________________________________________,
(ідентифікаційний код юридичної особи, для іноземних юридичних осіб - країна реєстрації та ідентифікаційний код з торговельного, судового або банківського реєстрів країни, де офіційно зареєстровано юридичну особу)
включено до Реєстру осіб, уповноважених надавати інформаційні послуги на ринках капіталу та організованих товарних ринках для провадження
_____________________________________________________________________________________.
(вид діяльності з надання інформаційних послуг на ринках капіталу та організованих товарних ринках)
Реєстраційний номер ____________
Дата включення до Реєстру осіб, уповноважених надавати інформаційні послуги на ринках капіталу та організованих товарних ринках ____________
Місце для накладання кваліфікованого електронного підпису уповноваженої особи НКЦПФР |
____________
