місць позбавлення волі)
(необхідне підкреслити)
інше ____________________________________________________________
(зазначити)
Неповна сім'я (багатодітна сім'я; сім'я усиновлювача; сім'я
опікуна/піклувальника; батьки розлучені, але проживають разом;
неповнолітні батько/матір; перебування одного з батьків у місцях
позбавлення волі; батьки не розлучені, але проживають окремо;
місцезнаходження одного з батьків невідоме, інше)
(необхідне підкреслити)
_________________________________________________________________
(зазначити)
Загальний аналіз ситуації, що спричинила факти прояву
насильства в сім'ї: ______________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Вжиті заходи щодо припинення насильства та надання допомоги
членам сім'ї, які постраждали від насильства: ____________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Висновки щодо необхідності здійснення подальшої роботи: _____
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Ставлення членів сім'ї до співпраці з відповідними органами
та установами, на які покладається здійснення заходів з
попередження насильства в сім'ї, _________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Підпис одного з членів сім'ї ______________ _____________________
(П.І.Б.)
Підписи членів комісії: __________________ ______________________
(П.І.Б.)
__________________ ______________________
(П.І.Б.)
__________________ ______________________
(П.І.Б.)
М.П.
(районного структурного підрозділу,
відповідального за реалізацію державної
політики щодо попередження насильства в сім'ї)
Начальник структурного підрозділу,
відповідального за реалізацію державної
політики щодо попередження насильства
в сім'ї _____________ ________________
(підпис) (П.І.Б.)
Додаток 5
до Інструкції щодо порядку
взаємодії управлінь
(відділів) у справах сім'ї,
молоді та спорту, служб
у справах дітей, центрів
соціальних служб для сім'ї,
дітей та молоді
та відповідних підрозділів
органів внутрішніх справ
з питань здійснення заходів
з попередження насильства
в сім'ї
Адреса органу внутрішніх
справ, який видав
направлення
ПОВІДОМЛЕННЯ
про непроходження корекційної програми
Повідомляємо, що направлений/а вами для проходження
корекційної програми _____________________________________________
(П.І.Б., число, дата народження;
_________________________________________________________________
місце проживання)
_________________________________________________________________
у назначений термін не з'явився(лась)/не пройшов(ла) її в повному
(потрібне підкреслити)
обсязі.
"___"______________ 20__ року ________________________________
(підпис, посада, П.І.Б. особи,
яка надіслала повідомлення)
Додаток 6
до Інструкції щодо порядку
взаємодії управлінь
(відділів) у справах сім'ї,
молоді та спорту, служб
у справах дітей, центрів
соціальних служб для сім'ї,
дітей та молоді
та відповідних підрозділів
органів внутрішніх справ
з питань здійснення заходів
з попередження насильства
в сім'ї
СПЕЦІАЛЬНА КАРТКА ОБЛІКУ
факту вчинення насильства в сім'ї
Дата і час скоєння насильства в сім'ї _______________________
Адреса ______________________________________________________
Потерпіла(ий)________________________________________________
(П.І.Б., дата народження, місце проживання,
_________________________________________________________________
родинний зв'язок з правопорушником)
Правопорушник(и) ____________________________________________
(П.І.Б., дата народження, місце проживання,
_________________________________________________________________
місце роботи, посада, судимість (стаття КК))
Наявність тілесних ушкоджень:
у потерпілої(го): так/ні; синці, подряпини, кровотеча, опіки,
переломи (підкреслити),
інше (зазначити) _________________________________________________
у правопорушника: так/ні; синці, подряпини, кровотеча, опіки,
переломи (підкреслити),
інше (зазначити) _________________________________________________
Заява потерпілої(го): письмова, усна, дата, N картки
оперативного заповнення, не надійшла, направлення на
судово-медичну експертизу N
(необхідне підкреслити)
Присутність неповнолітніх дітей при конфлікті: так/ні _______
_________________________________________________________________
(ім'я, рік народження дитини, N школи, клас)
_________________________________________________________________
Психічний стан дитини/дітей: плач, переляк, інше (зазначити)
_________________________________________________________________
Ознаки алкогольного сп'яніння:
у потерпілої(го): так/ні
у правопорушника: так/ні
Поводження особи, яка вчинила насильство в сім'ї, при
втручанні: агресія, опір міліції, спокійне, інше (зазначити)
_________________________________________________________________
Заходи впливу на особу, яка вчинила насильство в сім'ї:
профбесіда, офіційне попередження, адміністративне стягнення,
затримання
Поставлення особи, яка вчинила насильство в сім'ї, на облік в
органах внутрішніх справ: категорія обліку_________,
дата___________, N проф. справи____________________, П.І.Б.
дільничного інспектора міліції, який проводить профроботу
____________________________.
Прийняте за матеріалом рішення: направлений до суду, N
кримінальної справи/ відмовного матеріалу _____________________,
інше (зазначити) _________________________; посада, назва органу
внутрішніх справ, П.І.Б. працівника, який перебував на місці
події.
_________________________________________________________________
Примітка. Спеціальна картка обліку факту вчинення насильства в сім'ї зберігається в накопичувальній справі, а її копія у триденний строк направляється до структурного підрозділу, відповідального за реалізацію державної політики щодо попередження насильства в сім'ї місцевої держадміністрації, а у випадках вчинення насильства в сім'ї стосовно неповнолітнього чи недієздатного - також у службу у справах дітей та до органу опіки та піклування.
Додаток 7
до Інструкції щодо порядку
взаємодії управлінь
(відділів) у справах сім'ї,
молоді та спорту, служб
у справах дітей, центрів
соціальних служб для сім'ї,
дітей та молоді
та відповідних підрозділів
органів внутрішніх справ
з питань здійснення заходів
з попередження насильства
в сім'ї
ОФІЦІЙНЕ ПОПЕРЕДЖЕННЯ
про неприпустимість вчинення насильства в сім'ї
Я, _________________________________________________________,
(прізвище, ім'я та по батькові)
____ _______________ ____ року народження, проживаю за адресою:
_________________________________________________________________
(місце проживання)
_________________________________________________________________
У зв'язку з тим, що _________________________________________
(короткий зміст вчинення насильства в сім'ї)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
________________________________________________________________,
на підставі статті 10 Закону України "Про попередження насильства
в сім'ї" отримав офіційне попередження про неприпустимість
вчинення насильства в сім'ї.
Мені роз'яснено, що у випадках учинення насильства до членів
своєї сім'ї я можу бути притягнутий до кримінальної,
адміністративної чи цивільно-правової відповідальності згідно з
чинним законодавством.
Підпис особи, яка вчинила
насильство в сім'ї __________________________________________
____ ________________ 20___ року
Офіційне попередження здійснено _____________________________
(посада, звання, прізвище
_________________________________________________________________
та підпис працівника, який здійснив попередження)
у присутності ___________________________________________________
(вказати особу, яка була присутня
_________________________________________________________________
при винесенні попередження)
Додаток 8
до Інструкції щодо порядку
взаємодії управлінь
(відділів) у справах сім'ї,
молоді та спорту, служб
у справах дітей, центрів
соціальних служб для сім'ї,
дітей та молоді
та відповідних підрозділів
органів внутрішніх справ
з питань здійснення заходів
з попередження насильства
в сім'ї
РОЗПИСКА
Я, _________________________________________________________,
(П.І.Б.)
направлення на проходження корекційної програми отримав(ла)
____________________ 20___ року.
Мені роз'яснено, що у разі непроходження корекційної програми
без поважних причин до мене будуть застосовані адміністративні
стягнення згідно зі статтею 173-2 Кодексу України про
адміністративні правопорушення.
_____________ _________________
(підпис) (дата)
Додаток 9
до Інструкції щодо порядку
взаємодії управлінь
(відділів) у справах сім'ї,
молоді та спорту, служб
у справах дітей, центрів
соціальних служб для сім'ї,
дітей та молоді
та відповідних підрозділів
органів внутрішніх справ
з питань здійснення заходів
з попередження насильства
в сім'ї
Штамп органу внутрішніх справ
НАПРАВЛЕННЯ
на проходження корекційної програми
_________________________________________________________________
(П.І.Б., дата народження, адреса)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
видано направлення на проходження корекційної програми в ________
_________________________________________________________________
(найменування закладу, адреса)
_________________________________________________________________
Для проходження корекційної програми необхідно з'явитися
до ____ _____________20__року
Графік прийому спеціаліста: понеділок - п'ятниця з 9.00 до
18.00
_________________________________________________________________
(П.І.Б., посада особи, яка видала направлення)
Дата видачі направлення ____ ____________ 20__ року
________________________
(підпис посадової особи,
яка видала направлення)
Додаток 10
до Інструкції щодо порядку
взаємодії управлінь
(відділів) у справах сім'ї,
молоді та спорту, служб
у справах дітей, центрів
соціальних служб для сім'ї,
дітей та молоді
та відповідних підрозділів
органів внутрішніх справ
з питань здійснення заходів
з попередження насильства
в сім'ї
Штамп органу внутрішніх справ
ПОВІДОМЛЕННЯ
про направлення особи на проходження корекційної програми
Для проходження корекційної програми направлено _____________
(П.І.Б.,
________________________________________________________________,
дата народження; місце проживання)
який (яка)_______________________________________________________
(зазначити дату, щодо кого та який вид насильства
_________________________________________________________________
в сім'ї вчинила направлена особа)
Для проходження корекційної програми особі запропоновано
з'явитися ____ ______________ 20__ року
____ ______________ 20__ року ___________________________
(П.І.Б. та посада особи,
яка надіслала повідомлення)
Додаток 11
до Інструкції щодо порядку
взаємодії управлінь
(відділів) у справах сім'ї,
молоді та спорту, служб
у справах дітей, центрів
соціальних служб для сім'ї,
дітей та молоді
та відповідних підрозділів
органів внутрішніх справ
з питань здійснення заходів
з попередження насильства
в сім'ї
ПОГОДЖЕНО ПОГОДЖЕНО
Начальник _____________________ Прокурор ____________ району
УМВС України в ________________ ____________________ області
_______________________________
____ ______________ 20___ року ____ _____________ 20__ року
ЗАХИСНИЙ ПРИПИС
____ _____________ 20__ року __________________________________
(назва населеного пункту)
Я, __________________________________________________________
(посада, звання, прізвище та ініціали працівника,
________________________________________________________________,
який виніс захисний припис)
на підставі статті 13 Закону України "Про попередження насильства
в сім'ї' виніс захисний припис ___________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові)
____ ___________________ ___ року народження, який/яка проживає за
адресою: ________________________________________________________,
у зв'язку зі скоєнням ним/нею в сім'ї умисних насильницьких дій
фізичного, сексуального, психологічного, економічного спрямування
(насильства в сім'ї) після отримання офіційного попередження про
неприпустимість їх вчинення.
Цим приписом ________________________________________________
заборонено чинити такі дії (необхідне підкреслити):
чинити конкретні акти насильства в сім'ї;
отримувати інформацію про місцеперебування жертви насильства
в сім'ї;
розшукувати жертву насильства в сім'ї, якщо вона за власним
бажанням перебуває в місці, що невідоме особі, яка вчинила
насильство в сім'ї;
відвідувати жертву насильства в сім'ї, якщо вона тимчасово
перебуває не за місцем спільного проживання членів сім'ї;
вести телефонні переговори з жертвою насильства в сім'ї.
Зазначені обмеження діють до ____ ________________ 20__ року
___________________________________________ роз'яснено, що в разі
(прізвище, ім'я та по батькові)
порушення ним (нею) вимог захисного припису він/вона буде
притягнутий(а) до відповідальності згідно з чинним законодавством.
______________________________ ___ _____________ 20___ року
(підпис посадової особи, якою (дата винесення захисного
винесено захисний припис) припису)
Підпис особи, якій винесено захисний припис _______________
___ _____________ 20___ року
