(найменування юридичної особи або прізвище,
ім'я та по батькові фізичної особи - підприємця)
код платника податків згідно з ЄДРПОУ/реєстраційний номер
облікової картки платника податків або серія та номер паспорта
(для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання
відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової
картки платника податків та офіційно повідомили про це
відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у
паспорті) _______________________________________________________
_________________________________________________________________
(місцезнаходження (місце проживання), телефон)
Загальна інформація
щодо здійснюваної та раніше здійснених перевірок
------------------------------------------------------------------
| Розпорядчі документи щодо здійснюваної перевірки |
|----------------------------------------------------------------|
|Наказ від "__" _____________ 20__ N _____ |
|Посвідчення про перевірку від "__" ____________ 20__ N _____ |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
| Початок перевірки | Завершення перевірки |
|---------------------------------+------------------------------|
|_______ |_________ |____________ |_______|_________|____________|
|--------+----------+-------------+-------+---------+------------|
| число | місяць | рік | число | місяць | рік |
------------------------------------------------------------------
Посадові особи, що беруть участь у заході:
голова комісії
з проведення перевірки _______________________________________;
(посада, прізвище, ім'я та по батькові)
члени комісії
з проведення перевірки _______________________________________;
(посада, прізвище, ім'я та по батькові)
_______________________________________;
(посада, прізвище, ім'я та по батькові)
_______________________________________
(посада, прізвище, ім'я та по батькові)
у присутності керівника (уповноваженого представника) ліцензіата
______________________________________________ провели перевірку
(посада, прізвище, ім'я та по батькові)
ліцензованої діяльності за період діяльності з "__" ___ 20__ року
по "__" ________ 20__ року.
Дані щодо останніх проведених перевірок:
-----------------------------------------------------------------------------------
| Планова | Позапланова |
|----------------------------------------+----------------------------------------|
|---- |---- |
|| | не було взагалі || | не було взагалі |
|---- |---- |
|----------------------------------------+----------------------------------------|
|---- |---- |
|| | була в період з "__" _________ 20__|| | була в період з "__" _________ 20__|
|---- по "__" _________ 20__|---- по "__" _________ 20__|
| | |
|Акт перевірки від "__" ____________ 20__|Акт перевірки від "__" ____________ 20__|
-----------------------------------------------------------------------------------
Питання, що підлягають перевірці:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Висновки про порушення вимог законодавства,
виявлені під час перевірки,
та стан виконання вимог законодавства:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
До акта позапланової перевірки додаються такі документи: ____
_________________________________________________________________
Цей акт позапланової перевірки складено на ___ аркушах у двох
примірниках, один примірник акта позапланової перевірки надається
суб'єкту господарювання або уповноваженій ним особі, а другий
зберігається в НКРЕ.
Підписи посадових осіб, що брали участь у перевірці:
посадові особи органу контролю:
голова комісії
з проведення перевірки ________ _______________________________;
(підпис) (прізвище, ім'я та по батькові)
члени комісії
з проведення перевірки ________ _______________________________;
(підпис) (прізвище, ім'я та по батькові)
________ _______________________________;
(підпис) (прізвище, ім'я та по батькові)
________ ________________________________
(підпис) (прізвище, ім'я та по батькові)
Акт перевірки
надіслано (отримав) ________ ________________________________
(підпис) (дата отримання, посада,
прізвище, ім'я, по батькові
особи, яка отримала акт)
М.П.
Керівник (уповноважений
представник) ліцензіата,
у присутності якого
проведено перевірку ________________________________________
(дата, підпис, посада, прізвище, ім'я,
по батькові)
М.П.
Відмітка про відмову від підписання керівником (уповноваженим
представником), третіми особами цього акта позапланової перевірки
_________________________________________________________________
________________________________________________________________.
Додаток 7
до Порядку контролю
за додержанням ліцензійних
умов провадження
господарської діяльності
на ринку природного газу
(Державний
Герб
України)
НАЦІОНАЛЬНА КОМІСІЯ РЕГУЛЮВАННЯ ЕЛЕКТРОЕНЕРГЕТИКИ УКРАЇНИ
________________________________________________
(місцезнаходження НКРЕ або відповідного ТП НКРЕ)
__________________
(телефон, факс)
АКТ
про _____________________________________________________________
(відмову в проведенні перевірки/відсутність ліцензіата/ повторне порушення ліцензіатом ліцензійних умов/виявлення недостовірних відомостей у документах, поданих суб'єктом господарювання для одержання ліцензії/встановлення факту передачі ліцензії або її копії іншій юридичній або фізичній особі для провадження господарської діяльності/невиконання розпорядження про усунення порушень ліцензійних умов/ неможливість ліцензіата забезпечити виконання ліцензійних умов, встановлених для певного виду господарської діяльності)
від "__" _________ 20__ року N ____ _____________________
(місце складання)
________________________________________________________________,
(найменування юридичної особи або прізвище,
ім'я та по батькові фізичної особи - підприємця)
код платника податків згідно з ЄДРПОУ/реєстраційний номер
облікової картки платника податків або серія та номер паспорта
(для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання
відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової
картки платника податків та офіційно повідомили про це
відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у
паспорті) _______________________________________________________
_________________________________________________________________
(місцезнаходження (місце проживання), телефон)
Загальна інформація
щодо здійснюваної та раніше здійснених перевірок
------------------------------------------------------------------
| Розпорядчі документи щодо здійснюваної перевірки |
|----------------------------------------------------------------|
|Наказ від "__" _____________ 20__ N _____ |
|Посвідчення про перевірку від "__" ____________ 20__ N _____ |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
| Початок перевірки | Завершення перевірки |
|---------------------------------+------------------------------|
|_______ |_________ |____________ |_______|_________|____________|
|--------+----------+-------------+-------+---------+------------|
| число | місяць | рік | число | місяць | рік |
------------------------------------------------------------------
Посадові особи, що беруть участь у заході:
голова комісії
з проведення перевірки _______________________________________;
(посада, прізвище, ім'я та по батькові)
члени комісії
з проведення перевірки _______________________________________;
(посада, прізвище, ім'я та по батькові)
_______________________________________;
(посада, прізвище, ім'я та по батькові)
_______________________________________
(посада, прізвище, ім'я та по батькові)
у присутності керівника (уповноваженого представника) ліцензіата
______________________________________________ провели перевірку
(посада, прізвище, ім'я та по батькові)
ліцензованої діяльності за період діяльності з "__" ___ 20__ року
по "__" ________ 20__ року.
Перевіркою встановлено:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
До акта перевірки додаються такі документи: _________________
_________________________________________________________________
Цей акт складено на ____ аркушах у двох примірниках, один
примірник акта надається суб'єкту господарювання або
уповноваженій ним особі, а другий зберігається в НКРЕ.
Підписи посадових осіб, що брали участь у перевірці:
посадові особи органу контролю:
голова комісії
з проведення перевірки ________ _______________________________;
(підпис) (прізвище, ім'я та по батькові)
члени комісії
з проведення перевірки ________ _______________________________;
(підпис) (прізвище, ім'я та по батькові)
________ _______________________________;
(підпис) (прізвище, ім'я та по батькові)
________ ________________________________
(підпис) (прізвище, ім'я та по батькові)
Акт перевірки
надіслано (отримав) ________ ________________________________
(підпис) (дата отримання, посада,
прізвище, ім'я, по батькові
особи, яка отримала акт)
М.П.
Керівник (уповноважений
представник) ліцензіата,
у присутності якого
проведено перевірку ________________________________________
(дата, підпис, посада, прізвище, ім'я,
по батькові)
М.П.
Відмітка про відмову від підписання керівником (уповноваженим
представником), третіми особами цього акта перевірки ____________
_________________________________________________________________
________________________________________________________________.
Додаток 8
до Порядку контролю
за додержанням ліцензійних
умов провадження
господарської діяльності
на ринку природного газу
КНИГА РЕЄСТРАЦІЇ
актів перевірок додержання ліцензіатами ліцензійних умов
------------------------------------------------------------------------------
| N | Найменування юридичної | Вид |Дата, місце складання| Суть |
|з/п|особи (прізвище, ім'я та|діяльності| акта перевірки, |правопорушення|
| | по батькові фізичної | та номер | посада, прізвище, | та посилання |
| | особи - підприємця), | ліцензії | ім'я, по батькові |на нормативно-|
| | місцезнаходження | | посадової особи, що | правовий акт |
| | (місце проживання) | | склала акт | |
|---+------------------------+----------+---------------------+--------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
------------------------------------------------------------------------------