ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони
здоров’я України
27.03.2012 № 200
( Із змінами, внесеними згідно з Наказами Міністерства охорони здоров'я № 238 від 27.03.2013 № 863 від 17.12.2015 № 2630 від 16.11.2020 )
ІНФОРМОВАНА ЗГОДА
на участь у замісній підтримувальній терапії із застосуванням препарату (Форма первинної облікової документації № 129-1/о)
( Див. текст )( Форма із змінами, внесеними згідно зНаказом Міністерства охорони здоров'я № 238 від 27.03.2013; в редакціїНаказів Міністерства охорони здоров'я № 863 від 17.12.2015, № 2630 від 16.11.2020 )
| Голова Державної служби України з питань протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу та інших соціально небезпечних захворювань | Т.А. Александріна |
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони
здоров’я України
27.03.2012 № 200
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
5 червня 2012 р.
за № 891/21203
ІНСТРУКЦІЯ
щодо заповнення форми первинної облікової документації № 129-1/о "Інформована згода на участь у замісній підтримувальній терапії із застосуванням препарату _________________"
( Назва Інструкції із змінами, внесеними згідно зНаказом Міністерства охорони здоров'я № 238 від 27.03.2013 )
1. Форма первинної облікової документації № 129-1/о "Інформована згода на участь у замісній підтримувальній терапії із застосуванням препарату______________" (далі - Інформована згода) заповнюється медичним працівником (лікарем або медичною сестрою), який проводить замісну підтримувальну терапію (далі - ЗПТ).
( Пункт 1 із змінами, внесеними згідно зНаказом Міністерства охорони здоров'я № 238 від 27.03.2013 )
2. Перед заповненням Інформованої згоди медичний працівник повинен упевнитися, що хворий, якому призначена ЗПТ, ознайомився з Інформаційним листом про замісну підтримувальну терапію із застосуванням препарату________ і погоджується з усіма пунктами, зазначеними в Інформованій згоді.
( Пункт 2 із змінами, внесеними згідно зНаказом Міністерства охорони здоров'я № 238 від 27.03.2013 )
3. В Інформованій згоді чітко і без скорочень записуються назва препарату, прізвище, ім’я, по батькові хворого, який буде отримувати ЗПТ, і медичного працівника, який ознайомив хворого з Інформаційним листом про ЗПТ із застосуванням препарату__________ та отримав Інформовану згоду.
( Пункт 3 в редакціїНаказу Міністерства охорони здоров'я № 863 від 17.12.2015 )
4. У графі "підпис хворого" ставиться підпис хворого, яким він засвідчує згоду на участь у програмі ЗПТ, та у графі "дата" указується дата ознайомлення.
5. Інформована згода зберігається у медичній документації на хворого, яка ведеться закладами охорони здоров’я, відповідно до вимог законодавства України.
6. Строк зберігання форми № 129-1/о - 25 років.
| Голова Державної служби України з питань протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу та інших соціально небезпечних захворювань | Т.А. Александріна |