8. Устаткування, машини, механізми, транспортні засоби,
експлуатація яких призвела до нещасного випадку __________________
_________________________________________________________________
(найменування, тип, марка, рік випуску, підприємство-виробник)
9. Діагноз за листком непрацездатності або довідкою
лікувально-профілактичного закладу _______________________________
Перебування потерпілого в стані алкогольного чи наркотичного
сп'яніння ________________________________________________________
(так, ні)
10. Особи, які припустилися порушення вимог законодавства про
охорону праці: ___________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, посада, підрозділ,
орган, заклад та установа Держспецзв'язку,
_________________________________________________________________
порушення вимог законодавчих та інших нормативно-правових
актів з охорони праці із зазначенням статей, пунктів тощо)
11. Свідки нещасного випадку
_________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, постійне місце проживання)
12. Заходи щодо усунення причин нещасного випадку
------------------------------------------------------------------
| N | Найменування | Термін |Виконавець| Відмітка про |
| з/п | заходів | виконання | | виконання |
|-----+---------------+---------------+----------+---------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|-----+---------------+---------------+----------+---------------|
| | | | | |
------------------------------------------------------------------
Голова комісії __________________________________________________
(посада)
_____________________ ___________ _____________________________
(спеціальне звання) (підпис) (ініціали, прізвище)
Члени комісії: __________________________________________________
(посада)
_____________________ ___________ _____________________________
(спеціальне звання) (підпис) (ініціали, прізвище)
_________________________________________________________________
(посада)
_____________________ ___________ _____________________________
(спеціальне звання) (підпис) (ініціали, прізвище)
_________________________________________________________________
(посада)
_____________________ ___________ _____________________________
(спеціальне звання) (підпис) (ініціали, прізвище)
____ .____. 20____
Додаток 4
до Інструкції про порядок
розслідування та обліку
нещасних випадків,
професійних захворювань
і аварій у Держспецзв'язку
РН
Форма П -5
КАРТА ОБЛІКУ
професійного захворювання (отруєння)
1. Дата заповнення __________________, реєстраційний номер ______
2. Підрозділ, орган, заклад та установа Держспецзв'язку _________
_________________________________________________________________
3. Дата одержання повідомлення про професійне захворювання ______
4. Посада _______________________________________________________
5. Спеціальне звання ____________________________________________
6. Прізвище, ім'я та по батькові потерпілого ____________________
7. Кількість одночасно потерпілих з урахуванням даної особи _____
8. Стать: чоловіча, жіноча ______________________________________
9. Вік (кількість повних років) _________________________________
10. Стаж служби на посаді _______________________________________
11. Стаж служби в контакті зі шкідливим фактором, що діяв під час
виконання службових обов'язків та спричинив професійне
захворювання ____________
12. Шкідливі фактори, що діяли під час виконання службових
обов'язків та стали причиною професійного захворювання (отруєння),
згідно з гігієнічною класифікацією:
основний ________________________________________________________
(конкретні найменування згідно з класифікатором)
супутні _________________________________________________________
(конкретні найменування згідно з класифікатором)
13. Обставини виникнення професійного захворювання ______________
14. Вид професійного захворювання:
захворювання
отруєння
15. Форма професійного захворювання _____________________________
(гостре, хронічне)
16. Діагнози:
основний ________________________________________________________
супутній (виробничо обумовлений) ________________________________
17. Професійне захворювання (отруєння) виявлено _________________
(при медогляді, при зверненні)
18. Діагноз установлено _________________________________________
(найменування лікувально-профілактичного закладу)
19. Тяжкість захворювання _______________________________________
(без утрати працездатності, з утратою працездатності, смерть)
20. Заходи, ужиті Медичним управлінням: ____________________
_________________________________________________________________
Начальник Медичного управління
_________________________________________________________________
(спеціальне звання, підпис, ініціали та прізвище)
М.П.
Додаток 5
до Інструкції про порядок
розслідування та обліку
нещасних випадків,
професійних захворювань
і аварій у Держспецзв'язку
ЖУРНАЛ
реєстрації осіб, що потерпіли від нещасних випадків
у _____________________________________
(найменування підрозділу, органу, закладу та установи Держспецзв'язку)
-----------------------------------------------------------------------------------------------
| N |Дата | Прізвище, | Посада | Місце |Обставини|Наслідки |Заходи щодо| Відмітка| Дата |
|з/п|і час| ім'я |(професія)| події |і причини|нещасного|запобігання| про | видачі |
| |події| та по | |(ділянка,|нещасного|випадку | подібним |виконання| акта |
| | | батькові | | об'єкт |випадку | | нещасним | заходів | РН |
| | |потерпілого| | тощо) | | | випадкам | | Н -1, |
| | | | | | | | | | РН |
| | | | | | | | | | Н -5 |
| | | | | | | | | | або |
| | | | | | | | | | РН |
| | | | | | | | | |НПВ і |
| | | | | | | | | | підпис |
| | | | | | | | | | особи, |
| | | | | | | | | | яка |
| | | | | | | | | | його |
| | | | | | | | | |одержала|
|---+-----+-----------+----------+---------+---------+---------+-----------+---------+--------|
|1 |2 |3 |4 |5 |6 |7 |8 |9 |10 |
|---+-----+-----------+----------+---------+---------+---------+-----------+---------+--------|
| | | | | | | | | | |
-----------------------------------------------------------------------------------------------
Примітка. Реєстраційний номер повинен відповідати номеру
РН РН
акта, що складається за формою Н -1 (або акта НПВ ).
Додаток 6
до Інструкції про порядок
розслідування та обліку
нещасних випадків,
професійних захворювань
і аварій у Держспецзв'язку
РН
Форма Н -2
____________________________
(найменування підрозділу,
____________________________
органу, закладу та установи
Держспецзв'язку)
____________________________
(прізвище, ім'я
та по батькові її керівника
___________________________
чи особи, яким надсилається
повідомлення, адреса)
ПОВІДОМЛЕННЯ
про наслідки нещасного випадку, що стався ____ .____.20___р.
з _______________________________________________________________
(посада, спеціальне звання, прізвище,
ім'я та по батькові потерпілого)
РН РН
акт форми Н -1 (НПВ ) про нещасний випадок
____ ._______ 20__ р. N ______
1. Діагноз за листком непрацездатності або довідкою
лікувально-профілактичного закладу _______________________________
2. Найменування лікувально-профілактичного закладу, що встановив
діагноз __________________________________________________________
3. Наслідок нещасного випадку ___________________________________
(потерпілий одужав, установлено
інвалідність I, II, III групи, помер)
4. Звільнено (за листком непрацездатності) від служби
з ___.__________ 20 ___ р. до ____. __________ 20 ___ р.,
тривалість тимчасової непрацездатності, робочих днів ____________
5. Витрати підрозділу, органу, закладу та установи
Держспецзв'язку, зумовлені нещасним випадком (усього), грн _______
у тому числі:
5.1. Сума відшкодування витрат на виплату одноразової допомоги
потерпілому (членам його сім'ї та утриманцям померлого), грн _____
5.2. Сума витрат на поховання потерпілого, грн ___________
5.3. Сума відшкодування витрат потерпілому на медичну та
соціальну допомогу, грн ___________
5.4. Сума відшкодування потерпілому моральної шкоди, грн ________
5.5. Сума відшкодування витрат лікувально-профілактичному закладу
за лікування потерпілого, грн _________
6. Вартість зіпсованого у зв'язку з нещасним випадком (аварією)
устаткування, інструменту, зруйнованих будівель, споруд, грн _____
Начальник підрозділу,
органу, закладу та установи
Держспецзв'язку _________ ___________________
(підпис) (ініціали, прізвище)
Начальник фінансового
підрозділу, органу,
закладу та установи
Держспецзв'язку __________ ___________________
(підпис) (ініціали, прізвище)
М.П.
Додаток 7
до Інструкції про порядок
розслідування та обліку
нещасних випадків,
професійних захворювань
і аварій у Держспецзв'язку
РН
Форма Н -9
_________________________
(місце складання припису)
____ ._________. 20___ р.
ПРИПИС N ___
_________________________________________________________________
(кому - посада, спеціальне звання, прізвище та ініціали
керівника підрозділу, органу, закладу
та установи Держспецзв'язку)
Мною, __________________________________________________________,
(посада, спеціальне звання, ініціали, прізвище)
на підставі вивчення і перевірки матеріалів щодо нещасного
випадку з ________________________________________________________
(посада, спеціальне звання, прізвище,
________________________________________________________________,
ім'я та по батькові потерпілого)
що стався "___" ________ 20___ р. о ____ год._____ хв.,
установлено:
1. Нещасний випадок з ___________________________________________
(прізвище, ініціали)
стався __________________________________________________________
(стислий опис місця події із зазначенням небезпечних та
_________________________________________________________________
шкідливих виробничих факторів)
2. Обставини, за яких стався нещасний випадок ___________________
(послідовність подій, дії
_________________________________________________________________
потерпілого та інших осіб, причетних
до цього нещасного випадку, тощо)
3. Причини нещасного випадку ____________________________________
(зазначаються залежно від наявності основні технічні,
_________________________________________________________________
організаційні і психофізіологічні причини нещасного випадку)
4. Порушення вимог законодавства про охорону праці, що призвели
до нещасного випадку _____________________________________________
(зазначаються нормативно-правові акти
про охорону праці, що порушені,
_________________________________________________________________
з посиланням на конкретні пункти, статті тощо)
5. Посадові особи і співробітники, у тому числі потерпілий
підрозділу, органу, закладу та установи Держспецзв'язку або
стороння особа, які допустили порушення вимог нормативно-правових
актів з охорони праці, унаслідок дій чи бездіяльності яких стався
нещасний випадок _________________________________________________
(посада, спеціальне звання, прізвище, ім'я та
_________________________________________________________________
по батькові, місце служби, статті, пункти
нормативно-правових актів, що були порушені)
Виходячи з наявності порушень вимог законодавства про охорону
праці, вважаю цей нещасний випадок таким, що _____________________
_________________________________________________________________
(пов'язаний (не пов'язаний) з виконанням службових обов'язків)
Пропоную: _______________________________________________________
(провести повторне (додаткове) розслідування нещасного
випадку, визнати нещасний випадок пов'язаним
_________________________________________________________________
(не пов'язаним) з виконанням службових обов'язків, скласти
_________________________________________________________________
відповідні акти і взяти цей нещасний випадок на облік)
_________________________________________________________________
(посада)
____________________ __________ ______________________
(спеціальне звання) (підпис) (ініціали, прізвище)
М.П.
Припис одержав ____ .________. 20____ р.
__________________________________
(посада начальника (керівника)
підрозділу, органу, закладу
та установи Держспецзв'язку)
___________ ___________________
(підпис) (ініціали, прізвище)
Додаток 8
до Інструкції про порядок
розслідування та обліку
нещасних випадків,
професійних захворювань
і аварій у Держспецзв'язку
ПОВІДОМЛЕННЯ
про нещасний випадок
1. Дата і час нещасного випадку _________________________________
2. Найменування підрозділу, органу, закладу та установи
Держспецзв'язку __________________________________________________
3. Місце, де стався нещасний випадок, і його стисла
характеристика ___________________________________________________
__________________________________________________________________
4. Відомості про потерпілого (потерпілих): прізвище, ім'я та по
батькові, рік народження, посада, спеціальне звання, місце служби,
календарна вислуга років на цій посаді, сімейний стан, характер
травм ____________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
5. Стислі обставини і передбачувані причини нещасного випадку
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
6. Дата, час передачі інформації та прізвище особи, яка її
передала _________________________________________________________
_________________________________________________________________
Додаток 9
до Інструкції про порядок
розслідування та обліку
нещасних випадків,
професійних захворювань
і аварій у Держспецзв'язку
____________________________________
(найменування підрозділу, органу,
закладу та установи Держспецзв'язку)
ЕСКІЗ
місця нещасного випадку, що стався ____ .____.20____р. о ___ год. ___ хв.
з _______________________________________________________________
(посада, спеціальне звання, прізвище,
ім'я та по батькові потерпілого)
------------------------------------------------------------------
| До події | Після події | Прив'язка до |
| | |території підрозділу,|
| | | органу, закладу та |
| | | установи |
| | | Держспецзв'язку - |
| | | копія генплану з |
| | | прив'язкою до |
| | | запасних виходів |
|--------------------+---------------------+---------------------|
|Окремі місця, вузли,|Окремі місця, вузли, | |
|розрізи, характерні |розрізи, характерні | |
|для події |для події | |
------------------------------------------------------------------
Голова комісії ___________ __________________________
(підпис) (ініціали, прізвище)
Члени комісії: ________________ __________________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
________________ __________________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
________________ __________________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
Ескіз склав _____________________________________________________
(посада, спеціальне звання, прізвище, ім'я та по батькові)
Додаток 10
до Інструкції про порядок
розслідування та обліку
нещасних випадків,
професійних захворювань
і аварій у Держспецзв'язку
ПРОТОКОЛ
огляду місця нещасного випадку, що стався ____________ 20___р. о ___ год. _________ хв.
з _______________________________________________________________
(посада, спеціальне звання, прізвище,
ім'я та по батькові потерпілого)
на ______________________________________________________________
(найменування підрозділу, органу, закладу та установи
Держспецзв'язку)
Комісія у складі:
голови комісії ______________________ ___________________________
(ініціали та прізвище) (посада, спеціальне звання)
членів комісії:______________________ ___________________________
(ініціали та прізвище) (посада, спеціальне звання)
______________________ ___________________________
(ініціали та прізвище) (посада, спеціальне звання)
______________________ ___________________________
(ініціали та прізвище) (посада, спеціальне звання)
у період з ______ год._______ хв. ___ ___________ 20__ р.
до ______ год._______ хв. ___ ___________ 20__ р.
оглянула місце, де стався (сталася) нещасний випадок (аварія):
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Голова комісії ___________ ____________________
(підпис) (ініціали, прізвище)
Члени комісії: ____________ ____________________
(підпис) (ініціали, прізвище)
____________ ____________________
(підпис) (ініціали, прізвище)
Додаток 11
до Інструкції про порядок
розслідування та обліку
нещасних випадків,
професійних захворювань
і аварій у Держспецзв'язку
ПРОТОКОЛ
опитування потерпілого (потерпілих), свідків та інших осіб, причетних до нещасного випадку (аварії), що стався (сталася) ____ .____.20____р. о ___ год. ____ хв.
з _______________________________________________________________
(посада, спеціальне звання, прізвище, ім'я та по батькові)
_________________________________________________________________
(категорія і характер аварії)
Прізвище, ім'я та по батькові
опитуваної особи ________________________________________________
Посада, спеціальне звання _______________________________________
Місце служби ____________________________________________________
(підрозділ, орган, заклад та установа Держспецзв'язку)
Місце проживання ________________________________________________
Про випадок (аварію) розповів:
(у довільній формі викладається розповідь про подію, що
розслідується. Після запису відомих опитуваному фактів йому
ставляться запитання для уточнення).
Запитання: ______________________________________________________
Відповідь: ______________________________________________________
Запитання: ______________________________________________________
Відповідь: ______________________________________________________
Після закінчення запису запитань і відповідей протокол
підписується в такому порядку:
Протокол мною прочитано, записано з моїх слів правильно _________
_________________________________________________________________
(дата, підпис, ініціали та прізвище)
Опитування провів і протокол склав ______________________________
_________________________________________________________________
(ініціали, прізвище, посада та спеціальне
звання особи, яка проводить опитування)
______________________
(дата опитування)
Додаток 12
до Інструкції про порядок
розслідування та обліку
нещасних випадків,
професійних захворювань
і аварій у Держспецзв'язку
____________________________ ____ .___________. 20____
(місце складання документа)
ПОЯСНЮВАЛЬНА ЗАПИСКА
потерпілого (потерпілих), свідків та інших осіб, причетних до нещасного випадку (аварії), що стався (сталася) ____ .____.20___р. о ___год.____хв.
з _______________________________________________________________
(посада, спеціальне звання, прізвище,
ім'я та по батькові потерпілого)
_________________________________________________________________
(категорія і характер аварії)
_________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові особи, що дає пояснення,
її професія (посада), місце служби)
Місце проживання ________________________________________________
Пояснення:
(у довільній формі надається пояснення відомих факторів,
пов'язаних з подією, висловлюється думка щодо її обставин і
причин. Указуються посадові особи, дії чи бездіяльність яких стали
основною або супутньою причиною нещасного випадку (аварії), а
також висловлюються пропозиції щодо запобігання подібним подіям).
Підпис, ініціали та прізвище, дата надання пояснювальної записки.
Додаток 13
до Інструкції про порядок
розслідування та обліку
нещасних випадків,
професійних захворювань
і аварій у Держспецзв'язку
РН
Форма П -3
ПОВІДОМЛЕННЯ
про профзахворювання (отруєння)
1. Прізвище, ім'я та по батькові ________________________________
_________________________________________________________________
2. Посада _______________________________________________________
3. Стать ______________________________, вік ____________________
4. Підрозділ, орган, заклад та установа Держспецзв'язку _________
_________________________________________________________________
(указуються найменування, поштова адреса
_________________________________________________________________
та домашня адреса потерпілого)
5. Попередній діагноз ___________________________________________
6. Шкідливий виробничий фактор, який викликав
захворювання (отруєння) __________________________________________
7. Дати:
захворювання ____________________________________________________
установлення діагнозу ___________________________________________
госпіталізації __________________________________________________
8. Місце госпіталізації _________________________________________
9. Дата і час передачі первинної інформації _____________________
10. Посада, прізвище та підпис особи, яка надіслала повідомлення
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
11. Посада, прізвище та підпис особи, яка одержала повідомлення
_________________________________________________________________
Додаток 14
до Інструкції про порядок
розслідування та обліку
нещасних випадків,
професійних захворювань
і аварій у Держспецзв'язку
РН
Форма П -4
ЗАТВЕРДЖУЮ
____________________________
(посада начальника Медичного
____________________________
управління
Адміністрації
Держспецзв'язку)
_____________
(підпис)
______________________
(ініціали та прізвище)
_____ _____________ 20__ р.
М.П.
АКТ N _______
розслідування хронічного професійного захворювання
1. Дата складання ____ _____________ 20__ р.
2. Місце складання ______________________________________________
(район, місто)
3. Підрозділ, орган, заклад та установа Держспецзв'язку,
співробітником якого (якої) є потерпілий _________________________
(найменування)
4. Найменування структурного підрозділу (відділу, дільниці тощо),
підрозділу, органу, закладу та установи Держспецзв'язку
_________________________________________________________________
5. Комісія у складі голови _____________________________________,
(прізвище, ім'я та по батькові)
_________________________________________________________________
(посада, спеціальне звання, місце виконання
службових обов'язків)
членів комісії: _________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові)
________________________________________________________________,
(посада, спеціальне звання, місце виконання
службових обов'язків)
_________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові)
_________________________________________________________________
(посада, спеціальне звання, місце виконання
службових обов'язків)
провела розслідування випадку хронічного професійного
захворювання (отруєння) __________________________________________
(діагноз)
6. Дата надходження повідомлення до Медичного управління
____ ______________ 20__ р.
7. Дата встановлення остаточного діагнозу ___ ___________ 20__ р.
8. Найменування лікувально-профілактичного закладу, який
установив діагноз ________________________________________________
__________________________________________________________________
9. Захворювання виявлено під час медичного огляду, звернення ____
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
(найменування лікувально-профілактичного закладу)
10. Відомості про хворого _______________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові)
10.1. Стать _____________________________________________________
10.2. Вік _______________________________________________________
(повних років)
10.3. Стаж служби ____________, ________________________,
(загальний) (за посадою)
________________________________________________________________,
(у структурному підрозділі (відділі, дільниці тощо)
_________________________________________________________________
(в умовах впливу шкідливих факторів)
11. Висновок про наявність шкідливих умов служби ________________
_________________________________________________________________
(найменування основного діагнозу та його код
згідно з класифікатором МХК-10)
_________________________________________________________________
(найменування супутнього діагнозу та його код
згідно з класифікатором МХК-10)
12. На момент розслідування потерпілий __________________________
(ініціали та прізвище)
_________________________________________________________________
(спроможний виконувати службові обов'язки за посадою,
переведений в інший структурний підрозділ,
________________________________________________________________
перебуває на амбулаторному лікуванні, госпіталізований,
переведений на інвалідність, помер (непотрібне закреслити)
13. Професійне захворювання виникло за таких обставин ___________
_________________________________________________________________
(зазначаються конкретні факти невиконання технологічних
регламентів виробничого процесу; пошкодження захисних
________________________________________________________________
засобів і механізмів, систем вентиляції, екранування,
кондиціонування повітря; порушення правил
техніки безпеки, гігієни праці;
_________________________________________________________________
неефективність роботи систем вентиляції, захисних
засобів, механізмів, засобів індивідуального захисту тощо)
14. Причина професійного захворювання ___________________________
(зазначаються фактори, що призвели до захворювання:
_________________________________________________________________
рівень шуму; рівень інфразвукового коливання, ультразвуку;
рівень електромагнітного випромінювання;
_________________________________________________________________
рівень іонізуючого випромінювання)
15. З метою ліквідації і запобігання професійним захворюванням
(отруєнням) пропонується _________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові, посада,
_________________________________________________________________
спеціальне звання особи, якій адресована пропозиція,
_________________________________________________________________
найменування організаційних, технічних та
санітарно-гігієнічних заходів, строк їх виконання)
16. Прізвища, імена та по батькові посади, спеціальні звання
осіб, які порушили законодавство про охорону праці (закони та інші
нормативно-правові акти, вимоги яких порушені, із зазначенням
статей, пунктів тощо), гігієнічні регламенти і нормативи _________
_________________________________________________________________
Голова комісії __________________________________________________
(посада)
____________________ _________ ___________________
(спеціальне звання) (підпис) (ініціали, прізвище)
Члени комісії: __________________________________________________
(посада)
____________________ _________ ___________________
(спеціальне звання) (підпис) (ініціали, прізвище)
_____________________________________________________
(посада)
____________________ _________ ___________________
(спеціальне звання) (підпис) (ініціали, прізвище)
_____________________________________________________
(посада)
____________________ _________ ___________________
(спеціальне звання) (підпис) (ініціали, прізвище)
Додаток 15
до Інструкції про порядок
розслідування та обліку
нещасних випадків,
професійних захворювань
і аварій у Держспецзв'язку
ЖУРНАЛ
обліку професійних захворювань (отруєнь)
у _______________________________________________________________
(найменування підрозділу, органу,
закладу та установи Держспецзв'язку)
Розпочато ___ __________ 20__ р.
Закінчено ___ ___________ 20__ р.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N |Прізвище,|Стать| Вік | Найменування |Найменування| Стаж роботи |Найменування|Найменування| Вид | Діагноз | Захворювання |
|з/п|ім'я, по | |(повних| підрозділу, |структурного| | посади | шкідливих |професійного| | встановлено |
| |батькові | |років) | органу, | підрозділу | | | факторів |захворювання|-----------------+------------------------|
| | | | | закладу та | |-------------------| | |(отруєння): |основний|супутній| під час | лікувально- |
| | | | | установи | |загальний|в умовах | | | гостре або | | |медогляду|профілактичним|
| | | | |Держспецзв'язку| | | дії | | | хронічне | | | | закладом |
| | | | | | | |шкідливих| | | | | | | |
| | | | | | | |факторів | | | | | | | |
|---+---------+-----+-------+---------------+------------+---------+---------+------------+------------+------------+--------+--------+---------+--------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 |
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------
| Назва | Наслідки професійного захворювання |
|спеціалізованого|------------------------------------------------------------------------|
| лікувально- | тимчасова | тимчасове |спроможний|стійка втрата | група |смерть|
|Профілактичного | втрата |переведення|виконувати|працездатності|інвалідності| |
| закладу, що |працездатності| на іншу |обов'язки | | | |
| встановив | | роботу | за своєю | | | |
| остаточний | | | посадою | | | |
| діагноз | | | | | | |
|----------------+--------------+-----------+----------+--------------+------------+------|
| 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 |
-------------------------------------------------------------------------------------------
Додаток 16
до Інструкції про порядок
розслідування та обліку
нещасних випадків,
професійних захворювань
і аварій у Держспецзв'язку
ЖУРНАЛ
реєстрації аварій
у _______________________________________________________________
(найменування підрозділу, органу, закладу
та установи Держспецзв'язку)
----------------------------------------------------------------------------------
| N | Дата і |Категорія|Причини |Економічні| Тривалість | Заходи, |Відмітка |
|з/п| час | і | і |втрати від| простою |запропоновані| про |
| |настання|характер |стислий | аварії |об'єкта від | комісією з |виконання|
| | аварії | аварії | опис |(тис.грн) | початку |розслідування| заходів |
| | | |обставин| | аварії до |причин аварії| |
| | | | аварії | | введення в | | |
| | | | | |експлуатацію,| | |
| | | | | | годин (діб) | | |
|---+--------+---------+--------+----------+-------------+-------------+---------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
|---+--------+---------+--------+----------+-------------+-------------+---------|
| | | | | | | | |
----------------------------------------------------------------------------------
