дата і номер рішення)
кому ____________________________________________________________
(для юридичної особи - повне найменування
розповсюджувача зовнішньої реклами, для
фізичної особи - прізвище, ім'я та по батькові)
_________________________________________________________________
(адреса, телефон (телефакс), банківські реквізити,
ідентифікаційний код (номер), податковий
номер платника податку на додану вартість)
Адреса місця встановлення спеціальної конструкції _______________
_________________________________________________________________
Характеристика (в тому числі технічна) спеціальної конструкції __
_________________________________________________________________
(вид, розміри, площа місця розташування)
Фотографічний знімок місця або комп'ютерний макет фрагменту
місцевості (розміром не менш як 6x9 см), де планується встановити
спеціальну конструкцію
------------------------------------------------------------------
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
------------------------------------------------------------------
Ескіз з конструктивним рішенням спеціальної конструкції
Топогеодезичний знімок місцевості встановлення спеціальної
конструкції
М 1:500 з прив'язкою місця встановлення наземної спеціальної
конструкції
------------------------------------------------------------------
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
------------------------------------------------------------------
Відповідальна за топогеодезичне знімання особа
_________________________________________________________________
(підпис, прізвище, ім'я та по батькові) М.П.
Узгоджувальна частина
1. Власник місця встановлення спеціальної конструкції або
уповноважений ним орган (особа, зазначена в пункті 5 статті 48
Закону України "Про власність")
_________________________________________________________________
(для юридичної особи - повне найменування,
підпис, для фізичної особи - прізвище, ім'я
та по батькові, паспортні дані) М.П.
2. Орган Державтоінспекції ______________________________________
_________________________________________________________________
(підпис, прізвище, ім'я та
по батькові уповноваженої особи) М.П.
3. Органи, зазначені в пункті 5 статті 15 Закону України "Про
рекламу" ________________________________________________________
(повне найменування, підпис, прізвище, ім'я
та по батькові уповноваженої особи) М.П.
Термін дії дозволу з ________________ по ________________________
Керівник Київської, Севастопольської міської державної
адміністрації, виконавчого органу сільської, міської ради або
уповноважена ним посадова особа цього органу ____________________
_________________________________________________________________
(підпис, прізвище, ім'я та по батькові) М.П.
Фотографічний знімок місця (розміром не менш як 6x9 см) після
встановлення на ньому спеціальної конструкції
------------------------------------------------------------------
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
------------------------------------------------------------------
_________________________________________________________________
Керівник робочого органу ________________________________________
_________________________________________________________________
(підпис, прізвище, ім'я та по батькові) М.П.
Додаток 4
до п. 2.2
Порядку видачі дозволів
на розміщення, будівництво,
реконструкцію та
функціонування об'єктів
сервісу та спеціальних
конструкцій на землях
дорожнього господарства
вздовж автомобільних доріг
загального користування
Начальнику Служби автомобільних доріг ___________________________
"___"________ 200 р. N ______
ЗАЯВА
про надання дозволу на розміщення об'єкта сервісу
Заявник
_________________________________________________________________
(для юридичної особи - повне найменування
майбутнього власника об'єкта, для фізичної особи -
_________________________________________________________________
прізвище, ім'я та по батькові)
Адреса заявника _________________________________________________
(для юридичної особи - місцезнаходження,
для фізичної особи - місце проживання,
_________________________________________________________________
паспортні дані)
Ідентифікаційний код (номер) ____________________________________
Телефон (телефакс) ______________________________________________
Прошу надати дозвіл на розміщення об'єкта сервісу _______________
_________________________________________________________________
(тип і характеристика об'єкта, для
якого планується одержати дозвіл)
на землях дорожнього господарства вздовж автомобільної дороги ___
_________________________________________________________________
(назва дороги, км+, справа, зліва)
терміном на _____________________________________________________
Перелік документів, що додаються ________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
______________________________________________
М.П. (посада, підпис, прізвище, ім'я та по батькові
заявника або уповноваженої ним особи)
Додаток 5
до п. 2.3
Порядку видачі дозволів
на розміщення, будівництво,
реконструкцію та
функціонування об'єктів
сервісу та спеціальних
конструкцій на землях
дорожнього господарства
вздовж автомобільних доріг
загального користування
Начальнику Служби автомобільних доріг ___________________________
"_____"________________ 200 р. N ______
ЗАЯВА
про надання дозволу на розміщення пересувної малої архітектурної форми
Заявник _________________________________________________________
(для юридичної особи - повне найменування
майбутнього власника об'єкта, для фізичної особи -
_________________________________________________________________
прізвище, ім'я та по батькові)
Адреса заявника _________________________________________________
(для юридичної особи - місцезнаходження,
для фізичної особи - місце проживання,
_________________________________________________________________
паспортні дані)
Ідентифікаційний код (номер) ____________________________________
Телефон (телефакс) ______________________________________________
Прошу надати дозвіл на розміщення пересувної малої архітектурної
форми ___________________________________________________________
(тип і характеристика об'єкта, для якого
планується надати дозвіл)
на землях дорожнього господарства вздовж автомобільної дороги
_________________________________________________________________
(назва дороги, км+, справа, зліва)
терміном на _____________________________________________________
Перелік документів, що додаються ________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
______________________________________________
М.П. (посада, підпис, прізвище, ім'я та по батькові
заявника або уповноваженої ним особи)
Додаток 6
до п. 2.4
Порядку видачі дозволів
на розміщення, будівництво,
реконструкцію та
функціонування об'єктів
сервісу та спеціальних
конструкцій на землях
дорожнього господарства
вздовж автомобільних доріг
загального користування
Начальнику Служби автомобільних доріг ___________________________
"_____"________________ 200 р. N ______
ЗАЯВА
про погодження розміщення спеціальної конструкції для рекламоносіїв
Заявник _________________________________________________________
(для юридичної особи - повне найменування
майбутнього власника об'єкта, для
фізичної особи -
_________________________________________________________________
прізвище, ім'я та по батькові)
Адреса заявника _________________________________________________
(для юридичної особи - місцезнаходження,
для фізичної особи - місце проживання,
_________________________________________________________________
паспортні дані)
Ідентифікаційний код (номер) ____________________________________
Телефон (телефакс) ______________________________________________
Прошу погодити місце встановлення спеціальної конструкції для
розміщення зовнішньої реклами ___________________________________
(тип і характеристика спеціальної
конструкції, для якої надається
погодження)
на землях дорожнього господарства вздовж автомобільної дороги
_________________________________________________________________
(назва дороги, км+, справа, зліва)
терміном на _____________________________________________________
Перелік документів, що додаються ________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
__________________________________
М.П. (посада, підпис, прізвище, ім'я та
по батькові заявника або
уповноваженої ним особи)
Додаток 7
до п. 2.5
Порядку видачі дозволів
на розміщення, будівництво,
реконструкцію та
функціонування об'єктів
сервісу та спеціальних
конструкцій на землях
дорожнього господарства
вздовж автомобільних доріг
загального користування
ЗАТВЕРДЖУЮ ____________________________
Начальник Служби автомобільних (п.і.б. керівника суб'єкта
доріг у ______________________ підприємницької діяльності)
копія: _____________________
(назва філії ДЕД ДП "_______
облавтодор")
копія: _____________________
Технічні умови N ______
на розміщення ___________________________________________________
(тип об'єкта, потужність об'єкта)
на землях дорожнього господарства вздовж автомобільної дороги ___
_________________________________________________________________
(магістральна, регіональна і т.і.)
_________________________________________________________________
(назва дороги, км+ , праворуч, ліворуч і т.і.)
Ураховуючи погодження з Державною службою автомобільних доріг
України (Укравтодор) (лист від _________ 200 ___ р. за N _____),
зі Службою автомобільних доріг ___________________, розміщення
попередньо погоджено при умові виконання таких вимог:
1. УМОВИ ПРОЕКТУВАННЯ
1.1. Проект на розміщення _____________ розробити з
дотриманням вимог: (тип об'єкта)
- Єдиних правил ремонту і утримання автомобільних доріг, вулиць, залізничних переїздів, правил користування ними та охорони, затверджених постановою Кабінету Міністрів України від 30.03.94 N 198 (із змінами і доповненнями від 09.03.95 (N 168), від 15.02.99 (N 193), від 24.12.2001 (N 1714), від 12.04.2002 (N 523);
- ДБН В.2.3-4-2000 "Споруди транспорту. Автомобільні дороги";
- ДСТУ 3587-97 "Безпека дорожнього руху. Автомобільні дороги, вулиці та переїзди. Вимоги до експлуатаційного стану";
- Порядку видачі дозволів на розміщення, будівництво, реконструкцію та функціонування об'єктів сервісу та спеціальних конструкцій на землях дорожнього господарства вздовж автомобільних доріг загального користування, затвердженого наказом Державної служби автомобільних доріг України від 08.07.2003 за N 314;
- інших стандартів, норм і правил, що діють у сфері забезпечення безпеки дорожнього руху.
1.2. Всі капітальні споруди об'єкта розташувати на відстані не ближче _________ м від кромки проїзної частини існуючої дороги.
1.3. Об'єкт запроектувати згідно з вимогами для влаштування цього об'єкта. Проектом передбачити:
- благоустрій території ____________________________________;
(тип об'єкта)
- влаштування перехідно-швидкісних смуг при заїзді та виїзді (автомобільна дорога ___________________ категорії) *;
- стаціонарне штучне освітлення *;
- необхідні засоби зв'язку для виклику аварійних служб *;
- впорядкований туалет *;
- джерела водопостачання *;
- сміттєзбірники;
- пристрій для миття транспортних засобів *.
1.4. Вирубку зелених насаджень погодити з Управлінням екології та природних ресурсів.
1.5. Забезпечити належні заходи протипожежної безпеки та санітарні норми при розміщенні об'єкта.
1.6. Покриття на території об'єкта та перехідно-швидкісних смугах виконати з ______________ *.
(тип покриття)
1.7. Проект на дорожню частину доручити виконати організації або установі, яка має відповідну ліцензію на розробку проектів організації дорожнього руху *.
1.8. Проектну документацію в повному обсязі, у т.ч. частину
"Організація та безпека дорожнього руху", погодити зі Службою
автомобільних доріг у ___, Державтоінспекцією _________________ та
(назва підрозділу ДАІ)
іншими організаціями у встановленому порядку *.
1.9. Проект на відведення земельної ділянки погодити зі
Службою автомобільних доріг _____________________________________.
(власник дороги)
---------------
* Визначається в залежності від типу об'єкта.
2. УМОВИ БУДІВНИЦТВА ОБ'ЄКТА
2.1. Перед початком виконання будівельних робіт одержати ордер (дозвіл) на виконання робіт у відділі автомобільних доріг (тел. ________________) після пред'явлення погодженої проектної документації та договору з будівельною організацією.
2.2. Роботи з будівництва об'єкта доручити організаціям, які мають відповідну ліцензію на виконання цих робіт.
2.3. Для безумовного забезпечення норм безпеки дорожнього руху під час будівництва і функціонування об'єкта залучати на контрактних умовах спеціалізовані дорожні організації Державної служби автомобільних доріг України.
2.4. Копії актів на виконання захованих робіт на землях дорожнього господарства з виконавчими схемами комунікацій передати представникові філії ___________ ДЕД, ДП "________________________ облавтодор", який повинен бути присутній при їх виконанні, для постійного зберігання.
2.5. Власник об'єкта забезпечує безперебійний і безпечний рух автотранспорту на автодорозі в місці проведення робіт та обгороджує місце виконання робіт дорожніми знаками і огородженнями згідно з Інструкцією по забезпеченню безпеки дорожнього руху в місцях проведення дорожніх робіт на автомобільних дорогах (ІНУВ.3.2-218-051-95).
2.6. При зміні або розширенні виробничих та господарських приміщень об'єкта необхідне додаткове погодження зі Службою автомобільних доріг.
2.7. По завершенні будівництва об'єкт пред'явити державній комісії з приймання в експлуатацію з обов'язковою участю представників Служби автомобільних доріг, ОблДАІ, філії __________ ДЕД, ДП "________________________ облавтодор".
2.8. Установлення дорожніх знаків та виконання дорожньої розмітки за рахунок замовника.
3. УМОВИ ЕКСПЛУТАЦІЇ ОБ'ЄКТА
3.1. До закінчення робіт і здавання об'єкта в експлуатацію власник об'єкта повинен укласти з дорожньо-експлуатаційною організацією договір про відшкодування додаткових витрат на ремонт і утримання ділянки дороги в зоні розміщення об'єкта (або договір про утримання спеціальних конструкцій).
3.2. При експлуатації об'єкта дотримуватись вимог Єдиних правил ремонту і утримання автомобільних доріг, вулиць, залізничних переїздів, правил користування ними та охорони, затверджених постановою КМ України від 30.03.94 N 198 (із змінами і доповненнями від 09.03.95 (N 168), від 15.02.99 (N 193), від 24.12.2001 (N 1714), від 12.04.2002 (N 523)).
3.3. При необхідності реконструкції, капітального ремонту автомобільної дороги власник об'єкта зобов'язаний демонтувати споруди (обладнання) без пред'явлення будь-яких матеріальних претензій, якщо даний об'єкт перебуває в зоні реконструкції (капремонту) або перешкоджає безпечній експлуатації дороги (для об'єктів, розміщених у межах смуги відведення).
4. ДІЯ ТЕХНІЧНИХ УМОВ
4.1. Строк дії технічних умов - 1 рік з моменту їх видачі (реєстрації).
4.2. У разі невиконання технічних умов протягом строку їх дії вони вважаються недійсними.
4.3. Технічні умови можуть бути анульовані або переоформлені для іншого розміщення об'єкта в разі закінчення терміну їх дії, початку на ділянці дороги робіт з реконструкції, капітального ремонту або в інших випадках за обґрунтованим рішенням Служби автомобільних доріг, підрозділів ДАІ і органів державної виконавчої влади або місцевого самоврядування. Про неможливість розміщення об'єкта в обумовленому раніше місці власник об'єкта має бути попереджений не менш як за 15 календарних днів до початку будівельних робіт.
Від Служби автомобільних доріг ________________
(посада, п.і.б.)
Додаток 8
до п. 3.4
Порядку видачі дозволів
на розміщення, будівництво,
реконструкцію та
функціонування об'єктів
сервісу та спеціальних
конструкцій на землях
дорожнього господарства
вздовж автомобільних доріг
загального користування
ОРДЕР N ______ від __________
на право виконання робіт з ______________________________________
_________________________________________________________________
на землях дорожнього господарства вздовж автомобільної дороги ___
_________________________________________________________________
ділянка км ____ + _____ - км _____ + ____ з лівого (правого) боку
в напрямку ______________________________________________________
Ділянка обслуговується __________________________________________
(назва дорожньо-експлуатаційної організації)
Ордер виданий суб'єкту підприємницької діяльності _______________
(назва суб'єкта,
його адреса)
____________ в особі ____________________________________________
(п.і.б.)
Відповідальні особи на об'єкті __________________________________
(посада, п.і.б.)
____________________________________________________ зобов'язані:
(назва підприємства)
1. У разі необхідності закриття або обмеження руху інформувати про це:
_________________________________________________________________
2. Перед початком робіт:
- улаштувати об'їзд довжиною __________________ м;
- виставити тимчасові дорожні знаки, бар'єри й інші технічні засоби організації руху згідно з узгодженою ДАІ МВС України схемою або оплатити цю послугу дорожньо-експлуатаційній організації в розмірі _________ грн. (кошторис додається);
- укріпити кам'яними матеріалами узбіччя в місцях стоянки механізмів та устаткування, а також у місцях з'їздів з дороги;
- пройти комісійне обстеження в строки: ____________________.
3. Роботи виконувати в суворій відповідності до технічної документації, технічних умов, правил і інших нормативів тільки в межах ділянки дороги км ___________ + ___________ - км ____________ + __________ з лівого (правого) боку.
4. Після завершення робіт:
- відновити узбіччя _______ м, тротуар ______ м, укіс насипу
(виїмки), інші елементи дороги: __________________________________
- зняти всі тимчасові дорожні знаки, бар'єри, інші тимчасові технічні засоби організації дорожнього руху;
- здати об'єкт в експлуатацію Державній технічній комісії;
- здати ділянку дороги за актом Службі автомобільних доріг.
Забороняється до виконання вимог п. 2 ордера завозити матеріали, устаткування на проїзну частину та узбіччя дороги.
У разі проведення відновлювальних робіт дорожньо-експлуатаційною організацією на її рахунок необхідно сплатити (в цінах на _____________) вартість цих робіт у розмірі ___________________ грн. (кошторис додається), вартість робіт з поліпшення довкілля ______________________ грн. (кошторис додається) (при наявності угоди із суб'єктом підприємницької діяльності - майбутнім власником об'єкта).
Відповідальність за дотримання нормативів з безпеки дорожнього руху на ділянці дороги до здачі об'єкта (ділянки) в експлуатацію несе ____________________________________________
(суб'єкт підприємницької діяльності, п.і.б.)
Ордер дійсний до ___________________________________ включно.
Нагляд за проведенням робіт на об'єкті здійснює:
Від дорожньо-експлуатаційної організації _______ тел.________
(посада,
п.і.б.)
Від ДАІ МВС України ________________ тел. ___________
(посада, п.і.б.)
За оформлення ордера, інші послуги належить сплатити _____ грн. (розрахунок додається).
Керівник Служби автомобільних доріг _________________________
(підпис, п.і.б.)
Погоджено _______________________________________________________
(підрозділ ДАІ, підпис, п.і.б.)
Ордер одержав ________________________________ "__"_____ 200__ р.
(суб'єкт підприємницької
діяльності, посада, підпис, п.і.б.)
М.П.
Схема
організації дорожнього руху на ділянці дороги
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Ордер ___________________________________________________________
(відмітка про припинення, вилучення, анулювання)
_________________________________________________________________
(посада, п.і.б.)
Ордер поновлено _________________________________________________
(посада, п.і.б.)
Примітка: У разі порушення вимог ордера, Службою (або уповноваженим нею органом) та ДАІ МВС України дія ордера припиняється або скасовується. Запис про рішення та причини припинення або анулювання дії ордера, а також записи про поновлення його дії заносяться до ордера за підписами уповноважених осіб. Анульований ордер підлягає вилученню Службою або уповноваженим нею органом.
Додаток 9
до п. 4.2
Порядку видачі дозволів
на розміщення, будівництво,
реконструкцію та
функціонування об'єктів
сервісу та спеціальних
конструкцій на землях
дорожнього господарства
вздовж автомобільних доріг
загального користування
КОМПЛЕКСИ
об'єктів сервісу
Додаток 10
до п. 4.2
Порядку видачі дозволів
на розміщення, будівництво,
реконструкцію та
функціонування об'єктів
сервісу та спеціальних
конструкцій на землях
дорожнього господарства
вздовж автомобільних доріг
загального користування
КОМПЛЕКСИ
(об'єкти) технічного обслуговування транспортних засобів