МІНІСТЕРСТВО У СПРАВАХ ВЕТЕРАНІВ УКРАЇНИ
НАКАЗ
Зареєстровано в Міністерстві юстиції України
08 липня 2022 р. за № 754/38090
( Наказ втратив чинність ( згідно з наказом Міністерства у справах ветеранів України від 14 грудня 2023 року
№ 331 )
Про затвердження форм індивідуального плану, угоди про здійснення психологічної реабілітації, картки психологічного супроводження отримувача послуг із психологічної реабілітації
Відповідно до пункту 25 Порядку проведення психологічної реабілітації постраждалих учасників Революції Гідності, учасників антитерористичної операції та осіб, які здійснювали заходи із забезпечення національної безпеки і оборони, відсічі і стримування збройної агресії Російської Федерації у Донецькій та Луганській областях, членів їх сімей та членів сімей загиблих (померлих) таких осіб, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 27 грудня 2017 року
№ 1057 (в редакції постанови Кабінету Міністрів України від 10 травня 2022 року
№ 587),
НАКАЗУЮ:
1. Затвердити такі, що додаються:
1) форму індивідуального плану психологічної реабілітації;
2) форму угоди про здійснення психологічної реабілітації;
3) форму картки психологічного супроводження отримувача послуг із психологічної реабілітації.
2. Визнати таким, що втратив чинність, наказ Міністерства у справах ветеранів, тимчасово окупованих територій та внутрішньо переміщених осіб України від 10 лютого 2020 року № 23 "Про затвердження форм документів з організації психологічної реабілітації", зареєстрований в Міністерстві юстиції України 20 лютого 2020 року за
№ 191/34474.
3. Директорату реабілітації та медичного забезпечення в установленому порядку забезпечити подання цього наказу на державну реєстрацію до Міністерства юстиції України.
4. Цей наказ набирає чинності з дня його офіційного опублікування.
5. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника Міністра Драганчук І. О.
Міністр |
Юлія ЛАПУТІНА |
ПОГОДЖЕНО: |
|
Виконавчий директор
Всеукраїнської асоціації
органів місцевого самоврядування
"Асоціація міст України" |
О. В. СЛОБОЖАН |
Перший заступник Міністра
охорони здоров'я України |
Олександр КОМАРІДА |
Міністр соціальної
політики України |
Марина ЛАЗЕБНА |
Голова СПО
об'єднань профспілок |
Григорій ОСОВИЙ |
Керівник Секретаріату Спільного
представницького органу сторони
роботодавців на національному рівні |
Р. ІЛЛІЧОВ |
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства у справах ветеранів України
13 червня 2022 року № 96
ІНДИВІДУАЛЬНИЙ ПЛАН
психологічної реабілітації
Прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності) отримувача послуг ___________________________
_____________________________________________________________________________________
Строк курсу психологічної реабілітації з ___ ____________ 20__ року до ___ ____________ 20__ року
Мета, завдання психологічної реабілітації _________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________ |
I. Заплановані послуги
| Вид реабілітаційних послуг | Строк/обсяг/тривалість надання послуг | Форма роботи
(індивідуальна/сімейна/групова) | Відмітка про виконання / примітки (у тому числі коригування плану реабілітації) |
| психологічна діагностика | | | |
| психологічна просвіта та інформування (психоедукація) | | | |
| психологічне консультування | | | |
| психотерапія | | | |
| групова робота | | | |
Додаткові відмітки (побажання отримувача послуг або його законного представника (за потреби))
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Дата заповнення ______________________________________________________________________ |
| Надавач послуг | ____________________
(підпис) | _____________________________
(власне ім'я, прізвище) |
| Отримувач послуг | ____________________
(підпис) | _____________________________
(власне ім'я, прізвище) |
II. Виконання індивідуального плану психологічної реабілітації
| Дата, час надання послуг | Форма роботи (індивідуальна/сімейна/групова) | Вид послуг, кодування
(у разі надання психотерапевтичних послуг) | Зміст/завдання, яке вирішується | Примітка* |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
____________
* У разі відмови отримувача послуг від певних або всіх видів послуг надавач послуг робить відповідні позначки в примітці. |
Заступник генерального директора -
керівник експертної групи психологічної
допомоги та оздоровлення Директорату
реабілітації та медичного забезпечення |
Юлія МАЗУР |
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства у справах ветеранів України
13 червня 2022 року № 96
Картка психологічного супроводження отримувача послуг із психологічної реабілітації
1. Загальні відомості:
Прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності):
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Вік: _______ Сімейний стан: ____________________ Діти: ___________________________________
Освіта: _________________________________________ Кількість років навчання: _______________
Діяльність: ____________________________________ Інвалідність ____________________________
Контактний телефон: ________________________________
Термін курсу психологічної реабілітації з ____________ по ____________
Статус: учасник бойових дій [_] особа з інвалідністю внаслідок війни [_] учасник війни [_] постраждалий учасник Революції Гідності [_] член сім'ї* [_] член сім'ї загиблого (померлого) ветерана війни [_] член сім'ї загиблого (померлого) Захисника і Захисниці України [_] військовослужбовець** [_] член сім'ї військовослужбовця [_]
_____________________________________________________________________________________
Тривалість перебування в зоні б/дій: з ____________ по ____________
Перебування під обстрілами, в полоні ____________________________________________________
Травми голови (дія вибухової хвилі) ______________________________________________________
Інші поранення _______________________________________________________________________
Звернення до психологів _______________________________________________________________
Проходження психологічної реабілітації раніше (дата, місце) __________________________________
_____________________________________________________________________________________
2. Запит (словами отримувача послуг)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
3. Скарги: |
| Тілесні прояви: | Емоційний стан: |
| [_] головні болі | [_] підвищена тривожність, страх |
| [_] посилене серцебиття | [_] дратівливість або спалахи гніву, агресія |
| [_] підвищений чи понижений артеріальний тиск | [_] немотивована пильність |
| [_] потіння | [_] надмірні полохливі реакції |
| [_] судоми | [_] апатія, байдужість |
| [_] нудота | [_] відчуття туги, смутку, депресії |
| [_] запаморочення, непритомність | [_] втрата інтересу до життя, радощів |
| [_] тремтіння, поколювання в пальцях | [_] відчуття самотності |
| [_] відчуття напруги м'язів | [_] відчуженість |
| [_] підвищена втомлюваність | [_] почуття провини |
| [_] відчуття слабкості | [_] почуття образи |
| [_] неспроможність розслабитися | [_] власна неспроможність |
| [_] біль в різних частинах тіла | [_] проблеми переживання позитив. емоцій |
| [_] втрата/підвищення ваги | [_] незадоволення собою, оточуючими |
| Поведінкові прояви: | Когнітивні прояви: |
| [_] втрата апетиту, переїдання | [_] проблеми з пам'яттю, забудькуватість |
| [_] порушення сну, погані сни, кошмари | [_] повторне переживання подій ("спалахи") |
| [_] уповільнена/прискорена мова | [_] нав'язливі думки, спогади, флешбеки |
| [_] труднощі в спілкуванні | [_] перевага негативних думок |
| [_] підвищена конфліктність, імпульсивність | [_] порушення логіки |
| [_] уникнення думок і почуттів | [_] порушення абстрактного мислення |
| [_] уникнення всього, що нагадує про травму | [_] часті помилки, неуважність |
| [_] проблеми в сім'ї (спілкування, взаємодія) | [_] труднощі із концентрацією уваги |
| [_] соціальна самоізоляція | [_] самозвинувачення або звинувачення інших |
| [_] низька продуктивність діяльності | [_] роздуми про помсту |
| [_] сексуальна дисфункція | [_] роздуми про відновлення справедливості |
| [_] зловживання алкоголем, наркотичними засобами, психотропними речовинами чи прекурсорами | [_] втрата сенсу життя |
4. Суїцид/гоміцид (шкода собі / шкода іншим)
[_] Отримувач послуг заперечує думки про суїцид в минулому чи зараз
[_] Отримувач послуг зараз суїцидальні думки
[_] У отримувача послуг є план нашкодити собі/іншим.
Перерахуйте іншу інформацію, що стосується зазначеної вище (особливості думок про суїцид/гоміцид, план, засоби, сімейну історію, а також будь-який план безпеки, який може бути втілений) _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
5. Протокол діагностичного обстеження |
| Психодіагностична методика | Результат до початку медико-психологічної реабілітації | Інтерпретація | Результат після медико-психологічної реабілітації | Інтерпретація |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| Шкала інтенсивності стресу (наскільки симптоми і переживання заважають нормальному функціонуванню у повсякденному житті - суб'єктивна оцінка) |
| на вході | | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | | |
| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | |
| на виході | | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | | |
| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | |
| 6. Психологічні/психотерапевтичні інтервенції |
| Форма роботи | Кількість сеансів |
| Психодіагностичне обстеження | |
| Психологічне консультування | |
| Психотерапія | |
| Когнітивний тренінг | |
| Біосугестія | |
| Арт-терапія | |
Висновки:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Рекомендації: _________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Висновок-прогноз:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Надавач послуг _______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________ |
____________
(дата) | ________________________________________
(власне ім'я, прізвище фахівця з надання послуг) | ____________
(підпис) |
| Ознайомлено: | | |
____________
(дата) | ________________________________________
(власне ім'я, прізвище фахівця з надання послуг) | ____________
(підпис) |
____________
* члени сім'ї учасника бойових дій; особи з інвалідністю внаслідок війни; учасника війни; постраждалого учасника Революції Гідності;
** військовослужбовці (резервісти, військовозобов'язані, добровольці Сил територіальної оборони) Збройних Сил, Національної гвардії, СБУ, Служби зовнішньої розвідки, Держприкордонслужби, Держспецтрансслужби, військовослужбовці військових прокуратур, поліцейські, особи рядового, начальницького складу, військовослужбовці МВС, Управління державної охорони, Держспецзв'язку, ДСНС, Державної кримінально-виконавчої служби, співробітники Служби судової охорони, особи, які входили до складу добровольчого формування територіальної громади, інших утворених відповідно до законів військових формувань, які брали безпосередню участь у заходах, необхідних для забезпечення оборони України, захисту безпеки населення та інтересів держави у зв'язку з військовою агресією Російської Федерації проти України. |
Заступник генерального директора -
керівник експертної групи психологічної
допомоги та оздоровлення Директорату
реабілітації та медичного забезпечення |
Юлія МАЗУР |
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства у справах ветеранів України
13 червня 2022 року № 96
УГОДА
про здійснення психологічної реабілітації
Я ___________________________________________________________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності) отримувача послуг)
цим документом засвідчую своє бажання та добровільну згоду на отримання послуг з психологічної реабілітації, які реалізуються міждисциплінарною командою суб'єкта надання послуг _______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(найменування суб'єкта надання послуг)
Відповідно до Закону України "Про захист персональних даних" я даю згоду на обробку моїх персональних даних (в тому числі таких, що містять медичну інформацію) та передачу інформації про мене між фахівцями суб'єкта надання послуг
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(найменування суб'єкта надання послуг)
яка безпосередньо стосується їхньої діяльності, на умовах збереження анонімності та конфіденційності.
Я ознайомлений(а) з індивідуальним планом психологічної реабілітації. Отримав(ла) в повному обсязі роз'яснення про характер, мету, орієнтовну тривалість реабілітаційного процесу та про можливі несприятливі наслідки під час його проведення, про необхідність дотримання рекомендацій фахівців із надання послуг із психологічної реабілітації і лікарів в процесі лікування.
Інформацію надав фахівець із надання послуг із психологічної реабілітації |
________________________________
(власне ім'я, прізвище, фахівця із надання
послуг із психологічної реабілітації) | ____________
(підпис) | "___" ____________ 20__ року |
Я беру на себе зобов'язання, починаючи з "___" ____________ 20__ року і до завершення курсу реабілітації дотримуватись призначень фахівців із надання послуг із психологічної реабілітації (далі - фахівець) та обов'язково відвідувати заходи з психологічної реабілітації, а саме:
індивідуальні психологічні/психотерапевтичні консультації згідно з індивідуальним планом, кількість таких консультацій узгоджується з фахівцем;
групові психологічні/психотерапевтичні заняття (за призначенням фахівця);
групи підтримки (за призначенням фахівця);
інше (за призначенням фахівця) _________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Я погоджуюсь виконувати наступне:
співпрацювати з фахівцями та лікарями задля досягнення оптимального результату реабілітації;
брати активну участь у відновлювальних заходах та виконувати всі призначення фахівця та лікаря;
не вживати алкогольних напоїв, наркотичних засобів, психотропних речовин та прекурсорів протягом всього курсу реабілітації;
дотримуватись правил внутрішнього розпорядку закладу охорони здоров'я.
Я усвідомлюю, що при порушенні мною вищезазначених умов суб'єкт надання послуг не гарантує результат та може достроково припинити курс реабілітації.
Я за бажанням можу завершити курс психологічної реабілітації достроково, без будь-яких негативних наслідків для себе, проте в такому випадку заклад не гарантує збереження результатів психологічної реабілітації, досягнутих під час курсу.
Я, __________________________________________________________________________________,
(прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності) отримувача послуг)
згодний(а) із запропонованим індивідуальним планом психологічної реабілітації. |
__________________________
(підпис отримувача послуг) | "___" ____________ 20__ року |
Заступник генерального директора -
керівник експертної групи психологічної
допомоги та оздоровлення Директорату
реабілітації та медичного забезпечення |
Юлія МАЗУР |