Батько _________________________ Мати __________________________
"__" ____________ 20__ р.
Додаток 3
до пункту 2.15
Правил реєстрації
актів цивільного
стану в Україні
До ________________________________________
(назва органу реєстрації актів
___________________________________________
цивільного стану)
від _______________________________________
(прізвища, імена, по батькові батьків)
___________________________________________
Заява
про визнання батьківства
Я, _________________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові)
визнаю себе батьком дитини, яка буде народжена в громадянки
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
Я, _________________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові майбутньої матері)
підтверджую, що батьком моєї майбутньої дитини є громадянин
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
Надалі при реєстрації народження, відповідно до ст.126
Сімейного кодексу України, просимо внести відомості про батька до
запису акта про народження нашої дитини, по батькові дитини
просимо вказати за іменем батька _____________________, присвоїти
їй прізвище батька _____________________
Про себе повідомляємо:
------------------------------------------------------------
| | Б А Т Ь К О | М А Т И |
|----------------------+-------------------+---------------|
|1. Прізвище | | |
|----------------------+-------------------+---------------|
|2. Ім'я | | |
|----------------------+-------------------+---------------|
|3. По батькові | | |
|----------------------+-------------------+---------------|
|4. Дата народження | | |
|----------------------+-------------------+---------------|
|5. Громадянство | | |
|----------------------+-------------------+---------------|
|6. Національність | | |
|(якщо зазначена в | | |
|паспорті або | | |
|паспортному документі)| | |
|----------------------+-------------------+---------------|
|7. Відношення до | | |
|військової служби: | | |
|а) де перебуває на | | |
| обліку; | | |
|б) назва міста та | | |
| номер поштової | | |
| скриньки військової| | |
| частини, де служить| | |
|----------------------+-------------------+---------------|
|8. Місце постійного | | |
|проживання | | |
|(адреса повна) | | |
|----------------------+-------------------+---------------|
|9. Назва документа, що| | |
|посвідчує особу: | | |
|паспорт або | | |
|паспортний документ | | |
|(його серія, номер, | | |
|яким органом і коли | | |
|виданий) | | |
------------------------------------------------------------
До заяви додаємо: ___________________________________________
(перелік документів)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Підписи батьків:
Батько _________________________ Мати __________________________
"__" ____________ 20__ р.
Заяву прийнято "__" ___________ 20__ р.
та зареєстровано в журналі за N _______
Додаток 4
до пункту 2.16 Правил
реєстрації
актів цивільного
стану в Україні
До ________________________________________
(назва органу реєстрації актів
___________________________________________
цивільного стану)
від _______________________________________
(прізвище, ім`я, по батькові батька)
___________________________________________
(місце постійного проживання)
Заява батька дитини
про визнання батьківства
Я, _________________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові батька)
визнаю себе батьком дитини ______________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові дитини)
__________________________________________________________________
яка народилась "__" ________________ р. у громадянки
_________________________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові матері)
яка померла, оголошена померлою, визнана недієздатною, безвісно
відсутньою, позбавлена батьківських прав або не проживає з дитиною
більше 6-ти місяців і не виявляє про неї материнської турботи та
піклування, місце проживання якої невідоме (потрібне підкреслити),
що підтверджується документами
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Прошу записати мене батьком дитини в запису акта про її
народження, указавши по батькові дитини за моїм іменем
_________________________________________________________________,
прізвище дитині присвоїти
__________________________________________________________________
та видати свідоцтво про її народження.
Про себе повідомляю:
-------------------------------------------------------
| N | Питання | Відповіді |
|з/п | | |
|----+----------------------------+-------------------|
| 1 |Прізвище, ім'я, по батькові | |
|----+----------------------------+-------------------|
| 2 |Число, місяць, рік | |
| |народження | |
|----+----------------------------+-------------------|
| 3 |Громадянство | |
|----+----------------------------+-------------------|
| 4 |Національність (якщо | |
| |зазначена в паспорті або | |
| |паспортному документі) | |
|----+----------------------------+-------------------|
| 5 |Відношення до військової | |
| |служби: | |
| |а) де перебуває на обліку; | |
| |б) назва міста та номер | |
| |поштової скриньки | |
| |військової частини, де | |
| |служить | |
|----+----------------------------+-------------------|
| 6 |Місце постійного проживання | |
|----+----------------------------+-------------------|
| |місто (село) | |
|----+----------------------------+-------------------|
| |район | |
|----+----------------------------+-------------------|
| |область, держава | |
|----+----------------------------+-------------------|
| |вулиця | |
|----+----------------------------+-------------------|
| |будинок N квартира N | |
|----+----------------------------+-------------------|
| 7 |Назва документа, що | |
| |посвідчує особу: | |
|----+----------------------------+-------------------|
| |паспорт або паспортний | |
| |документ | |
|----+----------------------------+-------------------|
| |серія N | |
|----+----------------------------+-------------------|
| |орган, яким виданий | |
|----+----------------------------+-------------------|
| |дата видачі | |
-------------------------------------------------------
До заяви додаю:
Документи, що підтверджують відомості про матір, яка померла,
оголошена померлою, визнана недієздатною, безвісно відсутньою,
позбавлена батьківських прав, не проживає з дитиною більше 6-ти
місяців і не виявляє про неї материнської турботи та піклування,
місце проживання якої не відоме (потрібне підкреслити), на _______
(кількість)
аркушах.
"__" ____________ 20__ р. ____________________________
(підпис батька)
Заяву прийнято "__" __________ 20__ р.
та зареєстровано в журналі за N ______
Додаток 5
до пункту 2.17 Правил
реєстрації актів
цивільного стану
в Україні
До _______________________________
(назва органу реєстрації актів
__________________________________
цивільного стану)
Від гр-ки ________________________
(прізвище, ім'я, по батькові
__________________________________
заявниці)
місце постійного проживання
__________________________________
Заява
Відповідно до частини першої статті 135 Сімейного кодексу
України прошу внести відомості про батька до запису акта про
народження сина (дочки) (потрібне підкреслити)
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
У графі "Відомості про батька" прошу записати прізвище батька
за моїм прізвищем і вказати таке його ім'я та по батькові:
__________________________________________________________________
Запис про громадянство та національність батька прошу
записати за моїм громадянством та національністю (якщо ці
відомості є у паспорті або в паспортному документі).
"__" _____________ 20__ р. Підпис _____________________
Заяву прийнято "__" ___________ 20__ р.
та зареєстровано в журналі за N _______
Додаток 6
до пункту 2.19 Правил
реєстрації
актів цивільного
стану в Україні
Спільна заява
чоловіка та дружини про невизнання чоловіка батьком дитини
Я, _________________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові чоловіка)
не визнаю себе батьком дитини, народженої ________________________
(число, місяць та рік народження)
моєю дружиною ____________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові дружини)
Я, _________________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові матері)
підтверджую, що мій чоловік ______________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
не є батьком народженої __________________________________________
(число, місяць та рік народження)
мною дитини.
Відповідно до частини першої статті 135 Сімейного кодексу
України прошу внести відомості про батька до запису акта про
народження сина (дочки) (потрібне підкреслити)
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
У графі "Відомості про батька" прошу записати прізвище батька
за моїм прізвищем і вказати таке його ім'я та по батькові:
__________________________________________________________________
Запис про громадянство та національність батька прошу
записати за моїм громадянством та національністю (якщо ці
відомості є у паспорті або в паспортному документі).
"__" __________ 20__ р. Підпис ____________
Заяву прийнято "__" __________ 20__ р.
та зареєстровано в журналі за N ______
Додаток 7
до пункту 2.20 Правил
реєстрації актів
цивільного стану
в Україні
Спільна заява
попереднього чоловіка матері та чоловіка у повторному шлюбі щодо визнання батьківства
Я, _________________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові батька)
визнаю себе батьком дитини, народженої ___________________________
(число, місяць, рік
народження дитини)
_________________________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові матері)
яка перебуває у шлюбі з __________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові чоловіка)
Я, _________________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові чоловіка)
не заперечую проти запису батьком
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові батька дитини)
дитини, народженої _______________________________________________
(число, місяць, рік народження дитини)
моєю дружиною ____________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
Я, _________________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові матері)
даю згоду на визнання і запис батьком
__________________________________________________________ дитини,
(прізвище, ім'я, по батькові)
народженої мною __________________________________________________
(число, місяць, дата народження дитини)
Про себе повідомляю (заповнюється батьком дитини):
-------------------------------------------------------
| N | Питання | Відповіді |
|з/п | | |
|----+----------------------------+-------------------|
| 1 |Прізвище, ім'я, по батькові | |
|----+----------------------------+-------------------|
| 2 |Число, місяць, рік | |
| |народження | |
|----+----------------------------+-------------------|
| 3 |Громадянство | |
|----+----------------------------+-------------------|
| 4 |Національність (якщо | |
| |зазначена в паспорті або | |
| |паспортному документі) | |
|----+----------------------------+-------------------|
| 5 |Відношення до військової | |
| |служби: | |
| |а) де перебуває на обліку; | |
| |б) назва міста та номер | |
| |поштової скриньки | |
| |військової частини, де | |
| |служить | |
|----+----------------------------+-------------------|
| 6 |Місце постійного проживання | |
|----+----------------------------+-------------------|
| |місто (село) | |
|----+----------------------------+-------------------|
| |район | |
|----+----------------------------+-------------------|
| |область, держава | |
|----+----------------------------+-------------------|
| |вулиця | |
|----+----------------------------+-------------------|
| |будинок N квартира N | |
|----+----------------------------+-------------------|
| 7 |Назва документа, що | |
| |посвідчує особу: | |
|----+----------------------------+-------------------|
| |паспорт або паспортний | |
| |документ | |
|----+----------------------------+-------------------|
| |серія N | |
|----+----------------------------+-------------------|
| |орган, яким виданий | |
|----+----------------------------+-------------------|
| |дата видачі | |
-------------------------------------------------------
"___" ________________ 20__ р.
Підпис _____________________________
(батька дитини)
Підпис _____________________________
(матері дитини)
Підпис _____________________________
(чоловіка у повторному шлюбі)
Заяву прийнято "__" __________ 20__ р.
та зареєстровано в журналі за N ______
Додаток 8
до пункту 2.29 Правил
реєстрації актів
цивільного
стану в Україні
Штамп органу реєстрації
актів цивільного стану,
вихідний N та дата
Довідка
У книзі реєстрації актів про народження _____________________
__________________________________________________________________
(назва органу реєстрації актів цивільного стану)
"__" ____________ 20__ р. зроблено запис за N _____ про народження
дитини ___________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
Дата народження "__" __________________________ 20__ р.
Батьки:
мати ________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
батько ______________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
Відомості про батька записані за заявою матері згідно з
частиною першою статті 135 Сімейного кодексу України.
Начальник органу реєстрації
актів цивільного стану Підпис ________
М.П.
------------------------------------------------------------------
(лінія відрізу)
Довідка про народження видана згідно із записом акта про
народження N _____ за 20___ р. для пред'явлення до _______
_____________________________
(назва компетентного органу)
Одержав _________________
(підпис заявника)
Видав ________________________ "__" ______________ 20__ р.
(підпис посадової особи)
Додаток 9
до пункту 2.30 Правил
реєстрації актів
цивільного
стану в Україні
Штамп органу реєстрації
актів цивільного стану,
вихідний N та дата
Для виплати допомоги у
зв'язку з народженням дитини
Довідка
Гр._______________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові дитини і яка за рахунком дитина)
народився(лась) "__" _________________ 20__ р., про що в
книзі реєстрації актів про народження в
__________________________________________________________________
(назва органу реєстрації актів цивільного стану)
проведено відповідний запис за N ____ від "__" ___________ 20__ р.
Батьки:
батько ______________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
мати ________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
Начальник органу реєстрації
актів цивільного стану Підпис
М.П.
------------------------------------------------------------------
(лінія відрізу)
Довідка про народження видана згідно із записом акта про
народження N _____ за 20___ р. для пред'явлення до _______
____________________________________________________
(назва відповідного органу, установи, підприємства)
Одержав _________________
(підпис заявника)
Видав ________________________ "__" ____________ 20__ р.
(підпис посадової особи)
Додаток 10
до пункту 3.11 Правил
реєстрації
актів цивільного
стану в Україні
Штамп відділу реєстрації
актів цивільного стану,
вихідний N та дата
До паспортної служби _____________________
(назва органу
__________________________________________
внутрішніх справ України)
До _______________________________________
(назва районного (міського)
__________________________________________
військового комісаріату)
Список
паспортів, паспортних документів, пільгових посвідчень, військово-облікових документів, зданих у зв'язку з реєстрацією смерті померлих громадян,
за ________________ 20__ р.
(місяць)
------------------------------------------------------------------------
| N |Назва |Серія |Номер |Яким органом |Прізвище, |Останнє |Примітка |
|з/п|доку- | | |та коли |ім'я, по |місце | |
| |мента | | |виданий |батькові, |проживан-| |
| | | | | |рік |ня | |
| | | | | |народження | | |
| | | | | |померлого | | |
|---+------+------+------+-------------+-----------+---------+---------|
|1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
|---+------+------+------+-------------+-----------+---------+---------|
|---+------+------+------+-------------+-----------+---------+---------|
|---+------+------+------+-------------+-----------+---------+---------|
|---+------+------+------+-------------+-----------+---------+---------|
|---+------+------+------+-------------+-----------+---------+---------|
|---+------+------+------+-------------+-----------+---------+---------|
|---+------+------+------+-------------+-----------+---------+---------|
|---+------+------+------+-------------+-----------+---------+---------|
|---+------+------+------+-------------+-----------+---------+---------|
|---+------+------+------+-------------+-----------+---------+---------|
------------------------------------------------------------------------
Надсилається відповідно до пункту 21 Положення про паспорт
громадянина України, затвердженого Постановою Верховної Ради
України від 2 вересня 1993 р. N 3423-XII, та згідно зі статтею 38
Закону України "Про загальний військовий обов'язок і військову
службу" від 25.03.1992 р.
Начальник відділу реєстрації
актів цивільного стану Підпис __________
М.П.
Додаток 11
до пункту 3.12 Правил
реєстрації
актів цивільного
стану в Україні
Штамп органу реєстрації
актів цивільного стану,
вихідний N та дата
Для отримання одноразової
допомоги на поховання
Довідка про смерть
Гр.__________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
_______________________________________ помер ______________ числа
______________ місяця 20__ р., про що в книзі реєстрації актів про
смерть за 20____ рік зроблений відповідний запис "__" ________
місяця за N _____
Місце смерті ________________________________________________
Начальник органу реєстрації
актів цивільного стану Підпис _______
М.П.
------------------------------------------------------------------
(лінія відрізу)
Довідку про смерть N_________ для отримання допомоги одержав
___________________ "__" ___________ 20__ р.
(підпис заявника)
Прізвище заявника _______________________________
Додаток 12
до пункту 3.13 Правил
реєстрації
актів цивільного
стану в Україні
Штамп відділу реєстрації
актів цивільного стану,
вихідний N та дата
До _______________________________________
(назва органу внутрішніх справ України)
__________________________________________
Повідомлення
про померлих дітей у віці до 16 років
за _________________ 20__ р.
(місяць)
--------------------------------------------------------------
| N |Прізвище, |Дата |Місце |Дата |Дата |
|з/п |ім'я, по |народження |постійного |смерті |реєстрації |
| |батькові | |проживання | |смерті |
| |дитини | |(адреса | |та номер |
| | | | повна) | |запису акта |
|----+----------+-----------+-----------+-------+------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
|----+----------+-----------+-----------+-------+------------|
|----+----------+-----------+-----------+-------+------------|
|----+----------+-----------+-----------+-------+------------|
|----+----------+-----------+-----------+-------+------------|
|----+----------+-----------+-----------+-------+------------|
|----+----------+-----------+-----------+-------+------------|
|----+----------+-----------+-----------+-------+------------|
|----+----------+-----------+-----------+-------+------------|
|----+----------+-----------+-----------+-------+------------|
--------------------------------------------------------------
Начальник відділу реєстрації
актів цивільного стану Підпис
М.П.
Додаток 13
до пункту 3.13 Правил
реєстрації
актів цивільного
стану в Україні
Вихідний N та дата
До _____________________________________
(назва державного податкового органу)
________________________________________
Повідомлення
про громадян, які померли
за _____________ 20__ р.,
(місяць)
для зняття з обліку в Державному реєстрі фізичних осіб - платників податків та інших обов'язкових платежів
-----------------
-----------------
(код ЄДРПОУ)
_________________________ ______________________________________
(назва відділу реєстрації (Автономна Республіка Крим
актів цивільного стану) (область), місто, район
або район у місті)
Аркуш
---------------------------------------------------------------------
| N |Стать |Прізвище, |Ідентифікаційний |Дата |Дата смерті |
|з/п|ч/ж |ім'я, по |номер (якщо він |народження |(число, |
| | |батькові |є у паспорті або |(число, |місяць, рік) |
| | | |паспортному |місяць, рік) | |
| | | |документі) | | |
|---+------+----------+-----------------+-------------+-------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
---------------------------------------------------------------------
Аркуш
---------------------------------------------------------------------
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
---------------------------------------------------------------------
Усього громадян _______________ Усього аркушів ______________
_______________ / __________________________ / ______________
(дата) (підпис відповідальної (прізвище)
особи)
_______________ / __________________________ / ______________
(дата) (підпис керівника) (прізвище)
М.П.
Надсилається відповідно до Порядку передачі відділами
реєстрації актів цивільного стану державним податковим органам
інформації про громадян, які померли, затвердженого наказом
Державної податкової адміністрації України та Міністерства юстиції
України від 22 грудня1997 року за N 462/83/5 та зареєстрованого у
Міністерстві юстиції України 24 грудня 1997 року за N 617/2421.
Додаток 14
до пункту 4.1 Правил
реєстрації
актів цивільного
стану в Україні
До _________________________________________
(назва органу реєстрації актів
____________________________________________
цивільного стану)
від ________________________________________
(прізвища, імена, по батькові)
____________________________________________
Реєстрацію шлюбу призначено
на "__" _________ 20__ р. о ___ годині ___ хвилин
_________________________________________________
(підпис посадової особи, яка приймала заяву)
Шлюб зареєстрований ____________, запис акта N __
(число, місяць,
рік)
Місце для квитанції
про сплату державного мита
Заява про реєстрацію шлюбу
------------------------------------------------------------
| | ВІН | ВОНА |
|--------------------------+---------------+---------------|
|1. Прізвище | | |
|--------------------------+---------------+---------------|
|2. Ім'я | | |
|--------------------------+---------------+---------------|
|3. По батькові | | |
|--------------------------+---------------+---------------|
|4. Дата народження | | |
| Вік | | |
|--------------------------+---------------+---------------|
|5. Місце народження | | |
| (місто, село, район, | | |
| область, держава) | | |
|--------------------------+---------------+---------------|
|6. Громадянство | | |
|--------------------------+---------------+---------------|
|7. Національність | | |
| (якщо зазначена | | |
| в паспорті або | | |
| паспортному документі) | | |
|--------------------------+---------------+---------------|
|8. Відношення до | | |
| військової | | |
| служби: | | |
| а) де перебуває на | | |
| обліку; | | |
| б) назва міста та | | |
| номер поштової | | |
| скриньки військової | | |
| частини, де служить | | |
|--------------------------+---------------+---------------|
|9. Сімейний стан | | |
|(неодружений(а), удівець | | |
|(удова), розлучений(а)). | | |
|Назва документа, що | | |
|підтверджує припинення | | |
|попереднього шлюбу, номер | | |
|та дата складання запису | | |
|акта про розірвання шлюбу | | |
|(смерть), назва відділу | | |
|реєстрації актів | | |
|цивільного стану, | | |
|який провадив відповідну | | |
|реєстрацію | | |
|--------------------------+---------------+---------------|
|10. Місце постійного | | |
|проживання (адреса повна) | | |