• Посилання скопійовано
Документ підготовлено в системі iplex

Про внесення змін до наказу Мінпаливенерго України від 24 грудня 2004 року N 817

Міністерство палива та енергетики України  | Наказ, Зразок, Протокол, Припис, Акт, Повідомлення, Форма типового документа, Інструкція від 25.06.2008 № 345 | Документ не діє
Реквізити
  • Видавник: Міністерство палива та енергетики України
  • Тип: Наказ, Зразок, Протокол, Припис, Акт, Повідомлення, Форма типового документа, Інструкція
  • Дата: 25.06.2008
  • Номер: 345
  • Статус: Документ не діє
  • Посилання скопійовано
Реквізити
  • Видавник: Міністерство палива та енергетики України
  • Тип: Наказ, Зразок, Протокол, Припис, Акт, Повідомлення, Форма типового документа, Інструкція
  • Дата: 25.06.2008
  • Номер: 345
  • Статус: Документ не діє
Документ підготовлено в системі iplex
(старший державний інспектор)
з енергетичного нагляду ________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
Державний інспектор
(старший державний інспектор)
з енергетичного нагляду ________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
Державний інспектор
(старший державний інспектор)
з енергетичного нагляду ________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
Припис отримав керівник
суб'єкта господарювання ________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
М.П.
"___" ____________ 20__ р.
Відмітка про реєстрацію Припису в канцелярії
суб'єкта господарювання
Дата _______ вхідний номер реєстрації ______ Підпис працівника,
який здійснив реєстрацію ______
Позначка про надсилання Припису суб'єкта
господарювання поштою
Припис відправлено із супровідним листом від "___" _______20___р.
N _____________
через поштове відділення N _____ ________ _____________________
(дата) (підпис інспектора)
Поштове повідомлення про отримання суб'єктом господарювання
Припису отримано __________ _______________________
(дата) (підпис інспектора)
Додаток 8
до Інструкції з організації
проведення заходів
державного енергетичного
нагляду за суб'єктами
електроенергетики,
суб'єктами відносин у сфері
теплопостачання
і споживачами електричної
енергії та оформлення
їх результатів
______________________________
______________________________
(бланк структурного підрозділу
Держенергонагляду)
РОЗПОРЯДЖЕННЯ N ____
"___" ____________ 20__ р.
На підставі статті 4 Закону України "Про основні засади
державного нагляду (контролю) у сфері господарської діяльності",
статті 9 Закону України "Про електроенергетику", статті 14 Закону
України "Про теплопостачання"
(непотрібне викреслити)
та Акта від "____" __________________ 20__р. N ______________
тип заходу _______________________________________________________
(плановий або позаплановий)
вид заходу _______________________________________________________
(обстеження, перевірка, огляд, інспектування)
предмет державного енергетичного нагляду _________________________
__________________________________________________________________
/вид планових або позапланових робіт з енергетичного нагляду
(без скорочень)/
проведеного державним(и) інспектором(ами) (старшим(и)
державним(и) інспектором(ами) з енергетичного нагляду ____________
__________________________________________________________________
(посада, прізвище, ім'я, по батькові посадової особи,
яка здійснила захід)
за участю _______________________________________________________
(посада, прізвище, ім'я, по батькові працівників інших
__________________________________________________________________
уповноважених органів, які взяли участь у здійсненні заходу)
__________________________________________________________________
(найменування та місцезнаходження суб'єкта господарювання,
щодо діяльності якого здійснювався захід)
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові керівника (власника)
суб'єкта господарювання)
зобов'язую:
------------------------------------------------------------------
| N | Заходи щодо | Посилання на | Термін усунення |
|з/п |усунення виявлених | відповідну вимогу | порушення |
| | порушень чинного | законодавства | (дата, місяць, |
| | законодавства | | рік) |
|----+-------------------+-------------------+-------------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 |
|----+-------------------+-------------------+-------------------|
| | | | |
|----+-------------------+-------------------+-------------------|
| | | | |
|----+-------------------+-------------------+-------------------|
| | | | |
|----+-------------------+-------------------+-------------------|
| | | | |
|----+-------------------+-------------------+-------------------|
| | | | |
------------------------------------------------------------------
План заходів щодо виконання Розпорядження надати до
"___" __________20__ р. за адресою: ______________________________
Письмову інформацію про виконання кожного пункту
Розпорядження подавати не пізніше трьох робочих днів після
закінчення терміну його виконання листом чи за факсом (тел./факс
________________).
Про виконання Розпорядження в цілому повідомити до
"___" _________ 20__ р. за адресою: ______________________________
Відповідно до статті 4 Закону України "Про основні засади
державного нагляду (контролю) у сфері господарської діяльності"
невиконання цього Розпорядження тягне за собою застосування
штрафних санкцій до суб'єкта господарювання.
Відповідно до частини дев'ятої статті 7 Закону України "Про
основні засади державного нагляду (контролю) у сфері господарської
діяльності" П О С Т А Н О В Л Я Ю:
Накласти на _________________________________________________
(повне найменування суб'єкта господарської діяльності, його
підпорядкованість, місцезнаходження;
__________________________________________________________________
номер розрахункового рахунку та назва установи банку;
посада, прізвище, ім'я, по батькові керівника)
штраф у розмірі __________________________________________________
_________________________________________________________ гривень.
Зазначена сума штрафу сплачується протягом 30 днів з дня
прийняття постанови до Державного бюджету України.
___________________________________ ________ ____________________
(керівник органу Держенергонагляду) (підпис) (прізвище, ініціали)
Розпорядження отримав
керівник суб'єкта
господарювання __________ ______________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
М.П.
"___" ____________ 20__р.
Відмітка про реєстрацію Розпорядження
в канцелярії суб'єкта господарювання
Дата _______ вхідний номер реєстрації ______
Підпис працівника, який здійснив реєстрацію ______
Позначка про надсилання Розпорядження
суб'єкта господарювання поштою
Розпорядження відправлено із супровідним листом від
"___" ____________20__ р. N__________
через поштове відділення N _____ ________ _____________________
(дата) (підпис інспектора)
Поштове повідомлення про отримання суб'єктом господарювання
Розпорядження отримано ________ _____________________
(дата) (підпис інспектора)
Додаток 9
до Інструкції з організації
проведення заходів
державного енергетичного
нагляду за суб'єктами
електроенергетики,
суб'єктами відносин у сфері
теплопостачання
і споживачами електричної
енергії та оформлення
їх результатів
______________________________
______________________________
(бланк структурного підрозділу
Держенергонагляду)
"__" ______ 20__ р. N _____ Керівнику
____________________________
(повне найменування суб'єкта
господарської діяльності,
фізичної особи-підприємця)
ПОДАННЯ
про невідповідність займаній посаді працівників електротехнічного або теплотехнічного профілю
Особа, відповідальна за електричне господарство (теплове
господарство) (її заступники) підпорядкованого Вам _______________
_________________________________________________________________,
(повне найменування суб'єкта господарської діяльності,
фізичної особи-підприємця)
що знаходиться __________________________________________________,
(місцезнаходження)
__________________________ ______________________________
(посада) (прізвище, ім'я, по батькові)
порушила вимоги норм, правил і стандартів в галузі
електроенергетики та/або сфері теплопостачання, які зазначені в
Акті від __________ 20__ р. N __________, а саме: ________________
__________________________________________________________________
(перелік порушень чинного законодавства)
__________________________________________________________________
На підставі викладеного, керуючись вимогами Законів України
"Про електроенергетику" та "Про теплопостачання", підпунктом
5.2.18 Правил технічної експлуатації електроустановок споживачів,
затверджених наказом Міністерства палива та енергетики України від
25.07.2006 N 258, зареєстрованих в Міністерстві юстиції України
25.10.2006 за N 1143/13017, або вимогами підпункту 5.1.3 та
підпункту 5.2.11 Правил технічної експлуатації теплових установок
і мереж, затверджених наказом Міністерства палива та енергетики
України від 14.02.2007 N 71, зареєстрованих в Міністерстві юстиції
України 05.03.2007 за N 197/13464,
(непотрібне викреслити)
вимагаю:
1. Розглянути Подання та вжити заходів щодо усунення
зазначеного вище порушення вимог норм, правил і стандартів у
галузі електроенергетики, сфері теплопостачання,
(необхідне підкреслити)
причин цього порушення і умов, що йому сприяють.
2. Особа, відповідальна за електричне господарство (теплове
господарство), ___________________________________________________
(посада, прізвище, ім'я, по батькові)
не відповідає займаній посаді та має бути усунена від виконання
обов'язків відповідального за електричне господарство (теплове
господарство).
(необхідне підкреслити)
3. Вимоги Подання мають бути виконані у місячний термін.
Про виконання Подання повідомити інспекцію Держенергонагляду
__________________________________________________________________
(найменування структурного підрозділу Держенергонагляду)
за адресою _______________________________ до ____________ 20__ р.
Державний інспектор
(старший державний інспектор)
з енергетичного нагляду __________________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
Відмітка про реєстрацію Подання
в канцелярії суб'єкта господарювання
Дата _______ вхідний номер реєстрації ______
Підпис працівника, який здійснив реєстрацію ______
Позначка про надсилання Подання
суб'єкта господарювання поштою
Подання відправлено із супроводжувальним листом від
"___" _______ 20__ р. N____ через поштове відділення N ___________
_________ ___________________
(дата) (підпис інспектора)
Поштове повідомлення про отримання суб'єктом господарювання
Подання отримано __________ _____________________
(дата) (підпис інспектора)
Додаток 10
до Інструкції з організації
проведення заходів
державного енергетичного
нагляду за суб'єктами
електроенергетики,
суб'єктами відносин у сфері
теплопостачання
і споживачами електричної
енергії та оформлення
їх результатів
______________________________
______________________________
(бланк структурного підрозділу
Держенергонагляду)
АКТ ПЕРЕВІРКИ N _____
Населений пункт _____________________________________________
(населений пункт, район, область)
"___" ____________ 20__ р.
Мною (нами), державним інспектором (старшим державним
інспектором (ами) з енергетичного нагляду ________________________
_________________________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові)
відповідно до статті 4 Закону України "Про основні засади
державного нагляду (контролю) у сфері господарської діяльності",
статті 9 Закону України "Про електроенергетику", статті 14 Закону
України "Про теплопостачання" та Положення про державний
енергетичний нагляд за режимами споживання електричної і теплової
енергії, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від
07.08.96 N 929 (із змінами і доповненнями), у період з
"__" ______ 20__ р. по "__" ________ 20__ р. проведено захід з
державного енергетичного нагляду на енергетичних об'єктах ________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(назва суб'єкта господарювання та/або його підрозділів,
їх місцезнаходження)
у присутності уповноваженої особи суб'єкта господарювання:
__________________________________________________________________
(посада, прізвище, ім'я, по батькові уповноваженої особи)
тип заходу позаплановий
вид заходу перевірка
предмет державного нагляду перевірка виконання вимог ____________
__________________________________________________________________
(Припису, Розпорядження, Подання)
__________________________________________________________________
(дата та номер видачі Припису, Розпорядження, Подання)
Форма власності суб'єкта господарювання _________________________
Керівник ________________________________________________________
(посада, прізвище, ім'я, по батькові)
При цьому встановлено:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Акт на ______ аркушах склав(ли) державний
інспектор(и) /старший державний інспектор(и)/
з енергетичного нагляду
__________________________ _____________________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
__________________________ _____________________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
__________________________ _____________________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
Уповноважена особа суб'єкта господарювання
__________________________ ______________________________
(підпис) (посада, прізвище, ініціали)
З Актом ознайомлений і отримав керівник
суб'єкта господарювання
__________________________ ______________________________
(підпис, печатка) (прізвище, ініціали)
Відмітка про реєстрацію Акта в канцелярії
суб'єкта господарювання
Дата ______ вхідний номер реєстрації ______
Підпис працівника, який здійснив реєстрацію ______
Позначка про надсилання Акта
суб'єкта господарювання поштою
Акт відправлено через поштове відділення N ___ ______ ___________
(дата) (підпис
інспектора)
Поштове повідомлення про отримання суб'єктом
господарювання Акта ________ __________
(дата) (підпис)
Додаток 11
до Інструкції з організації
проведення заходів
державного енергетичного
нагляду за суб'єктами
електроенергетики,
суб'єктами відносин у сфері
теплопостачання
і споживачами електричної
енергії та оформлення
їх результатів
______________________________
______________________________
(бланк структурного підрозділу
Держенергонагляду)
ПРОТОКОЛ N _____
Населений пункт _____________________________________________
(населений пункт, район, область)
"___" ____________ 20__ р.
Мною (нами), державним інспектором (старшим державним
інспектором (ами) з енергетичного нагляду ________________________
_________________________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові)
відповідно до статті 4 Закону України "Про основні засади
державного нагляду (контролю) у сфері господарської діяльності",
статті 14 Закону України "Про теплопостачання", статті 9 Закону
України "Про електроенергетику" та Положення про державний
енергетичний нагляд за режимами споживання електричної і теплової
енергії, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України
від 07.08.96 N 929 (із змінами і доповненнями),у період з
"__" _________ 20__ р. по "__" ________ 20__ р. проведено захід з
державного енергетичного нагляду на енергетичних об'єктах ________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(назва суб'єкта господарювання та/або його підрозділів,
їх місцезнаходження)
у присутності уповноваженої особи суб'єкта господарювання:
__________________________________________________________________
(посада, прізвище, ім'я, по батькові уповноваженої особи)
тип заходу позаплановий
вид заходу перевірка
предмет державного нагляду перевірка виконання вимог ____________
__________________________________________________________________
(Припису, Розпорядження, Подання)
__________________________________________________________________
(дата та номер видачі Припису, Розпорядження, Подання)
Форма власності суб'єкта господарювання _________________________
Керівник ________________________________________________________
(посада, прізвище, ім'я, по батькові)
При цьому встановлено:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Протокол на ______ аркушах склав(ли) державний
інспектор(и) /старший державний інспектор(и)/
з енергетичного нагляду
__________________________ _____________________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
__________________________ _____________________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
__________________________ _____________________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
Уповноважена особа суб'єкта господарювання
__________________________ _____________________________
(підпис) (посада, прізвище, ініціали)
З Протоколом ознайомлений і отримав керівник
суб'єкта господарювання
__________________________ _____________________________
(підпис, печатка) (прізвище, ініціали)
Позначка про реєстрацію Протоколу
в канцелярії суб'єкта господарювання
Дата __________________ вхідний номер реєстрації ________________
Підпис працівника, який здійснив реєстрацію _____________________
Відмітка про надсилання Протоколу
суб'єкту господарювання поштою
Протокол відправлено через поштове відділення N _____
_____________ ___________________
(дата) (підпис інспектора)
Поштове повідомлення про отримання суб'єктом
господарювання Протоколу ____________ ___________
(дата) (підпис)
Додаток 12
до Інструкції з організації
проведення заходів
державного енергетичного
нагляду за суб'єктами
електроенергетики,
суб'єктами відносин у сфері
теплопостачання
і споживачами електричної
енергії та оформлення
їх результатів
ЖУРНАЛ ОБЛІКУ
виданих направлень та повідомлень на проведення заходів державного енергетичного нагляду
------------------------------------------------------------------------------------
| Направлення на проведення заходу | Повідомлення |
|-----------------------------------------------------------------| про проведення |
|дата|реєстра-|прізвище,| повна | тип, | дата та | терміни | заходу |
| | ційний |ініціали | назва |вид та | підпис | проведення | |
| | номер |інспекто-|суб'єкта|предмет| інспек- | заходу | |
| |направ- | ра(ів), |господа-|заходу |тора про |--------------+----------------|
| |лення на| який(і) | рювання|держав-|отримання| дата | дата |реєстра-|дата та|
| | прове- |направля-| | ного | направ- |початку|завер-|ційний |спосіб |
| | дення | ється | |енерге-| лення | |шення | номер |відпра-|
| | заходу | (ються) | |тичного| | | | |влення |
| | |для про- | |нагляду| | | | | |
| | | ведення | | | | | | | |
| | | заходу | | | | | | | |
|----+--------+---------+--------+-------+---------+-------+------+--------+-------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
|----+--------+---------+--------+-------+---------+-------+------+--------+-------|
| | | | | | | | | | |
------------------------------------------------------------------------------------
Додаток 13
до Інструкції з організації
проведення заходів
державного енергетичного
нагляду за суб'єктами
електроенергетики,
суб'єктами відносин у сфері
теплопостачання
і споживачами електричної
енергії та оформлення
їх результатів
ЖУРНАЛ
обліку Актів, Приписів, Розпоряджень та Подань
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| Акти | Приписи, Розпорядження та Подання |
|-----------------------------------------------------------+---------------------------------------------------------------------------------|
| дата |реєстра-| повна |Акт склав | вид, тип | дата та | дата |реєстра-| дата та |кінцевий | перелік | дата | дата | знято з |
|складання| ційний | назва |інспектор,|та предмет| спосіб |складання| ційний | спосіб | термін | відклю- | письмо- |перевірки| контролю |
| | номер |суб'єкта| прізвище,| заходу |вручення | | номер |вручення |виконання| ченого | вого |виконання|------------|
| | |господа-|ініціали |державного| Акта | | |Припису, | | облад- | повідо- |Припису, |дата|причина|
| | |рювання,| |енергетич-|керівнику| | |Розпоря- | | нання | млення |Розпоря- | | |
| | | його | | ного |суб'єкта | | | дження | |(необхі- |керівника| дження | | |
| | | місце- | | нагляду |господа- | | | Подання | |дністю), |суб'єкта | Подання | | |
| | | знахо- | | | рювання | | |керівнику| |наймену- |господа- | | | |
| | | дження | | | | | |суб'єкта | | вання, | рювання | | | |
| | | | | | | | |господа- | |потужні- |про повне| | | |
| | | | | | | | | рювання | |сть (кВт)|виконання| | | |
| | | | | | | | | | | |Припису, | | | |
| | | | | | | | | | | |Розпоря- | | | |
| | | | | | | | | | | | дження | | | |
| | | | | | | | | | | | Подання | | | |
|---------+--------+--------+----------+----------+---------+---------+--------+---------+---------+---------+---------+---------+----+-------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 |
|---------+--------+--------+----------+----------+---------+---------+--------+---------+---------+---------+---------+---------+----+-------|
| | | | | | | | | | | | | | | |
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Примітка. Індексація реєстраційних номерів при веденні записів у журналі: ПР - приписи, РП - розпорядження, ПД - подання.
Додаток 14
до Інструкції з організації
проведення заходів
державного енергетичного
нагляду за суб'єктами
електроенергетики,
суб'єктами відносин у сфері
теплопостачання
і споживачами електричної
енергії та оформлення
їх результатів
ЖУРНАЛ
обліку Актів перевірки, Протоколів та Постанов про накладення штрафів
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| Назва | Дата |Реєстра-| Повна | Номер | Акт | Дата та | Дата | Номер | Сума | Дата та | Відмітка |
|документа, | складання | ційний | назва |Припису, |перевірки | спосіб |прийняття|Постанови| штрафу | спосіб |про оплату|
|на підставі| Акта | номер |суб'єкта|Розпоря- |(Протокол)| вручення |Постанови| |(гривень) |вручення | дата |
|якого роз- | перевірки | Акта |господа-| дження | склав | Акта | | | згідно з |Постанови| оплати, |
|глядається |(Протоколу)| пере- |рювання,|Подання, |інспектор | перевірки | | |прийнятою |керівнику| аномер |
|справа щодо| | вірки | його |дата його|(прізвище,|(Протоколу)| | |Постановою|суб'єкта |платіжного|
|накладення | |(Прото- | місце- |складання|ініціали) | керівнику | | | |господа- |доручення |
| штрафних | | колу) | знахо- | та | | суб'єкта | | | | рювання | |
| санкцій | | | дження |останній | |господарю- | | | | | |
| (Акт | | | | термін | | вання | | | | | |
| перевірки | | | |виконання| | | | | | | |
| чи | | | | | | | | | | | |
| Протокол) | | | | | | | | | | | |
|-----------+-----------+--------+--------+---------+----------+-----------+---------+---------+----------+---------+----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
|-----------+-----------+--------+--------+---------+----------+-----------+---------+---------+----------+---------+----------|
| | | | | | | | | | | | |
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Додаток 15
до Інструкції з організації
проведення заходів
державного енергетичного
нагляду за суб'єктами
електроенергетики,
суб'єктами відносин у сфері
теплопостачання
і споживачами електричної
енергії та оформлення
їх результатів
ЖУРНАЛ
обліку звернень суб'єктів господарювання з питань перенесення термінів виконання приписів, розпоряджень і подань та прийнятих за ними рішень
----------------------------------------------------------------------------------
| Запит суб'єкта господарювання | Рішення щодо запиту |
| | суб'єкта господарювання |
|--------------------------------------------+-----------------------------------|
|дата| вхідний |вихідний | повна | дата |дата|вихідний | коротке |прізвище, |
| |реєстра- |реєстра- | назва |складання| |реєстра- |резюме по|ініціали |
| | ційний | ційний |суб'єкта |та номер | | ційний | суті |інспектора|
| | номер | номер |господа- |припису, | | номер |відповіді|Держенер- |
| |звернення|звернення|рювання, |розпоря- | |відповіді| |гонагляду,|
| |суб'єкта |суб'єкта | його | дження | | | | у якого |
| |господа- |господа- |місцезна-|подання, | | | |зберігає- |
| | рювання | рювання |ходження | термін | | | | ться |
| | | | |виконання| | | |звернення |
| | | | | якого | | | |та рішення|
| | | | | суб'єкт | | | |щодо нього|
| | | | |господа- | | | | |
| | | | | рювання | | | | |
| | | | | просить | | | | |
| | | | | змінити | | | | |
|----+---------+---------+---------+---------+----+---------+---------+----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
|----+---------+---------+---------+---------+----+---------+---------+----------|
| | | | | | | | | |
----------------------------------------------------------------------------------
Додаток 16
до Інструкції з організації
проведення заходів
державного енергетичного
нагляду за суб'єктами
електроенергетики,
суб'єктами відносин у сфері
теплопостачання
і споживачами електричної
енергії та оформлення
їх результатів
ЖУРНАЛ
реєстрації телефонограм
---------------------------------------------------------------------
| N |Дата| Посада, | Зміст |Номер телефону| Посада, |
|з/п| |П.І.Б. особи,|повідомлення та| суб'єкта |П.І.Б. особи,|
| | | що передала |назва суб'єкта |господарювання| що прийняла |
| | |телефонограму|господарювання,| |телефонограму|
| | | |якому передано | | |
| | | |телефонограму | | |
|---+----+-------------+---------------+--------------+-------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
---------------------------------------------------------------------
Додаток 17
до Інструкції з організації
проведення заходів
державного енергетичного
нагляду за суб'єктами
електроенергетики,
суб'єктами відносин у сфері
теплопостачання
і споживачами електричної
енергії та оформлення
їх результатів
ЖУРНАЛ
реєстрації Протоколів та Постанов у справах про адміністративні правопорушення
Розпочатий " " _____ 200 _ р.
Закінчений " " _____ 200 _ р.
Зразок журналу
Ліва сторінка журналу
-------------------------------------------------------------------------------
|Реквізити| Посада, |Реквізити| Посада, | Найменування | Прізвище,| Місцезна- |
|Протоколу|прізвище |Постанови|прізвище |підприємства, |ім'я та по| ходження |
| | та | | та | установи, | батькові | (місце |
|---------|ініціали |---------|ініціали | організації, |правопору-|проживання)|
|N | дата |укладача |N | дата|укладача | на території | шника | правопо- |
| | |Протоколу| | |Постанови|яких виявлено | | рушника |
| | | | | | |правопорушення| | |
|--+------+---------+--+------+---------+--------------+----------+-----------|
| | | | | | | | | |
|--+------+---------+--+------+---------+--------------+----------+-----------|
| | | | | | | | | |
|--+------+---------+--+------+---------+--------------+----------+-----------|
|1 | 2 | 3 |4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
-------------------------------------------------------------------------------
Права сторінка журналу
--------------------------------------------------------------------
| Стисла суть |Результати| Дата | Відмітка | Дата |Примітка|
|правопорушення| розгляду |вручення |про сплату|надіслання| |
|за протоколом | |постанови| (номер |листа про | |
| | |або пові-|платіжного| передачу | |
| | |домлення |документа,| справи | |
| | | про | дата) | до суду | |
| | |отримання| | | |
|--------------+----------+---------+----------+----------+--------|
| | | | | | |
|--------------+----------+---------+----------+----------+--------|
| 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 |
--------------------------------------------------------------------