МІНІСТЕРСТВО ЗАХИСТУ ДОВКІЛЛЯ ТА ПРИРОДНИХ РЕСУРСІВ УКРАЇНИ
НАКАЗ
20.03.2025 м. Київ № 563
Зареєстровано в Міністерстві юстиції України
05 травня 2025 р. за № 671/44077
Про затвердження форми заяви про отримання (переоформлення, припинення дії) дозволу на використання отруйної хімічної речовини
Відповідно до пункту 5 Порядку видачі (відмови у видачі, переоформлення, анулювання) дозволу на використання отруйної хімічної речовини, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 02 серпня 2024 року
№ 870,
НАКАЗУЮ:
1. Затвердити форму заяви про отримання (переоформлення, припинення дії) дозволу на використання отруйної хімічної речовини, що додається.
2. Цей наказ набирає чинності з дня його офіційного опублікування.
3. Управлінню екологічної безпеки (Вікторія ЖОВНІР) забезпечити подання цього наказу в установленому порядку на державну реєстрацію до Міністерства юстиції України.
4. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника Міністра Олександра СЕМЕНЦЯ.
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства захисту довкілля та природних ресурсів України
20 березня 2025 року № 563
__________________________________
__________________________________
(найменування органу, що видає дозвіл)
Заява
про отримання (переоформлення, припинення дії) дозволу на використання отруйної хімічної речовини
Суб'єкт господарювання ________________________________________________________________
(повне найменування юридичної особи або
_____________________________________________________________________________________
прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності) фізичної особи - підприємця)
_____________________________________________________________________________________
(місцезнаходження юридичної особи / задеклароване/
_____________________________________________________________________________________
зареєстроване місце проживання (перебування) фізичної особи - підприємця)
_____________________________________________________________________________________
(ідентифікаційний код згідно з ЄДРПОУ / реєстраційний номер облікової картки платника
_____________________________________________________________________________________
податків або серія (за наявності) та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання
_____________________________________________________________________________________
відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це
_____________________________________________________________________________________
відповідному контролюючому органу і мають відмітку в паспорті про право здійснювати платежі за серією
_____________________________________________________________________________________
(за наявності) та номером паспорта)
_____________________________________________________________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності) керівника юридичної особи) |
_________________________________
(контактний номер телефону) | _____________________________,
(адреса електронної пошти) |
організаційно-правова форма (для юридичної особи) ________________________________________,
роль у ланцюгу постачання _____________________________________________________________,
(виробник, імпортер, наступний користувач)
просить видати (переоформити, припинити дію) дозвіл на використання отруйної хімічної речовини: |
| Назва хімічної речовини | Номер CAS | Номер дозволу (за наявності) |
| | | |
| | | |
| | | |
Підстава для переоформлення дозволу: ___________________________________________________
До заяви додаються відомості, передбачені частиною дев'ятою статті 49 Закону України "Про забезпечення хімічної безпеки та управління хімічною продукцією", за формою, встановленою у додатку до цієї Заяви:
Додаток: на __ арк. в 1 прим.
Цим підтверджую достовірність даних, що зазначаються у поданих документах. |
Суб'єкт
господарювання | __________________
(підпис) | _____________________________________
(власне ім'я ПРІЗВИЩЕ) |
| "___" ____________ 20__ року |
Начальник Управління
екологічної безпеки |
Вікторія ЖОВНІР |
Додаток
до Заяви про отримання (переоформлення, припинення дії) дозволу на використання отруйної хімічної речовини
Відомості, що додаються до заяви
| Відомості про хімічну речовину (окремо щодо кожної хімічної речовини): |
| назва хімічної речовини відповідно до номенклатури ІЮПАК | |
| інші назви хімічної речовини (тривіальні назви, торгові назви, абревіатура) | |
| реєстраційний номер, установлений Хімічною реферативною службою (номер CAS) (за наявності) | |
| інші ідентифікатори хімічної речовини (за наявності) | |
| хімічна і структурна формули хімічної речовини (включаючи позначення специфікації спрощеного представлення молекул у рядку введення) (за наявності) | |
| інформація щодо оптичної активності та типового співвідношення (стерео) ізомерів хімічної речовини (у разі наявності та відповідності) | |
| молекулярна маса або діапазон молекулярних мас хімічної речовини | |
| ступінь чистоти хімічної речовини (концентрація основного компонента або основних компонентів у відсотках) |
| N | Назва хімічної речовини | Номер CAS | Концентрація, % |
| 1 | | | |
| 2 | | | |
| n | | | |
| ідентифікатори домішок, включаючи ізомери та побічні продукти |
| N | Назва хімічної речовини | Номер CAS |
| 1 | | |
| 2 | | |
| n | | |
| концентрація основних домішок у відсотках |
| N | |
| 1 | |
| 2 | |
| n | |
| ідентифікатори та концентрація у порядку зменшення (у мільйонних долях або у відсотках) добавок (наприклад стабілізуючі або інгібіторні реагенти) | |
| N | Назва хімічної речовини | Номер CAS | Концентрація, % |
| 1 | | | |
| 2 | | | |
| n | | | |
| Визначені види використання хімічної речовини або у складі хімічної продукції |
| N | Вид використання |
| 1 | |
| 2 | |
| n | |
| Відомості про здійснення необхідних заходів контролю ризиків |
| 1 | |
| 2 | |
| n | |
| Відомості про страхування відповідальності суб'єктів господарювання за шкоду, яку може бути завдано довкіллю та/або життю, здоров'ю і майну третіх осіб під час використання небезпечних хімічних речовин, на ___ арк в 1 прим. |
| |
| Розрахунок розміру плати за видачу дозволу |
| Базовий норматив, грн | |
| Коефіцієнти: |
| кількості отруйних хімічних речовин | |
| обсягів використання отруйних хімічних речовин | |
| кількості видів використання отруйних хімічних речовин | |
| Розмір плати, грн | |
| Порядок здійснення плати за видачу дозволу |
| |
| Звіт про безпечність хімічної речовини*, на ___ арк в 1 прим. |
| Документ, що засвідчує повноваження представника щодо представлення інтересів суб'єкта господарювання з метою отримання дозволу (у разі подання документів представником), на ___ арк в 1 прим. |
____________
* У разі якщо заяву на отримання дозволу на використання отруйної хімічної речовини вже подано для розгляду іншим суб'єктом господарювання або такий дозвіл вже було надано іншому суб'єкту господарювання, заявник на отримання дозволу для такого самого виду використання ідентичної хімічної речовини або групи хімічних речовин може посилатися на відповідні документи, які були надані раніше суб'єктом господарювання, якщо він офіційно дозволив заявнику робити такі посилання.
____________