ПРАВЛІННЯ ФОНДУ СОЦІАЛЬНОГО СТРАХУВАННЯ
З ТИМЧАСОВОЇ ВТРАТИ ПРАЦЕЗДАТНОСТІ
П О С Т А Н О В А
| 23.06.2008 N 25 |
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
14 липня 2008 р.
за N 636/15327
( Постанова втратила чинність на підставі Постанови Фонду соціального страхування N 13 від 19.07.2018 )
Про затвердження Положення про комісію (уповноваженого) із соціального страхування підприємства, установи, організації
( Із змінами, внесеними згідно з Постановами Фонду соціального страхування з тимчасової втрати працездатності N 28 від 22.12.2010 N 54 від 16.11.2011 )
На виконання статті 50 Закону України "Про загальнообов'язкове державне соціальне страхування у зв'язку з тимчасовою втратою працездатності та витратами, зумовленими похованням" правління Фонду соціального страхування з тимчасової втрати працездатності
ПОСТАНОВЛЯЄ:
1. Затвердити Положення про комісію (уповноваженого) підприємства, установи, організації із загальнообов'язкового державного соціального страхування у зв'язку з тимчасовою втратою працездатності та витратами, зумовленими похованням (додається).
2. Постанову правління Фонду соціального страхування з тимчасової втрати працездатності від 02.04.2008 р. N 15 "Про затвердження Положення про комісію (уповноваженого) із соціального страхування підприємства, установи, організації" скасувати.
3. Визнати такими, що втратили чинність, постанови правління Фонду соціального страхування з тимчасової втрати працездатності від 09.07.2001 р. N 21 "Про затвердження Положення про комісію (уповноваженого) із соціального страхування підприємства, установи, організації", від 26.10.2006 р. N 193 "Про затвердження типової форми протоколу засідання комісії (уповноваженого) із соціального страхування підприємства, установи, організації".
| Голова правління | О.В.Мірошниченко |
ЗАТВЕРДЖЕНО
Постанова правління Фонду
соціального страхування
з тимчасової втрати
працездатності
23.06.2008 N 25
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
14 липня 2008 р.
за N 636/15327
ПОЛОЖЕННЯ
про комісію (уповноваженого) підприємства, установи, організації із загальнообов'язкового державного соціального страхування у зв'язку з тимчасовою втратою працездатності та витратами, зумовленими похованням
I. Загальні положення
1.1. Комісія (уповноважений) підприємства, установи, організації із загальнообов'язкового державного соціального страхування у зв'язку з тимчасовою втратою працездатності та витратами, зумовленими похованням (далі - комісія (уповноважений) із соціального страхування підприємства), створюється (обирається) та діє на підприємстві, в установі, організації (далі - підприємство), що використовує найману працю, незалежно від форм власності і господарювання.
( Пункт 1.1 розділу I із змінами, внесеними згідно з Постановою Фонду соціального страхування з тимчасової втрати працездатності N 54 від 16.11.2011 )
1.2. Комісія (уповноважений) із соціального страхування підприємства діє відповідно до частини 3 статті 50 Закону України "Про загальнообов'язкове державне соціальне страхування у зв'язку з тимчасовою втратою працездатності та витратами, зумовленими похованням" і в своїй діяльності керується вказаним Законом, Статутом Фонду соціального страхування з тимчасової втрати працездатності, цим Положенням, а також іншими нормативно-правовими актами, що регулюють питання матеріального забезпечення та надання соціальних послуг за загальнообов'язковим державним соціальним страхуванням у зв'язку з тимчасовою втратою працездатності та витратами, зумовленими похованням.
Положення про комісію визначає основні завдання, сферу дії, перелік повноважень, організаційні засади членів комісії (уповноваженого) із соціального страхування підприємства.
( Пункт 1.2 розділу I доповнено новим абзацом згідно з Постановою Фонду соціального страхування з тимчасової втрати працездатності N 54 від 16.11.2011 )
1.3. Організація роботи комісії (уповноваженого) із соціального страхування підприємства здійснюється на паритетних засадах її членами, делегованими до неї роботодавцем та представником застрахованих осіб (представницькими сторонами). Представником застрахованих осіб є профспілкова організація підприємства, а за її відсутності - інший уповноважений орган, який представляє інтереси застрахованих осіб (представник).
Якщо на підприємстві діє кілька профспілкових організацій, делегування членів комісії від застрахованих осіб провадиться об'єднаним представницьким органом, який створено цими профспілковими організаціями за ініціативою будь-якої профспілки. Профспілка, що відмовилася від участі в представницькому органі, не представляє інтереси застрахованих осіб при вирішенні питань матеріального забезпечення та надання соціальних послуг за загальнообов'язковим державним соціальним страхуванням у зв'язку з тимчасовою втратою працездатності та витратами, зумовленими похованням.
Члени комісії делегуються кожною представницькою стороною самостійно у рівній кількості залежно від чисельності застрахованих осіб на підприємстві.
Члени комісії виконують свої обов'язки на громадських засадах.
Строк повноважень членів комісії та їх кількість від кожної сторони встановлюються спільним рішенням представницьких сторін.
Рішення про делегування членів до комісії із соціального страхування підприємства оформлюються: роботодавцем - його наказом або іншим розпорядчим документом, представником застрахованих осіб - постановою виборного органу профспілкової організації (об'єднаного представницького органу профспілкових організацій) або відповідним рішенням іншого уповноваженого органу, який представляє інтереси застрахованих осіб.
1.4. Комісія із соціального страхування підприємства створюється при чисельності застрахованих осіб понад 15 працюючих за наймом. При чисельності на підприємстві застрахованих осіб 15 і менше на загальних зборах працівників обирається уповноважений із соціального страхування підприємства. Уповноважений здійснює свої повноваження відповідно до цього Положення.
1.4.1. На підприємстві, де нарахування і виплата заробітної плати, а також виплата матеріального забезпечення по соціальному страхуванню, надання соціальних послуг здійснюються у його структурних підрозділах, комісії із соціального страхування створюються у цих підрозділах підприємства.
На підприємствах, в установах, організаціях, де нарахування і виплата заробітної плати, а також виплата матеріального забезпечення по соціальному страхуванню та надання соціальних послуг здійснюються централізовано, створюється центральна комісія із соціального страхування підприємства, установи, організації (далі - центральна комісія підприємства).
( Абзац другий підпункту 1.4.1 пункту 1.4 розділу I в редакцїі Постанови Фонду соціального страхування з тимчасової втрати працездатності N 54 від 16.11.2011 )
1.5. За рішенням комісії із соціального страхування підприємства з числа її членів можуть створюватися робочі групи (призначатися представник, представники) для виконання практичної роботи по призначенню матеріального забезпечення, здійсненню заходів щодо зниження рівня захворюваності на підприємстві, проведенню оздоровчих заходів та інших напрямах страхової діяльності.
1.6. Комісія (уповноважений) із соціального страхування підприємства підзвітна роботодавцю та представнику застрахованих осіб, а її робота в установленому порядку підлягає перевірці органами Фонду соціального страхування з тимчасової втрати працездатності (далі - Фонд).
1.7. Роботодавець та представник застрахованих осіб сприяють роботі комісії (уповноваженому) із соціального страхування підприємства, створюючи для цього необхідні умови шляхом надання приміщення з відповідним обладнанням для проведення її засідань та узгодження питань про їх проведення у зручний для членів комісії час з додержанням умов оплати праці за їх місцем роботи.
1.8. На роботодавця та представника застрахованих осіб покладається забезпечення комісії (уповноваженого) із соціального страхування підприємства інформаційними та довідковими матеріалами, організація та проведення спільно з робочими органами відділень Фонду навчання їх членів з питань загальнообов'язкового державного соціального страхування у зв'язку з тимчасовою втратою працездатності та витратами, зумовленими похованням.
1.9. На новоствореному підприємстві комісія (уповноважений) із соціального страхування підприємства створюється (обирається) у місячний строк після державної реєстрації підприємства в порядку, визначеному пунктами 1.3 та 1.4 цього Положення.
II. Права і обов'язки комісії (уповноваженого) із соціального страхування підприємства
2.1. Комісія (уповноважений) із соціального страхування підприємства має право:
- отримувати від роботодавця відомості щодо суми фінансування Фондом соціального страхування з тимчасової втрати працездатності для надання матеріального забезпечення найманим працівникам, наявності та руху путівок, одержаних від робочих органів відділень Фонду, та проведених перерахувань на рахунок Фонду сум часткової сплати вартості путівок;
( Абзац другий пункту 2.1 розділу II із змінами, внесеними згідно з Постановою Фонду соціального страхування з тимчасової втрати працездатності N 28 від 22.12.2010 )
- отримувати від органів Фонду безкоштовні консультації з питань застосування законодавства про загальнообов'язкове державне соціальне страхування у зв'язку з тимчасовою втратою працездатності та витратами, зумовленими похованням;
- звертатися за необхідності до робочих органів відділень Фонду щодо перевірки правильності видачі та продовження листків непрацездатності застрахованим особам підприємства;
- перевіряти дотримання застрахованими особами режиму, визначеного лікарем на період тимчасової непрацездатності;
- звертатися до робочих органів відділень Фонду у разі спору між комісією (уповноваженим) із соціального страхування підприємства та роботодавцем з питань матеріального забезпечення та надання соціальних послуг застрахованим особам підприємства, а також у випадку невиконання роботодавцем рішень комісії (уповноваженого);
- вносити до робочих органів відділень Фонду пропозиції по організації та удосконаленню роботи по соціальному страхуванню на підприємствах.
2.2. Комісія (уповноважений) із соціального страхування підприємства зобов'язана:
- приймати рішення про призначення матеріального забезпечення та надання соціальних послуг;
- приймати рішення про відмову в призначенні матеріального забезпечення, про припинення виплати його (повністю або частково), розглядати підставу і правильність видачі та заповнення листків непрацездатності та інших документів, які є підставою для надання матеріального забезпечення та соціальних послуг;
( Абзац третій пункту 2.2 розділу II із змінами, внесеними згідно з Постановою Фонду соціального страхування з тимчасової втрати працездатності N 54 від 16.11.2011 )
- здійснювати контроль за правильним нарахуванням і своєчасною виплатою матеріального забезпечення застрахованим особам роботодавцем за рахунок коштів Фонду як за власною ініціативою, так і у зв'язку із зверненням застрахованих осіб;
- вживати заходів по своєчасному наданню на підприємстві застрахованим особам матеріального забезпечення та соціальних послуг за загальнообов'язковим державним соціальним страхуванням у зв'язку з тимчасовою втратою працездатності та витратами, зумовленими похованням;
- брати участь у перевірках, що здійснюються на підприємстві робочими органами відділень Фонду з питань правильності використання страхових коштів, надавати контролюючим органам необхідні документи та пояснення з питань, що виникають під час перевірок;
( Абзац шостий пункту 2.2 розділу II із змінами, внесеними згідно з Постановою Фонду соціального страхування з тимчасової втрати працездатності N 28 від 22.12.2010 )
- здійснювати заходи по усуненню виявлених комісією (уповноваженим) із соціального страхування підприємства та контролюючими органами порушень з питань надання матеріального забезпечення та соціальних послуг, використання страхових коштів.
( Абзац сьомий пункту 2.2 розділу II із змінами, внесеними згідно з Постановою Фонду соціального страхування з тимчасової втрати працездатності N 28 від 22.12.2010 )
III. Повноваження комісії (уповноваженого) із соціального страхування підприємства
3.1. Комісія (уповноважений) із соціального страхування підприємства:
3.1.1. Приймає рішення про призначення або відмову в призначенні матеріального забезпечення (допомоги по тимчасовій непрацездатності (включаючи догляд за хворою дитиною), вагітності та пологах, на поховання) і передає його роботодавцю для проведення виплат, здійснення розрахунків тощо. Приймає рішення про припинення виплати матеріального забезпечення (повністю або частково). Перевіряє правильність видачі та заповнення документів, які є підставою для надання матеріального забезпечення та соціальних послуг.
( Підпункт 3.1.1 пункту 3.1 розділу III із змінами, внесеними згідно з Постановою Фонду соціального страхування з тимчасової втрати працездатності N 54 від 16.11.2011 )
3.1.2. Здійснює контроль за правильним нарахуванням і своєчасною виплатою матеріального забезпечення застрахованим особам.
3.1.3. Приймає рішення про виділення путівок до санаторіїв та (або) санаторіїв-профілакторіїв застрахованим особам і членам їх сімей (а також особам, які навчаються у вищих навчальних закладах) на підставі особистої заяви, медичних довідок, підтверджуючих необхідність лікування (оздоровлення), розмір часткової оплати за путівки на санаторно-курортне лікування, виділення путівок до дитячих оздоровчих закладів, надання соціальних послуг із позашкільного обслуговування з дітьми застрахованих осіб і передає їх роботодавцю для видачі путівок та здійснення розрахунків тощо.
( Підпункт 3.1.3 пункту 3.1 розділу III в редакції Постанови Фонду соціального страхування з тимчасової втрати працездатності N 54 від 16.11.2011 )
3.1.4. Бере участь у перевірках організації медичного обслуговування застрахованих осіб лікувально-профілактичним закладом, що розташований на підприємстві, дотримання хворими призначеного режиму лікування.
Веде облік осіб, які часто та довго хворіють (особи, які за останні 12 місяців були непрацездатними з приводу одного захворювання не менше трьох випадків із загальною кількістю днів непрацездатності 30-40 днів або з приводу різних захворювань не менше чотирьох випадків за останні 12 місяців із загальною кількістю днів непрацездатності 40-50 днів), а також осіб, які отримали листки непрацездатності у зв'язку із невиробничими травмами, аналізує, інформує та вносить пропозиції з питань зниження рівня захворюваності роботодавцю та представнику застрахованих осіб.
( Абзац другий підпункту 3.1.4 пункту 3.1 розділу III із змінами, внесеними згідно з Постановою Фонду соціального страхування з тимчасової втрати працездатності N 54 від 16.11.2011 )
3.1.5. Здійснює контроль за своєчасним направленням до робочих органів відділень Фонду заяв-розрахунків про нараховані застрахованим особам суми матеріального забезпечення. Проводить щоквартально аналіз використання коштів Фонду на підприємстві.
( Підпункт 3.1.5 пункту 3.1 розділу III в редакції Постанови Фонду соціального страхування з тимчасової втрати працездатності N 28 від 22.12.2010 )
3.1.6. Вносить пропозиції роботодавцю щодо відшкодування Фонду витрат по коштах Фонду, проведених з порушенням чинного законодавства або використаних не за призначенням, ініціює перед робочим органом відділення Фонду питання про відшкодування Фонду витрат на виплату допомоги по тимчасовій непрацездатності у зв'язку із травматизмом невиробничого характеру у випадках, якщо це сталося з вини інших юридичних або фізичних осіб.
( Підпункт 3.1.6 пункту 3.1 розділу III із змінами, внесеними згідно з Постановою Фонду соціального страхування з тимчасової втрати працездатності N 28 від 22.12.2010 )
3.1.7. Веде облік застрахованих осіб, їх дітей, а також осіб, які навчаються у вищих навчальних закладах, які потребують санаторно-курортного лікування, оздоровлення в дитячих оздоровчих закладах, контролює видачу застрахованим особам путівок, новорічних подарунків згідно з рішеннями комісії.
3.1.8. Розглядає скарги працівників підприємства на рішення комісії із соціального страхування підприємства по наданню матеріального забезпечення та соціальних послуг за рахунок коштів Фонду, здійснює заходи по розв'язанню викладених у них питань.
3.1.9. Проводить на підприємстві роз'яснювальну роботу та надає консультації з питань надання матеріального забезпечення та соціальних послуг за рахунок коштів Фонду.
3.1.10. Забезпечує гласність роботи комісії (уповноваженого) із соціального страхування підприємства з питань надання матеріального забезпечення та соціальних послуг за рахунок коштів Фонду, в тому числі інформує про наявність санаторно-курортних путівок та їх виділення кожній застрахованій особі з урахуванням заяв відповідно до медичних показань необхідного профілю санаторно-курортного лікування.
( Підпункт 3.1.10 пункту 3.1 розділу III в редакції Постанови Фонду соціального страхування з тимчасової втрати працездатності N 54 від 6.11.2011 )
3.2. Уповноважений із соціального страхування підприємства здійснює функції передбачені цим розділом.
( Пункт 3.2 розділу III із змінами, внесеними згідно з Постановою Фонду соціального страхування з тимчасової втрати працездатності N 54 від 16.11.2011 )
3.3. Робочі групи (представники) комісії із соціального страхування підприємства, створені (призначені) відповідно до пункту 1.5 цього Положення, за функціональним розподілом обов'язків:
3.3.1. Виконують практичну роботу з окремих повноважень комісії, визначених у розділі III Положення. Зокрема: призначають встановлені законодавством види матеріального забезпечення за загальнообов'язковим державним соціальним страхуванням у зв'язку з тимчасовою втратою працездатності та витратами, зумовленими похованням; за необхідності звертаються до робочих органів відділень Фонду щодо перевірки правильності видачі документів, які є підставою для надання допомоги; ведуть облік застрахованих осіб, їх дітей, які потребують санаторно-курортного лікування, оздоровлення в дитячих закладах оздоровлення, контролюють видачу путівок на лікування і оздоровлення, новорічних подарунків згідно з рішеннями комісії; розробляють пропозиції щодо заходів по зменшенню витрат по тимчасовій непрацездатності, зниженню рівня захворюваності на підприємстві; ведуть діловодство комісії тощо.
( Підпункт 3.3.1 пункту 3.3 розділу III із змінами, внесеними згідно з Постановою Фонду соціального страхування з тимчасової втрати працездатності N 54 від 16.11.2011 )
3.4. Центральна комісія підприємства створюється відповідно до абзацу другого підпункту 1.4.1 пункту 1.4 розділу I цього Положення. Права і обов'язки, повноваження та організація роботи центральної комісії підприємства визначені розділами II-IV цього Положення.
( Пункт 3.4 розділу III в редакції Постанови Фонду соціального страхування з тимчасової втрати працездатності N 54 від 16.11.2011 )( Підпункт 3.4.1 пункту 3.4 розділу III виключено на підставі Постанови Фонду соціального страхування з тимчасової втрати працездатності N 54 від 16.11.2011 )( Підпункт 3.4.2 пункту 3.4 розділу III виключено на підставі Постанови Фонду соціального страхування з тимчасової втрати працездатності N 54 від 16.11.2011 )( Підпункт 3.4.3 пункту 3.4 розділу III виключено на підставі Постанови Фонду соціального страхування з тимчасової втрати працездатності N 54 від 16.11.2011 )( Підпункт 3.4.4 пункту 3.4 розділу III виключено на підставі Постанови Фонду соціального страхування з тимчасової втрати працездатності N 54 від 16.11.2011 )( Підпункт 3.4.5 пункту 3.4 розділу III виключено на підставі Постанови Фонду соціального страхування з тимчасової втрати працездатності N 54 від 16.11.2011 )( Підпункт 3.4.6 пункту 3.4 розділу III виключено на підставі Постанови Фонду соціального страхування з тимчасової втрати працездатності N 54 від 16.11.2011 )( Підпункт 3.4.7 пункту 3.4 розділу III виключено на підставі Постанови Фонду соціального страхування з тимчасової втрати працездатності N 54 від 16.11.2011 )( Підпункт 3.4.8 пункту 3.4 розділу III виключено на підставі Постанови Фонду соціального страхування з тимчасової втрати працездатності N 54 від 16.11.2011 )( Підпункт 3.4.9 пункту 3.4 розділу III виключено на підставі Постанови Фонду соціального страхування з тимчасової втрати працездатності N 54 від 16.11.2011 )( Пункт 3.5 розділу III виключено на підставі Постанови Фонду соціального страхування з тимчасової втрати працездатності N 54 від 16.11.2011 )
IV. Організація роботи комісії (уповноваженого) із соціального страхування підприємства
4.1. Основною формою роботи комісії є засідання, які проводяться відповідно до затвердженого нею плану, але не рідше двох разів на місяць. Члени комісії беруть участь у її засіданнях особисто без права передання своїх повноважень іншим посадовим особам.
Комісія правомочна приймати рішення за наявності на засіданні більше половини її членів за наявності представника кожної сторони. Засідання комісії протоколюється. Рішення комісії вважається прийнятим, якщо за нього проголосувала більшість присутніх на засіданні членів комісії. У разі рівного розподілу голосів голос голови є вирішальним.
На першому засіданні комісії відкритим голосуванням обирається її голова та заступник голови комісії, які мають представляти різні представницькі сторони. Голова комісії та його заступник є відповідальними за невиконання своїх повноважень перед комісією. Вони можуть бути позбавлені своїх повноважень за особистим проханням, за ініціативою членів комісії (більшості від загальної їх кількості), за поданням робочого органу відділення Фонду.
Якщо член комісії з будь-яких причин позбавляється своїх повноважень, сторона, яку він представляє, має делегувати іншого представника на строк повноважень комісії.
4.2. Уповноважений із соціального страхування підприємства розглядає питання матеріального забезпечення і надання соціальних послуг застрахованим особам у міру надходження відповідних звернень і подання необхідних для їх вирішення документів і приймає відповідні рішення.
4.3. Рішення комісії (уповноваженого) із соціального страхування підприємства оформлюються протоколом в день їх прийняття згідно з додатком до цього Положення.
V. Вирішення спорів
Рішення комісії (уповноваженого) із соціального страхування підприємства про призначення або відмову у призначенні матеріального забезпечення та надання соціальних послуг може бути оскарженим застрахованою особою до робочого органу відділення Фонду, де перебуває на обліку підприємство, протягом 5 днів з моменту отримання повідомлення про таке призначення або відмову, що не позбавляє права застрахованої особи звернутися з цих питань до суду.
( Розділ V в редакції Постанови Фонду соціального страхування з тимчасової втрати працездатності N 54 від 16.11.2011 )
| Начальник управління з питань соціальних виплат та експертизи тимчасової непрацездатності | К.К.Розка |
Додаток
до Положення
ПРОТОКОЛ N ___
засідання комісії із соціального страхування (рішення уповноваженого)
____________________________________________
(назва підприємства, установи, організації)
від "___" ____________ 20__ року
Присутні на засіданні:
------------------------------------------------------------------
| | П.І.Б. |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Голова комісії (уповноважений) | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Заступник голови | |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Члени комісії: | |
|-------------------------------------------+--------------------|
| | |
|-------------------------------------------+--------------------|
| | |
------------------------------------------------------------------
Розглянувши звернення та документи про призначення
матеріального забезпечення та надання соціальних послуг
застрахованим особам, комісія (уповноважений) із соціального
страхування вирішила:
I. Призначити допомогу:
1. По тимчасовій непрацездатності, вагітності та пологах
-------------------------------------------------------------------------------------------------
| N |П.І.Б.| Номер | Серія | Причина |Первин-| Період | Кількість |Розмір |
|з/п| |страхово-|та номер |непрацездатності:| ний - |непрацездатності| днів, що |допомо-|
| | | го | листка | захворювання | 1; | | підлягають |ги (%) |
| | |свідоцтва|непраце- | загальне - 1; |продов-| | оплаті | |
| | | |здатності| наслідок аварії |ження -|----------------+-------------| |
| | | | | на ЧАЕС - 3; | 2 | з | по |разом|у т.ч. | |
| | | | | невиробничі | | | | | за | |
| | | | | травми - 5; | | | | |рахунок| |
| | | | |контакт з хворими| | | | |коштів | |
| | | | |на інфекційні | | | | | Фонду | |
| | | | |захворювання та | | | | | | |
| | | | | бактеріоно- | | | | | | |
| | | | | сійство - 6; | | | | | | |
| | | | | санаторно- | | | | | | |
| | | | | курортне | | | | | | |
| | | | | лікування - 7; | | | | | | |
| | | | | вагітність та | | | | | | |
| | | | | пологи - 8; | | | | | | |
| | | | | ортопедичне | | | | | | |
| | | | |протезування - 9;| | | | | | |
| | | | | догляд - 10 | | | | | | |
|---+------+---------+---------+-----------------+-------+-------+--------+-----+-------+-------|
| | | | | | | | | | | |
|----------+---------+---------+-----------------+-------+-------+--------+-----+-------+-------|
|Разом | | | | | | | | | |
-------------------------------------------------------------------------------------------------
2. На поховання
------------------------------------------------------------------
| N | П.І.Б. | Номер |Надані документи|Розмір допомоги|
|з/п| | страхового | | |
| | | свідоцтва | | |
|---+------------+--------------+----------------+---------------|
| | | | | |
------------------------------------------------------------------
II. Відмовити в призначенні (припинити виплату) допомоги:
---------------------------------------------------------------------------------------------
|Вид допомоги |П.І.Б.| Номер | Серія, | Період |Кількість| Дата, з | Причини |
| | |страхового| номер |непрацездат-|днів, що | якої | відмови в |
| | |свідоцтва | листка | ності |не підля-|припиняєть-|призначенні|
| | | |непрацез-| з - по | гають |ся виплата | допомоги |
| | | |датності | | оплаті | допомоги |(припинення|
| | | | | | | | виплати) |
|----------------+------+----------+---------+------------+---------+-----------+-----------|
|1. По тимчасовій| | | | | | | |
|непрацездатності| | | | | | | |
|----------------+------+----------+---------+------------+---------+-----------+-----------|
|2. По вагітності| | | | | | | |
|та пологах | | | | | | | |
|----------------+------+----------+---------+------------+---------+-----------+-----------|
|3. На поховання | | | х | х | х | х | |
---------------------------------------------------------------------------------------------
III. Виділити путівки до санаторіїв та
санаторіїв-профілакторіїв застрахованим особам, членам їх сімей та
студентам:
-------------------------------------------------------------------------------------------
| N |П.І.Б.|Табельний| Подані |Рекомендований| Інформація про | Розмір |Примітка|
|з/п| | номер, |документи| профіль | виділену путівку | часткової | |
| | | посада |(заява та|санаторію для | | оплати за | |
| | | | дата її |лікування (для| | путівку | |
| | | |подання, | санаторію- |--------------------+-------------| |
| | | | форма | профілакторію|вартість|вид| номер |відсоток|сума| |
| | | | N 070/о |- профіль | | | та | | | |
| | | | та | лікування) | | |початок| | | |
| | | | дата її | | | |терміну| | | |
| | | | видачі) | | | | дії | | | |
|---+------+---------+---------+--------------+--------+---+-------+--------+----+--------|
| | | | | | | | | | | |
|---+------+---------+---------+--------------+--------+---+-------+--------+----+--------|
| | | | | | | | | | | |
-------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
| | П.І.Б. | Підпис |
|------------------------------------+-------------+-------------|
|Голова комісії (уповноважений) | | |
|------------------------------------+-------------+-------------|
|Заступник голови | | |
|------------------------------------+-------------+-------------|
|Члени комісії: | | |
| |-------------+-------------|
| | | |
| |-------------+-------------|
| | | |
------------------------------------------------------------------
( Додаток із змінами, внесеними згідно з Постановою Фонду соціального страхування з тимчасової втрати працездатності N 54 від 16.11.2011 )