1. | _________________________________________________________________________________ (назва документа, номер, примірник (копія), кількість аркушів) |
2. | _________________________________________________________________________________ (назва документа, номер, примірник (копія), кількість аркушів)- |
3. | _________________________________________________________________________________ (назва документа, номер, примірник (копія), кількість аркушів) |
Примірник цього акта на _ сторінках отримано __.__.____: |
________________________________________ (найменування посади) | ____________ (підпис) | ________________ (ініціали та прізвище) |
Примірник цього акта на _ сторінках надіслано __.__.____ рекомендованим листом із повідомленням про вручення:** |
________________________________________ (найменування посади особи, яка відправила примірник цього акта) | ____________ (підпис) | ________________ (ініціали та прізвище) |
____________ * Заповнюється в разі присутності керівника ліцензіата або іншої уповноваженої особи. ** Заповнюється в разі відмови керівника ліцензіата або іншої уповноваженої особи отримати примірник цього акта. |
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Центрального управління Служби безпеки України
18 червня 2020 року № 166
_____________________________________________________________________________________ (найменування органу державного нагляду (контролю), його місцезнаходження, номер телефону та адреса електронної пошти) |
АКТ
про документальне підтвердження встановлення факту контролю (вирішального впливу) за діяльністю ліцензіата з боку осіб інших держав, що здійснюють збройну агресію проти України та (або) дії яких створюють умови для виникнення воєнного конфлікту, застосування воєнної сили проти України
від __.__.____ (дата складення акта) | | N __________ |
Посадові особи органу державного нагляду (контролю): _____________________________________________________________________________________ (найменування посади, прізвище, ім'я та по батькові) _____________________________________________________________________________________ (найменування посади, прізвище, ім'я та по батькові) _____________________________________________________________________________________, (найменування посади, прізвище, ім'я та по батькові) |
розглянувши __________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________, (реквізити листів, найменування органів, які виявили факти контролю (вирішального впливу) за діяльністю ліцензіата) склали цей акт про документальне підтвердження встановлення факту контролю (вирішального впливу) за діяльністю ___________________________________________________________________ (найменування юридичної особи (відокремленого підрозділу) _____________________________________________________________________________________ або прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи - підприємця) _____________________________________________________________________________________ (місцезнаходження суб'єкта господарювання _____________________________________________________________________________________ та місце здійснення діяльності) з боку осіб інших держав, що здійснюють збройну агресію проти України, у значенні, наведеному у статті 1 Закону України "Про оборону України", та (або) дії яких створюють умови для виникнення воєнного конфлікту, застосування воєнної сили проти України, а саме: _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ (зазначається інформація щодо можливості здійснення контролю (вирішального впливу) за діяльністю ліцензіата осіб інших держав, що здійснюють збройну агресію проти України, у значенні, наведеному у статті 1 Закону України "Про оборону України", та (або) дії яких створюють умови для виникнення воєнного конфлікту, застосування воєнної сили проти України) Надані аудіо-, фото- та відеоматеріали, а також документи, що підтверджують факт контролю (вирішального впливу) за діяльністю ліцензіата, додаються до цього акта та є його невід'ємною частиною (за їх наявності). Цей акт є підставою для анулювання ліцензії. Посадові особи органу державного нагляду (контролю): |
________________________________________ (найменування посади) | ____________ (підпис) | ________________ (ініціали та прізвище) |
________________________________________ (найменування посади) | ____________ (підпис) | ________________ (ініціали та прізвище) |
________________________________________ (найменування посади) | ____________ (підпис) | ________________ (ініціали та прізвище) |
До цього акта додаються такі документи: |
1. | _________________________________________________________________________________ (назва документа, номер, примірник (копія), кількість аркушів) |
2. | _________________________________________________________________________________ (назва документа, номер, примірник (копія), кількість аркушів) |
3. | _________________________________________________________________________________ (назва документа, номер, примірник (копія), кількість аркушів) |
Примірник цього акта на _ сторінках отримано __.__.____: |
________________________________________ (найменування посади) | ____________ (підпис) | ________________ (ініціали та прізвище) |
Примірник цього акта на _ сторінках надіслано __.__.____ рекомендованим листом із повідомленням про вручення:* |
________________________________________ (найменування посади особи, яка відправила примірник цього акта) | ____________ (підпис) | ________________ (ініціали та прізвище) |
____________ * Заповнюється в разі відмови керівника ліцензіата або іншої уповноваженої особи отримати примірник цього акта. |
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Центрального управління Служби безпеки України
18 червня 2020 року № 166
(Державний герб України) ______________________________________________________________________________________ (найменування органу державного нагляду (контролю), його місцезнаходження, номер телефону та адреса електронної пошти) "___" _________ 20__ року № ___________ |
ПОСВІДЧЕННЯ
на проведення планового (позапланового) заходу державного нагляду (контролю) за додержанням ліцензіатом вимог Ліцензійних умов провадження господарської діяльності, пов'язаної з розробленням, виготовленням, постачанням спеціальних технічних засобів для зняття інформації з каналів зв'язку та інших технічних засобів негласного отримання інформації
_____________________________________________________________________________________ (найменування суб'єкта господарювання та/або його відокремленого підрозділу або прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи - підприємця) _____________________________________________________________________________________ (місцезнаходження суб'єкта господарювання та/або його відокремленого підрозділу, _____________________________________________________________________________________ місце здійснення господарської діяльності) |
Видане на виконання: ___________________________________________________________________ (дата і номер наказу (рішення, розпорядження), на виконання якого здійснюється захід) |
голові комісії | _________________________________________________________________ (найменування посади, прізвище, ім'я та по батькові) |
та членам комісії: | _________________________________________________________________ (найменування посади, прізвище, ім'я та по батькові) |
| _________________________________________________________________ (найменування посади, прізвище, ім'я та по батькові) |
| _________________________________________________________________ (найменування посади, прізвище, ім'я та по батькові) |
у строк з ____________________ по ____________________ (дата початку) (дата закінчення) провести _____________________________________________________________________ перевірку (тип та форма заходу державного нагляду (контролю)) відповідно до _________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ (підстава для проведення заходу державного нагляду (контролю)) щодо ________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ (предмет здійснення заходу державного нагляду (контролю)) |
Інформація щодо проведення попереднього заходу: _________________________________________ _____________________________________________________________________________________ (тип та форма заходу державного нагляду (контролю) і строк його проведення) |
_____________________________________ (керівник органу ліцензування або його заступник) | ____________ (підпис) | _____________________ (ініціали та прізвище) |
| М. П. | |
| | Зворотний бік |
Копію цього посвідчення отримано "___" ____________ 20__ року |
____________________________________ (найменування посади особи, яка отримала копію цього посвідчення) | ____________ (підпис) | _____________________ (ініціали та прізвище) |
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Центрального управління Служби безпеки України
18 червня 2020 року № 166
(у редакції наказу Центрального управління Служби безпеки України
від 11 липня 2024 року № 334)
(Державний Герб України) _____________________________________________________________________________________ (найменування органу державного нагляду (контролю), його місцезнаходження, номер телефону та адреса електронної пошти) "___" ____________ 20__ року № ___________ |
Розпорядження
про усунення порушень вимог Ліцензійних умов провадження господарської діяльності, пов'язаної з розробленням, виготовленням, постачанням спеціальних технічних засобів для зняття інформації з каналів зв'язку та інших технічних засобів негласного отримання інформації
За результатами _____________________________ перевірки _________________________________ (планової/позапланової) (найменування та місцезнаходження _____________________________________________________________________________________ юридичної особи або прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) та місце провадження фізичної особи - підприємця) код згідно з ЄДРПОУ, або реєстраційний номер облікової картки платника податків ________, або серія (за наявності) та номер паспорта _________________, рішення про видачу ліцензії № ____________, видане "___" ____________ 20__ року на провадження: ______________________________________________________________________, (вид господарської діяльності) проведеної комісією Служби безпеки України у складі: голови комісії ________________________________________________________________________ та членів комісії:_______________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ (найменування органу державного нагляду (контролю), посади, прізвища, імена, по батькові (за наявності) голови та членів комісії) у присутності представника ліцензіата ___________________________________________________, (посада, прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності)) були виявлені порушення пунктів _______________________________________________________ _____________________________________________________________________ Ліцензійних умов, викладених в акті, складеному за результатами проведення __________________________________ (планового/позапланового) заходу державного нагляду (контролю) щодо дотримання суб'єктом господарювання вимог Ліцензійних умов провадження господарської діяльності, пов'язаної з розробленням, виготовленням, постачанням спеціальних технічних засобів для зняття інформації з каналів зв'язку та інших технічних засобів негласного отримання інформації від "___" ____________ 20__ року № ______________. _____________________________________________________________________________________ (найменування юридичної особи або прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) та місце провадження діяльності фізичної особи - підприємця) у строк до "___" ____________ 20__ року усунути викладені в Акті порушення, про що поінформувати Службу безпеки України. |
___________________________________ (керівник органу державного нагляду (контролю) або його заступник) | _________________ (підпис) | ________________________ (Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ) |
М. П. |
Зворотний бік Примірник цього Розпорядження отримано "___" ____________ 20__ року |
___________________________________________ (найменування посади особи, яка отримала примірник цього розпорядження) | _____________ (підпис) | _____________________ (Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ) |
Примірник цього Розпорядження надіслано "___" __________ 20__ року рекомендованим листом із повідомленням про вручення |
___________________________________________ (найменування посади особи, яка відправила примірник цього розпорядження) | _____________ (підпис) | _____________________ (Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ) |
( Розпорядження у редакції наказу Центрального управління Служби безпеки України від 11.07.2024 р.
№ 334, враховуючи зміни, внесені наказом Центрального управління Служби безпеки України від 31.07.2024 р.
№ 372 )
____________