| 1. | _________________________________________________________________________________
(назва документа, номер, примірник (копія), кількість аркушів) |
| 2. | _________________________________________________________________________________
(назва документа, номер, примірник (копія), кількість аркушів)- |
| 3. | _________________________________________________________________________________
(назва документа, номер, примірник (копія), кількість аркушів) |
| Примірник цього акта на _ сторінках отримано __.__.____: |
________________________________________
(найменування посади) | ____________
(підпис) | ________________
(ініціали та прізвище) |
| Примірник цього акта на _ сторінках надіслано __.__.____ рекомендованим листом із повідомленням про вручення:** |
________________________________________
(найменування посади особи, яка відправила примірник цього акта) | ____________
(підпис) | ________________
(ініціали та прізвище) |
____________
* Заповнюється в разі присутності керівника ліцензіата або іншої уповноваженої особи.
** Заповнюється в разі відмови керівника ліцензіата або іншої уповноваженої особи отримати примірник цього акта. |
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Центрального управління Служби безпеки України
18 червня 2020 року № 166
_____________________________________________________________________________________
(найменування органу державного нагляду (контролю), його місцезнаходження, номер телефону та адреса електронної пошти) |
АКТ
про документальне підтвердження встановлення факту контролю (вирішального впливу) за діяльністю ліцензіата з боку осіб інших держав, що здійснюють збройну агресію проти України та (або) дії яких створюють умови для виникнення воєнного конфлікту, застосування воєнної сили проти України
від __.__.____
(дата складення акта) | | N __________ |
Посадові особи органу державного нагляду (контролю):
_____________________________________________________________________________________
(найменування посади, прізвище, ім'я та по батькові)
_____________________________________________________________________________________
(найменування посади, прізвище, ім'я та по батькові)
_____________________________________________________________________________________,
(найменування посади, прізвище, ім'я та по батькові) |
розглянувши __________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________,
(реквізити листів, найменування органів, які виявили факти контролю (вирішального впливу) за діяльністю ліцензіата)
склали цей акт про документальне підтвердження встановлення факту контролю (вирішального впливу) за діяльністю ___________________________________________________________________
(найменування юридичної особи (відокремленого підрозділу)
_____________________________________________________________________________________
або прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи - підприємця)
_____________________________________________________________________________________
(місцезнаходження суб'єкта господарювання
_____________________________________________________________________________________
та місце здійснення діяльності)
з боку осіб інших держав, що здійснюють збройну агресію проти України, у значенні, наведеному у статті 1 Закону України "Про оборону України", та (або) дії яких створюють умови для виникнення воєнного конфлікту, застосування воєнної сили проти України, а саме:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(зазначається інформація щодо можливості здійснення контролю (вирішального впливу) за діяльністю ліцензіата осіб інших держав, що здійснюють збройну агресію проти України, у значенні, наведеному у статті 1 Закону України "Про оборону України", та (або) дії яких створюють умови для виникнення воєнного конфлікту, застосування воєнної сили проти України)
Надані аудіо-, фото- та відеоматеріали, а також документи, що підтверджують факт контролю (вирішального впливу) за діяльністю ліцензіата, додаються до цього акта та є його невід'ємною частиною (за їх наявності).
Цей акт є підставою для анулювання ліцензії.
Посадові особи органу державного нагляду (контролю): |
________________________________________
(найменування посади) | ____________
(підпис) | ________________
(ініціали та прізвище) |
________________________________________
(найменування посади) | ____________
(підпис) | ________________
(ініціали та прізвище) |
________________________________________
(найменування посади) | ____________
(підпис) | ________________
(ініціали та прізвище) |
| До цього акта додаються такі документи: |
| 1. | _________________________________________________________________________________
(назва документа, номер, примірник (копія), кількість аркушів) |
| 2. | _________________________________________________________________________________
(назва документа, номер, примірник (копія), кількість аркушів) |
| 3. | _________________________________________________________________________________
(назва документа, номер, примірник (копія), кількість аркушів) |
| Примірник цього акта на _ сторінках отримано __.__.____: |
________________________________________
(найменування посади) | ____________
(підпис) | ________________
(ініціали та прізвище) |
| Примірник цього акта на _ сторінках надіслано __.__.____ рекомендованим листом із повідомленням про вручення:* |
________________________________________
(найменування посади особи, яка відправила
примірник цього акта) | ____________
(підпис) | ________________
(ініціали та прізвище) |
____________
* Заповнюється в разі відмови керівника ліцензіата або іншої уповноваженої особи отримати примірник цього акта. |
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Центрального управління Служби безпеки України
18 червня 2020 року № 166
(Державний герб України)
______________________________________________________________________________________
(найменування органу державного нагляду (контролю), його місцезнаходження, номер телефону та адреса електронної пошти)
"___" _________ 20__ року № ___________ |
ПОСВІДЧЕННЯ
на проведення планового (позапланового) заходу державного нагляду (контролю) за додержанням ліцензіатом вимог Ліцензійних умов провадження господарської діяльності, пов'язаної з розробленням, виготовленням, постачанням спеціальних технічних засобів для зняття інформації з каналів зв'язку та інших технічних засобів негласного отримання інформації
_____________________________________________________________________________________
(найменування суб'єкта господарювання та/або його відокремленого підрозділу або прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи - підприємця)
_____________________________________________________________________________________
(місцезнаходження суб'єкта господарювання та/або його відокремленого підрозділу,
_____________________________________________________________________________________
місце здійснення господарської діяльності) |
Видане на виконання: ___________________________________________________________________
(дата і номер наказу (рішення, розпорядження), на виконання якого здійснюється захід) |
| голові комісії | _________________________________________________________________
(найменування посади, прізвище, ім'я та по батькові) |
| та членам комісії: | _________________________________________________________________
(найменування посади, прізвище, ім'я та по батькові) |
| | _________________________________________________________________
(найменування посади, прізвище, ім'я та по батькові) |
| | _________________________________________________________________
(найменування посади, прізвище, ім'я та по батькові) |
у строк з ____________________ по ____________________
(дата початку) (дата закінчення)
провести _____________________________________________________________________ перевірку
(тип та форма заходу державного нагляду (контролю))
відповідно до _________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(підстава для проведення заходу державного нагляду (контролю))
щодо ________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(предмет здійснення заходу державного нагляду (контролю)) |
Інформація щодо проведення попереднього заходу: _________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(тип та форма заходу державного нагляду (контролю) і строк його проведення) |
_____________________________________
(керівник органу ліцензування або його заступник) | ____________
(підпис) | _____________________
(ініціали та прізвище) |
| | М. П. | |
| | | Зворотний бік |
| Копію цього посвідчення отримано "___" ____________ 20__ року |
____________________________________
(найменування посади особи, яка отримала
копію цього посвідчення) | ____________
(підпис) | _____________________
(ініціали та прізвище) |
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Центрального управління Служби безпеки України
18 червня 2020 року № 166
(у редакції наказу Центрального управління Служби безпеки України
від 11 липня 2024 року № 334)
(Державний Герб України)
_____________________________________________________________________________________
(найменування органу державного нагляду (контролю), його місцезнаходження, номер телефону та адреса електронної
пошти)
"___" ____________ 20__ року № ___________ |
Розпорядження
про усунення порушень вимог Ліцензійних умов провадження господарської діяльності, пов'язаної з розробленням, виготовленням, постачанням спеціальних технічних засобів для зняття інформації з каналів зв'язку та інших технічних засобів негласного отримання інформації
За результатами _____________________________ перевірки _________________________________
(планової/позапланової) (найменування та місцезнаходження
_____________________________________________________________________________________
юридичної особи або прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) та місце провадження фізичної особи - підприємця)
код згідно з ЄДРПОУ, або реєстраційний номер облікової картки платника податків ________, або серія (за наявності) та номер паспорта _________________,
рішення про видачу ліцензії № ____________, видане "___" ____________ 20__ року
на провадження: ______________________________________________________________________,
(вид господарської діяльності)
проведеної комісією Служби безпеки України у складі:
голови комісії ________________________________________________________________________
та членів комісії:_______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(найменування органу державного нагляду (контролю), посади, прізвища, імена, по батькові (за наявності) голови та членів комісії)
у присутності представника ліцензіата ___________________________________________________,
(посада, прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності))
були виявлені порушення пунктів _______________________________________________________
_____________________________________________________________________ Ліцензійних умов,
викладених в акті, складеному за результатами проведення __________________________________
(планового/позапланового)
заходу державного нагляду (контролю) щодо дотримання суб'єктом господарювання вимог Ліцензійних умов провадження господарської діяльності, пов'язаної з розробленням, виготовленням, постачанням спеціальних технічних засобів для зняття інформації з каналів зв'язку та інших технічних засобів негласного отримання інформації від "___" ____________ 20__ року № ______________.
_____________________________________________________________________________________
(найменування юридичної особи або прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) та місце провадження діяльності фізичної
особи - підприємця)
у строк до "___" ____________ 20__ року усунути викладені в Акті порушення, про що поінформувати Службу безпеки України. |
___________________________________
(керівник органу державного нагляду (контролю) або його заступник) | _________________
(підпис) | ________________________
(Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ) |
| М. П. |
Зворотний бік
Примірник цього Розпорядження отримано "___" ____________ 20__ року |
___________________________________________
(найменування посади особи, яка отримала примірник цього
розпорядження) | _____________
(підпис) | _____________________
(Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ) |
| Примірник цього Розпорядження надіслано "___" __________ 20__ року рекомендованим листом із повідомленням про вручення |
___________________________________________
(найменування посади особи, яка відправила примірник
цього розпорядження) | _____________
(підпис) | _____________________
(Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ) |
( Розпорядження у редакції наказу Центрального управління Служби безпеки України від 11.07.2024 р.
№ 334, враховуючи зміни, внесені наказом Центрального управління Служби безпеки України від 31.07.2024 р.
№ 372 )
____________