Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації № 066-3/о «Журнал реєстрації застосування фізичного обмеження та (або) ізоляції при наданні психіатричної допомоги особам, які страждають на психічні розлади»

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації № 066-3/о "Журнал реєстрації застосування фізичного обмеження та (або) ізоляції при наданні психіатричної допомоги особам, які страждають на психічні розлади" (далі - форма № 066-3/о).

2. Форма № 066-3/о заповнюється у разі застосування фізичного обмеження та (або) ізоляції при наданні стаціонарної медичної допомоги у закладах охорони здоров’я незалежно від форми власності та організаційно-правової форми, під час госпіталізації осіб, які страждають на психічні розлади, та являють небезпеку для себе чи оточуючих.

Форма № 066-3/о також заповнюється у разі застосування ізоляції до осіб із стійкими інтелектуальними та/або психічними порушеннями при їх постійному проживанні/перебуванні у закладі соціального захисту осіб, які страждають на психічні розлади.

3. На початку форми № 066-3/о зазначають дату початку ведення форми № 066-3/о, а після закінчення - відповідно дату закінчення її ведення.

4. У графі 1 вказують порядковий номер застосування фізичного обмеження та (або) ізоляції.

5. У графі 2 вказують дату та час призначення застосування фізичного обмеження та (або) ізоляції.

6. У графі 3 зазначають прізвище, ім’я та по батькові лікаря-психіатра, який призначив заходи фізичного обмеження та (або) ізоляцію.

7. У графах 4-7 зазначають прізвище, ім’я, по батькові, стать, рік народження та діагноз особи, стосовно якої проводиться застосування фізичного обмеження та (або) ізоляції.

8. У графі 8 вказують номер форми № 003/о "Медична карта стаціонарного хворого №____", затвердженої наказом Міністерства охорони здоров’я України від 14 лютого 2012 року № 110, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 року за № 661/20974.

9. У графі 9 зазначають прізвище, ім’я, по батькові особи, що безпосередньо проводила фіксацію та (або) ізоляцію.

10. У графі 10 вказують час, на який призначена фіксація та (або) ізоляція.

11. У графі 11 вказують прізвище, ім’я, по батькові лікарів-психіатрів, які продовжили застосування фізичного обмеження та (або) ізоляції.

12. У графі 12 вказують час, на який продовжена фіксація та (або) ізоляція.

13. У графі 13 вказують дату та час припинення застосування фіксації та (або) ізоляції.

14. Форма № 066-3/о має бути прошита, пронумерована, засвідчена підписом керівника закладу охорони здоров’я та завірена печаткою закладу охорони здоров’я.

15. Строк зберігання форми № 066-3/о - 5 років.