Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації № 066-2/о «Протокол застосування фізичного обмеження та (або) ізоляції при наданні психіатричної допомоги особам, які страждають на психічні розлади»

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації № 066-2/о "Протокол застосування фізичного обмеження та (або) ізоляції при наданні психіатричної допомоги особам, які страждають на психічні розлади" ( далі - форма № 066-2/о).

2.  Форма № 066-2/о заповнюється у разі застосування фізичного обмеження та (або) ізоляції при наданні стаціонарної медичної допомоги у закладах охорони здоров’я незалежно від форми власності та організаційно-правової форми, під час госпіталізації осіб, які страждають на психічні розлади, та являють небезпеку для себе чи оточуючих.

Форма № 066-2/о також заповнюється у разі застосування ізоляції до осіб із стійкими інтелектуальними та/або психічними порушеннями при їх постійному проживанні/перебуванні у закладі соціального захисту осіб, які страждають на психічні розлади.

3. Форму № 066-2/о заповнює лікар-психіатр.

4. Факт та обґрунтування застосування фізичного обмеження та (або) ізоляції спочатку фіксуються в формі первинної облікової документації № 003/о "Медична карта стаціонарного хворого № ____", затвердженій наказом Міністерства охорони здоров'я України від 14 лютого 2012 року № 110, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 року за № 661/20974 (далі - форма № 003/о).

5. При застосуванні фізичного обмеження та (або) ізоляції лікар-психіатр заповнює форму № 066-2/о, що додається до форми 003/о і зберігається у ній. Записи у формі № 066-2/о мають збігатися із записами у формі № 003/о.

6. У пункті 1 форми № 066-2/о зазначають прізвище, ім'я, по батькові хворого, рік народження, номер медичної карти стаціонарного хворого.

7. У пункті 2 зазначають номер відділення, назву відділення, дату і час прийняття рішення про застосування фізичного обмеження та (або) ізоляції хворого.

8. У пункті 3 форми № 066-2/о зазначають посаду, прізвище, ім’я, по батькові (повністю) лікаря-психіатра, який приймає рішення щодо застосування фізичного обмеження та (або) ізоляції і який заповнює форму № 066-2/о.

9. У пункті 4 - обґрунтування необхідності застосування фізичного обмеження та (або) ізоляції, опис психічного стану хворого. Під цими даними лікар-психіатр ставить свій підпис.

10. У пункті 5 записують осіб, які безпосередньо проводили фіксацію та (або) ізоляцію, із зазначенням посади, прізвища, ім’я, по батькові, підпису кожної.

11. У пункті 6 зазначають посаду, прізвище, ім’я, по батькові, підпис кожного лікаря-психіатра, який прийняв рішення про нове призначення або продовження застосування фізичного обмеження та (або) ізоляції.

12. У пункті 7 форми № 066-2/о наводять обґрунтування необхідності продовження терміну застосування фізичного обмеження та (або) ізоляції пацієнта, опис психічного стану хворого.

13. У пункті 8 зазначають дату і час припинення застосування фізичного обмеження та (або) ізоляції хворого.

14. Строк зберігання форми № 066-2/о - 25 років.