-------------------------------+------------+----------------------------+---------------------
Станція і залізниця | |Станція і залізниця, |
порт, пристань | |порт, пристань |
відправлення | |призначення |
-------------------------------+------------+----------------------------+---------------------
Через перевальні | |З подачею на |
пункти | |під'їзну колію |
-------------------------------+------------+----------------------------+---------------------
Відправник | |Одержувач |
(повне найменування) | |(повне найменування) |
--------------------------------------------+----------------------------+---------------------
Його поштова адреса |Його поштова адреса |
--------------------------------------------+----------------------------+---------------------
Платник | |Платник |
--------------------------------------------+----------------------------+---------------------
Його банківські реквізити |Його банківські реквізити |
--------------------------------------------+--------------------------------------------------
Знаки і |Кіль- |Упаку-|НАЙМЕНУВАННЯ ВАНТАЖУ |Маса вантажу |Навантаження
марки |кість |вання | |(кг) визначена |засобами
відправ-|місць | | |--------------------|(відправника,
ника | | | |відправ-|залізницею,|залізниці, порту)
| | | |ником |портом, |
| | | | |пристанню |
--------+------+------+---------------------+--------+-----------+-----------------------------
--------+------+------+---------------------+--------+-----------|Вивантаження
--------+------+------+---------------------+--------+-----------|засобами
--------+------+------+---------------------+--------+-----------|(одержувача,
--------+------+------+---------------------+--------+-----------|залізниці, порту)
--------------------------------------------+--------+-----------+-----------------------------
Разом місць | Брутто | | |Спосіб визначення маси
(словами) |----------------+--------+-----------|(на вагах, за стандартом,
| пров. | | |за трафаретом, обміром,
-------------------------- | Тара _______ | | |розрахунками, умовно,
| з бруса | | |за осадкою судна.
Разом маса |----------------+--------+-----------|Стандартна маса одного
(словами) | Нетто | | |місця)
--------------------------------------------+--------------------+-----------------------------
Відправник ________________________________ |Платежі |Залізничний |Річковий |
(підпис) | |транспорт |транспорт |
Представник _______________________ | | | |
залізниці або порту (підпис) | |----------------+-----------|
--------------------------------------------| |грн | коп |грн | коп |
Тарифні відмітки |--------------------+------+---------+-----+-----|
|Провізна плата | | | | |
--------------------------------------------| |------+---------+-----+-----|
Вид |Код |Схема,| Тарифна |Навантаження | | | | |
транспорту |вантажу|ставка| відстань | |------+---------+-----+-----|
| | | перевезення (км)|Вивантаження | | | | |
-----------+-------+------+-----------------| |------+---------+-----+-----|
Залізничний| | | |Зважування | | | | |
-----------+-------+------+-----------------| |------+---------+-----+-----|
Річковий | | | |Зберігання за __ діб| | | | |
--------------------------------------------| |------+---------+-----+-----|
|Перевалка | | | | |
Сплачено при відправленні | | | | | |
___________________________ | | | | | |
(сума словами) | | | | | |
| | | | | |
за квитанцією різних зборів N ____________ | | | | | |
____________ | | | | | |
Касир ________ | | | | | |
(підпис розбірливо) | | | | | |
--------------------------------------------+--------------------+------+---------+-----+-----|
За кінцевим розрахунком сплачено |Разом | | | | |
________________________________ | |------+---------+-----+-----|
(сума словами) |При відправленні | | | | |
за квитанцією різних зборів N ____________ | | | | | |
____________ |--------------------+------+---------+-----+-----|
Касир ________ |При видачі | | | | |
(підпис розбірливо) | | | | | |
-----------------------------------------------------------------------------------------------
Вантажовідправник несе відповідальність за всі наслідки
неправильності, неточності або неповноти відомостей, зазначених
ним у накладній.
Заповнена накладна є договором перевезення та застави щодо
забезпечення гарантій оплати відправником (одержувачем) усіх
платежів, належних залізниці та порту.
Зворотний бік накладної
-----------------------------------------------------------------------------------------------
1. Вантаж розміщено і закріплено |4. Заяви та відмітки відправника
згідно з розділом____ параг. ________ ТУ |
Відправник або організація, яка здійснює |
навантаження і кріплення вантажів, несуть |
відповідальність за недотримання ТУ. |
Відправник _____________________________ |
(посада та підпис розбірливо) |
--------------------------------------------|
2. Увезення вантажу частками |
--------------------------------------------|
Число, |Кількість|Маса | Підпис |
місяць |місць | | працівника |
| | | станції, порту, |
| | | пристані |
-------+---------+------+-------------------|
-------+---------+------+-------------------|--------------------------------------------------
-------+---------+------+-------------------|5. Відмітки залізниці
-------+---------+------+-------------------|
-------+---------+------+-------------------|
-------+---------+------+-------------------|
-------+---------+------+-------------------|
-------+---------+------+-------------------+--------------------------------------------------
--------------------------------------------|6. Відмітки водного транспорту
3. Вивезення вантажу |
--------------------------------------------|
Число, |Кількість|Маса | Підпис |
місяць |місць | | працівника |
| | | станції, порту, |
| | | пристані |
-------+---------+------+-------------------|
-------+---------+------+-------------------|
-------+---------+------+-------------------|--------------------------------------------------
-------+---------+------+-------------------|7. Відмітки про видачу вантажу
-------+---------+------+-------------------|
-------+---------+------+-------------------|
-------+---------+------+-------------------|
-----------------------------------------------------------------------------------------------
8. Засвідчувальні штемпелі
Залізниці Річкового транспорту
__________грн. ________ коп. __________ грн. ________ коп.
____________________________ _____________________________
____________________________ _____________________________
За відстань За відстань
від ст. _______________ залізниці від порту (пристані) ___________
до ст. _______________ залізниці до порту (пристані) ____________
Підпис Підпис працівника
працівника станції ______________ порту (пристані) ______________
штемпель штемпель
-----------------------------------------------------------------------------------------------
9. Календарні штемпелі:
-----------------------------------------------------------------------------------------------
| | |
| | |
-----------------------------------------------------------------------------------------------
Приймання Прибуття вантажу Вивантаження Оформлення видачі вантажу
вантажу до в пункт вантажу
перевезення призначення засобами
залізниці,
порту, пристані
Додаток 3
до пункту 3.3 Правил
перевезення вантажів
у прямому змішаному
залізнично-водному
сполученні
ПЕРЕДАВАЛЬНА ВІДОМІСТЬ N _____________
Станція, порт (пристань): що здає вантаж ___________ Календарні штемпелі про
що приймає вантаж ________ пред'явлення вантажу до передачі
------------------- -------------------
| | | |
------------------- -------------------
(сторони, що здає) (сторони, що приймає)
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|Номер |Номер |Номер | Пункт |Пункт |Наймену-|Кількість вантажу |Номери |Сума, |Сума за |
|накладної|переліку|вагона | відправлення|призначення|вання |----------------------|актів про |стягнена |засвідчу- |
| | |або | (станція, |(станція, |вантажу |за | |незбереже-|при |вальним |
| | |назва | порт або |порт або | |накладними |передано |ність |відправленні|штемпелем |
| | |(номер)| пристань) |пристань) | |-----------+----------|вантажів, |(грн. коп.) |(грн. коп.)|
| | |судна | | | |місць|маса |місць|маса|які | | |
| | | | | | | |в кг | |в кг|складені | | |
| | | | | | | | | | |при | | |
| | | | | | | | | | |передачі | | |
|---------+--------+-------+-------------+-----------+--------+-----+-----+-----+----+----------+------------+-----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 |
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Перелічені в даній відомості вантажі, накладні Перелічені в даній відомості вантажі, накладні
й акти здав ___________________ й акти прийняв ___________________
(підпис розбірливо) (підпис розбірливо)
---------------------- -----------------------
|Календарний штемпель| |Календарний штемпель |
|станції, | |станції, |
|порту (пристані) про| |порту (пристані) про|
|здачу вантажу | |приймання вантажу |
---------------------- -----------------------
Додаток 4
до пункту 3.10 Правил
перевезення вантажів у
прямому змішаному
залізнично-водному
сполученні
ОБЛІКОВА КАРТКА
виконання плану перевалки вантажів із залізничного на водний транспорт
за ________________________ р.
(місяць)
Перевальний пункт: порт (пристань) __________________ станція
______________________ залізниця ________________
План перевалки: на місяць ___________________________ вагонів
середньодобова планова норма ________________________ вагонів
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| Числа | Добова |Подано та |Розвантажено|Не |Причини |Підписи |
| місяця| або |пред'явлено до |вагонів |розвантажено |невиконання|----------------------|
| | згущена |вивантаження | |вагонів з |плану |начальника|начальника |
| | норма |---------------------| |вини |перевалки |порту |станції |
| | |усього |у тому | |------------------| |(пристані)| |
| | |за добу |числі | |порту |станції| | | |
| | | |пред'явлено,| |(пристані)| | | | |
| | | |але не | | | | | | |
| | | |подано з | | | | | | |
| | | |вини порту | | | | | | |
|-------+-----------+--------+------------+------------+----------+-------+-----------+----------+-----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
|-------+-----------+--------+------------+------------+----------+-------+-----------+----------+-----------|
| 1 | | | | | | | | | |
|-------+-----------+--------+------------+------------+----------+-------+-----------+----------+-----------|
| 2 | | | | | | | | | |
|-------+-----------+--------+------------+------------+----------+-------+-----------+----------+-----------|
| 3 | | | | | | | | | |
|-------+-----------+--------+------------+------------+----------+-------+-----------+----------+-----------|
| 4 | | | | | | | | | |
|-------+-----------+--------+------------+------------+----------+-------+-----------+----------+-----------|
| 5 | | | | | | | | | |
|-------+-----------+--------+------------+------------+----------+-------+-----------+----------+-----------|
| 6 | | | | | | | | | |
|-------+-----------+--------+------------+------------+----------+-------+-----------+----------+-----------|
| 7 | | | | | | | | | |
|-------+-----------+--------+------------+------------+----------+-------+-----------+----------+-----------|
| 8 | | | | | | | | | |
|-------+-----------+--------+------------+------------+----------+-------+-----------+----------+-----------|
| 9 | | | | | | | | | |
|-------+-----------+--------+------------+------------+----------+-------+-----------+----------+-----------|
| 10 | | | | | | | | | |
|-------+-----------+--------+------------+------------+----------+-------+-----------+----------+-----------|
| 11 | | | | | | | | | |
|-------+-----------+--------+------------+------------+----------+-------+-----------+----------+-----------|
| 12 | | | | | | | | | |
|-------+-----------+--------+------------+------------+----------+-------+-----------+----------+-----------|
| 13 | | | | | | | | | |
|-------+-----------+--------+------------+------------+----------+-------+-----------+----------+-----------|
| 14 | | | | | | | | | |
|-------+-----------+--------+------------+------------+----------+-------+-----------+----------+-----------|
| 15 | | | | | | | | | |
|-------+-----------+--------+------------+------------+----------+-------+-----------+----------+-----------|
| 16 | | | | | | | | | |
|-------+-----------+--------+------------+------------+----------+-------+-----------+----------+-----------|
| 17 | | | | | | | | | |
|-------+-----------+--------+------------+------------+----------+-------+-----------+----------+-----------|
| 18 | | | | | | | | | |
|-------+-----------+--------+------------+------------+----------+-------+-----------+----------+-----------|
| 19 | | | | | | | | | |
|-------+-----------+--------+------------+------------+----------+-------+-----------+----------+-----------|
| 20 | | | | | | | | | |
|-------+-----------+--------+------------+------------+----------+-------+-----------+----------+-----------|
| 21 | | | | | | | | | |
|-------+-----------+--------+------------+------------+----------+-------+-----------+----------+-----------|
| 22 | | | | | | | | | |
|-------+-----------+--------+------------+------------+----------+-------+-----------+----------+-----------|
| 23 | | | | | | | | | |
|-------+-----------+--------+------------+------------+----------+-------+-----------+----------+-----------|
| 24 | | | | | | | | | |
|-------+-----------+--------+------------+------------+----------+-------+-----------+----------+-----------|
| 25 | | | | | | | | | |
|-------+-----------+--------+------------+------------+----------+-------+-----------+----------+-----------|
| 26 | | | | | | | | | |
|-------+-----------+--------+------------+------------+----------+-------+-----------+----------+-----------|
| 27 | | | | | | | | | |
|-------+-----------+--------+------------+------------+----------+-------+-----------+----------+-----------|
| 28 | | | | | | | | | |
|-------+-----------+--------+------------+------------+----------+-------+-----------+----------+-----------|
| 29 | | | | | | | | | |
|-------+-----------+--------+------------+------------+----------+-------+-----------+----------+-----------|
| 30 | | | | | | | | | |
|-------+-----------+--------+------------+------------+----------+-------+-----------+----------+-----------|
| 31 | | | | | | | | | |
|-------+-----------+--------+------------+------------+----------+-------+-----------+----------+-----------|
|Разом | | | | | | | | | |
|за | | | | | | | | | |
|місяць | | | | | | | | | |
|------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Сума нарахованого штрафу за невиконання плану перевалки: |
|------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|на порт (пристань) | на залізницю |
|---------------------------------------+--------------------------------------------------------------------|
|Не заявлено та | |Не подано | |
|не вивантажено | |вагонів | |
|вагонів | | | |
|---------------+-----------------------+-------------+------------------------------------------------------|
|Сума штрафу | |Сума штрафу | |
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Сальдо на користь ________________________________ ____ грн.
(залізниці, порту, пристані)
Начальник станції ________________ Начальник порту (пристані) ______________
(підпис) (підпис)
( Додаток 4 із змінами, внесеними згідно з Наказом Міністерства транспорту N 54 від 31.01.2004 )
Додаток 5
до пункту 3.10 Правил
перевезення вантажів
у прямому змішаному
залізнично-водному
сполученні
ОБЛІКОВА КАРТКА
виконання плану перевалки вантажів з водного на залізничний транспорт
за ________________ р.
(місяць)
Перевальний пункт: порт (пристань) ______________ станція ______________________
План перевалки: на місяць ________________________________________________ вагонів
середньодобова планова норма _____________________________ вагонів
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
| Числа | Добова |Забезпечено |Завантажено|Не завантажено |Причини |Підписи |
| місяця| або |вагонами для |вагонів |вагонів з вини |невиконання|-----------------------|
| | згущена |навантаження | |------------------|плану |начальника|начальника |
| | норма | | |порту |станції|перевалки |порту |станції |
| | | | |(пристані)| | |(пристані)| |
|-------+-----------+--------------+-----------+----------+-------+-----------+----------+------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
|-------+-----------+--------------+-----------+----------+-------+-----------+----------+------------|
| 1 | | | | | | | | |
|-------+-----------+--------------+-----------+----------+-------+-----------+----------+------------|
| 2 | | | | | | | | |
|-------+-----------+--------------+-----------+----------+-------+-----------+----------+------------|
| 3 | | | | | | | | |
|-------+-----------+--------------+-----------+----------+-------+-----------+----------+------------|
| 4 | | | | | | | | |
|-------+-----------+--------------+-----------+----------+-------+-----------+----------+------------|
| 5 | | | | | | | | |
|-------+-----------+--------------+-----------+----------+-------+-----------+----------+------------|
| 6 | | | | | | | | |
|-------+-----------+--------------+-----------+----------+-------+-----------+----------+------------|
| 7 | | | | | | | | |
|-------+-----------+--------------+-----------+----------+-------+-----------+----------+------------|
| 8 | | | | | | | | |
|-------+-----------+--------------+-----------+----------+-------+-----------+----------+------------|
| 9 | | | | | | | | |
|-------+-----------+--------------+-----------+----------+-------+-----------+----------+------------|
| 10 | | | | | | | | |
|-------+-----------+--------------+-----------+----------+-------+-----------+----------+------------|
| 11 | | | | | | | | |
|-------+-----------+--------------+-----------+----------+-------+-----------+----------+------------|
| 12 | | | | | | | | |
|-------+-----------+--------------+-----------+----------+-------+-----------+----------+------------|
| 13 | | | | | | | | |
|-------+-----------+--------------+-----------+----------+-------+-----------+----------+------------|
| 14 | | | | | | | | |
|-------+-----------+--------------+-----------+----------+-------+-----------+----------+------------|
| 15 | | | | | | | | |
|-------+-----------+--------------+-----------+----------+-------+-----------+----------+------------|
| 16 | | | | | | | | |
|-------+-----------+--------------+-----------+----------+-------+-----------+----------+------------|
| 17 | | | | | | | | |
|-------+-----------+--------------+-----------+----------+-------+-----------+----------+------------|
| 18 | | | | | | | | |
|-------+-----------+--------------+-----------+----------+-------+-----------+----------+------------|
| 19 | | | | | | | | |
|-------+-----------+--------------+-----------+----------+-------+-----------+----------+------------|
| 20 | | | | | | | | |
|-------+-----------+--------------+-----------+----------+-------+-----------+----------+------------|
| 21 | | | | | | | | |
|-------+-----------+--------------+-----------+----------+-------+-----------+----------+------------|
| 22 | | | | | | | | |
|-------+-----------+--------------+-----------+----------+-------+-----------+----------+------------|
| 23 | | | | | | | | |
|-------+-----------+--------------+-----------+----------+-------+-----------+----------+------------|
| 24 | | | | | | | | |
|-------+-----------+--------------+-----------+----------+-------+-----------+----------+------------|
| 25 | | | | | | | | |
|-------+-----------+--------------+-----------+----------+-------+-----------+----------+------------|
| 26 | | | | | | | | |
|-------+-----------+--------------+-----------+----------+-------+-----------+----------+------------|
| 27 | | | | | | | | |
|-------+-----------+--------------+-----------+----------+-------+-----------+----------+------------|
| 28 | | | | | | | | |
|-------+-----------+--------------+-----------+----------+-------+-----------+----------+------------|
| 29 | | | | | | | | |
|-------+-----------+--------------+-----------+----------+-------+-----------+----------+------------|
| 30 | | | | | | | | |
|-------+-----------+--------------+-----------+----------+-------+-----------+----------+------------|
| 31 | | | | | | | | |
|-------+-----------+--------------+-----------+----------+-------+-----------+----------+------------|
|Разом | | | | | | | | |
|за | | | | | | | | |
|місяць | | | | | | | | |
|-----------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Сума нарахованого штрафу за невиконання плану перевалки: |
|-----------------------------------------------------------------------------------------------------|
|на порт (пристань) | на залізницю |
|------------------------------------+----------------------------------------------------------------|
|Не заявлено та | |Не подано | |
|не вивантажено | |вагонів | |
|вагонів | | | |
|---------------+--------------------+-------------+--------------------------------------------------|
|Сума штрафу | |Сума штрафу | |
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
Сальдо на користь _____________________________________ грн.
(залізниці, порту, пристані)
Начальник станції ________________ Начальник порту (пристані) ______________
(підпис) (підпис)
( Додаток 5 із змінами, внесеними згідно з Наказом Міністерства транспорту N 54 від 31.01.2004 )
Додаток 6
до пункту 3.17 Правил
перевезення вантажів у
прямому змішаному
залізнично-водному
сполученні
ПЕРЕЛІК
вантажів, що передаються з водного транспорту на залізничний
Порт (пристань) перевалки _________ Станція і залізниця перевалки ________
Назва або номер судна _____________ Дата прибуття ________________________
Судно доставило вантаж ____________ за ________________________ накладними
(найменування) (кількість)
Відправник ________________ Станція і залізниця призначення _____________ Одержувач __________________
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|За документами |Передано в пункті перевалки з |Підписи |Видано одержувачу на станції |
| |водного транспорту на залізничний |представників сторін|призначення |
|------------------------------+-------------------------------------------------+--------------------+----------------------------------|
|номери |станція і |кількість |дата |номери |номери |номери |кількість |порту |станції |дата |кількість |підписи |
|наклад-|залізниця,|вантажу |передачі|переда- |складених |вагонів|вантажу |(пристані)| |видачі|вантажу |представників |
|них |порт |-----------| |вальних |у пункті | |----------| | | |----------+----------------|
| |(пристань)|місць |маса| |відомостей|перевалки | |місць|маса| | | |місць|маса|станції|одержу- |
| |відправ- | |в кг| | |накладних | | |в кг| | | | |в кг|призна-|вача |
| |лення | | | | |або | | | | | | | | |чення | |
| | | | | | |досильних | | | | | | | | | | |
| | | | | | |дорожніх | | | | | | | | | | |
| | | | | | |відомостей| | | | | | | | | | |
|-------+----------+------+----+--------+----------+----------+-------+-----+----+----------+---------+------+-----+----+-------+--------|
| |----------+------+----+--------+----------+----------+-------+-----+----+----------+---------+------+-----+----+-------+--------|
| |Разом | | | | | | | | | | | | | | | |
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Разом передано вантажу в пункті перевалки _________ місць Разом видано вантажу одержувачу в пункті призначення _________ місць
(словами) (словами)
маса ____________________ кг маса __________________________ кг
(словами) (словами)
Різниця у масі вантажу ___________ кг не перевищує норми
(словами)
граничного розходження визначення маси і норми природної втрати.
Комерційний акт порту (пристані) перевалки N ___ від "__"_____ р. Комерційний акт станції призначення N ___ від "__"______________ р.
----------------- -------------------- -------------------
|Календарний | |Календарний | |Календарний |
|штемпель порту | |штемпель | |штемпель станції |
|(пристані) | |станції перевалки | |призначення |
|перевалки | | | | |
----------------- -------------------- -------------------
Підписи: Підписи:
Представник порту Представник станції перевалки Представник станції Представник
(пристані) призначення одержувача
перевалки
________________ ________________ ________________ ________________
(посада і прізвище (посада і прізвище (посада і прізвище (посада і прізвище
розбірливо) розбірливо) розбірливо) розбірливо)
