кандидати на навчання в закладах вищої освіти на факультети підготовки водіїв службового автотранспорту.
Визначення придатності за індивідуальними психофізіологічними особливостями проводиться за методиками: вимірювання артеріального тиску, ПЗМР, РРО, ТТ, тест Грюнбаума.
Непридатними до служби (на навчання) визнаються особи з ПУ із знаком "мінус", а також з ПУ із знаком "плюс" за умови наявності хоча б одного із чотирьох зазначених нижче результатів:
дві помилки в тесті Грюнбаума;
середній час ПЗМР більше ніж 230 мс;
час виконання тесту Грюнбаума більше ніж 20 с;
величина систолічного артеріального тиску більше ніж 135 мм рт. ст.
4. Поліцейські, які переміщуються на службу в підрозділи патрульної поліції та підрозділи поліції охорони, які несуть службу на відкритому повітрі;
поліцейські, які виїжджають за кордон для проходження служби у складі цих підрозділів;
кандидати на навчання до закладів вищої освіти на факультети підготовки фахівців для цих підрозділів.
Визначення придатності за індивідуальними психофізіологічними особливостями проводиться за методиками: вимірювання артеріального тиску, ПЗМР, РРО, ТТ, тест Грюнбаума.
Непридатними до служби (на навчання) визнаються особи з ПУ із знаком "мінус", а також із ПУ із знаком "плюс" за умови наявності хоча б одного із чотирьох зазначених нижче результатів:
дві помилки в тесті Грюнбаума;
середній час ПЗМР більше ніж 230 мс;
час виконання тесту Грюнбаума більше ніж 20 с;
величина систолічного артеріального тиску більше ніж 135 мм рт. ст.
Результати визначення придатності (професійного психофізіологічного відбору) до служби (на навчання) за індивідуальними психофізіологічними особливостями до окремих видів службової діяльності (на навчання) в поліції оформлюються протоколом психофізіологічного обстеження (форму якого наведено в додатку 14 до цього Положення).
Додаток 13
до Положення про діяльність медичної
(військово-лікарської) комісії МВС
(пункт 18 розділу III)
ЦЕНТР ПСИХІАТРИЧНОЇ ДОПОМОГИ ТА ПРОФЕСІЙНОГО
ПСИХОФІЗІОЛОГІЧНОГО ВІДБОРУ
Висновок № _____
за результатами психологічного обстеження
_____________________________________________________________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності), рік народження)
_____________________________________________________________________________________
(назва посади, найменування підрозділу, закладу вищої освіти)
Дата обстеження ______________________________________________________________________Методика дослідження особистості: L F K 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0
L F K 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0Тест Люшера:
| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
| I вибір | | | | | | | | |
| II вибір | | | | | | | | |
Тест Равена: __________________________________________________________________________
Додатково проведені психодіагностичні методики: _________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
За результатами психологічного обстеження _______________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________ |
| Практичний психолог (лікар-психолог) | ___________
(підпис) | _____________________________________
(власне ім'я, прізвище) |
М. П.
___.____________.____ року |
Додаток 14
до Положення про діяльність медичної (військово-лікарської) комісії МВС
(пункт 18 розділу III)
Протокол
психофізіологічного обстеження № _____
(при обстеженні програмно-апаратним комплексом "Прогноз")
Прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності)
Дата народження ______________________________________________________________________
Дата обстеження ______________________________________________________________________
Артеріальний тиск _________, Теппінг-тест, кількість крапок ________________________________
КЧСМ, середня частота правого ока (Гц) __________________________________________________
КЧСМ, середня частота лівого ока (Гц) ___________________________________________________
КЧСМ, розмах частоти правого ока (Гц) __________________________________________________
КЧСМ, розмах частоти лівого ока (Гц) ____________________________________________________
КЧСМ, асиметрія (Гц) __________________________________________________________________
РРО, середній час випереджувальних реакцій (мс) __________________________________________
ПЗМР, середній латентний період (мс) ____________________________________________________
Тест Грюнбаума, час виконання (с) _______, кількість помилок _______________________________
Частота серцевих скорочень: фон ___, навантаження ___, відновлення _________________________
Омега-потенціал, асиметрія _____________________________________________________________
Показник успішності ___________________________________________________________________
Комбінація психофізіологічних показників ________________________________________________
ВИСНОВОК
_____________________________________________________________________________________
за індивідуальними психофізіологічними особливостями ____________________________________
_____________________________________________________________________________________
відповідно до пункту ____ Таблиці вимог до індивідуальних психофізіологічних особливостей при обстеженні ПАК "Прогноз" (додаток 10 до Положення про діяльність медичної (військово-лікарської) комісії МВС, затвердженого наказом Міністерства внутрішніх справ України від 03 квітня 2017 року № 285, зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 28 квітня 2017 року за № 559/30427 (у редакції наказу Міністерства внутрішніх справ України від 23 травня 2024 року № 331)). |
Лікар-психофізіолог
(лікар з функціональної діагностики) |
___________
(підпис) |
_____________________________________
(власне ім'я, прізвище) |
М. П.
___.____________.____ року |
Протокол
психофізіологічного обстеження
(при обстеженні програмно-апаратним комплексом "Психолот")
N ____________ від ____________
(число, місяць, рік)
Прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності) ___________________________
Дата народження ___________________________________________________
Підрозділ _________________________________________________________
Посада ___________________________________________________________
Досліджені професійно важливі психофізіологічні якості
Оцінка (бали)
Примітка
Загальна оцінка (бали)
Лікар-психофізіолог
(лікар з функціональної діагностики)
____________ _________________________________________
(підпис) (власне ім'я, прізвище)
| | | Додаток 15
до Положення про діяльність медичної (військово-лікарської) комісії МВС
(пункт 18 розділу III) |
Висновок
психофізіологічного обстеження
N ____________ від ____________
(число, місяць, рік)
Прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності) ___________________________
Дата народження ___________________________________________________
Підрозділ _________________________________________________________
Посада ___________________________________________________________
Висновок: за індивідуальними психофізіологічними особливостями ПРИДАТНИЙ/НЕПРИДАТНИЙ до служби відповідно до
пункту ___ Таблиці вимог до індивідуальних психофізіологічних особливостей при обстеженні ПАК "Психолот" (додаток 11 до Положення про діяльність медичної (військово-лікарської) комісії МВС, затвердженого наказом Міністерства внутрішніх справ України від 03 квітня 2017 року № 285, зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 28 квітня 2017 року за № 559/30427 (у редакції наказу Міністерства внутрішніх справ України від 23 травня 2024 року № 331)).
Висновок видано на підставі психофізіологічного обстеження, проведеного в
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Протокол № ____________ від _____________
(число, місяць, рік)
Лікар-психофізіолог
(лікар з функціональної діагностики)
____________ _________________________________________
(підпис) (власне ім'я, прізвище) |
Додаток 16
до Положення про діяльність медичної (військово-лікарської) комісії МВС
(пункт 19 розділу III)
Реквізити медичної (військово-лікарської) комісії
Довідка № ___
медичної (військово-лікарської) комісії
_____________________________________________________________________________________
(спеціальне чи військове звання, прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності),
_____________________________________________________________________________________
рік народження, місце служби)
пройшов(-ла) медичний огляд ___________________________________________________________
(найменування М(ВЛ)К)
___ ____________ 20__ року.
Рішення медичної (військово-лікарської) комісії:
_____________________________________________________________________________________
(вказати діагноз, причинний зв'язок захворювання, поранення,
_____________________________________________________________________________________
травми, контузії, каліцтва)
На підставі статті ____________ та графи _________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(вказати нормативний акт, на підставі якого приймалося рішення)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(вказати ступінь придатності до служби)
_____________________________________________________________________________________
Голова (начальник) М(ВЛ)К ____________________________________________________________
(підпис, власне ім'я, прізвище)
Реєстратор медичний __________________________________________________________________
(підпис, власне ім'я, прізвище)
М. П.
___ ____________ 20__ року
Місцезнаходження М(ВЛ)К _____________________________________________________________ |
Додаток 17
до Положення про діяльність медичної (військово-лікарської) комісії МВС
(пункт 19 розділу III)
Реквізити медичної (військово-лікарської) комісії
Свідоцтво про хворобу
___ ____________ 20__ року медична (військово-лікарська) комісія
_____________________________________________________________________________________
(найменування М(ВЛ)К)
за направленням _______________________________________________ здійснила медичний огляд
1. Прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності) _________________________________________
2. Рік народження _____________________________________________________________________
3. Спеціальне або військове звання _______________________________________________________
4. Місце служби, посада ________________________________________________________________
5. Час перебування на службі (у Збройних Силах України, Національній гвардії України, поліції, в органах внутрішніх справ) ______________________________________________________________
6. Зріст ________ Вага тіла ___________ Обхват грудної клітки _______________________________
7. Скарги _____________________________________________________________________________
8. Короткий анамнез ___________________________________________________________________
9. Перебування на стаціонарному обстеженні та лікуванні ___________________________________
10. Дані об'єктивного обстеження ________________________________________________________
11. Результати спеціального обстеження __________________________________________________
12. Діагноз і постанова медичної (військово-лікарської) комісії про причинний зв'язок захворювання, поранення (контузії, травми або каліцтва)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
13. Постанова медичної (військово-лікарської) комісії щодо ступеня придатності до служби:
на підставі статті ________ графи ________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(вказати нормативний акт, на підставі якого приймалася постанова)
_____________________________________________________________________________________
(вказати ступінь придатності до служби)
14. Примітка __________________________________________________________________________ |
| М. П. | Голова(начальник) М(ВЛ)К ___________________________________
Реєстратор медичний _________________________________________ |
Місцезнаходження М(ВЛ)К _____________________________________________________________
Постанова (рішення) М(ВЛ)К вищого рівня _______________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Примітки:
1. За необхідності дозволяється переносити пункти 9, 10, 11 на 2 аркуш - "Продовження свідоцтва про хворобу" (із зазначенням анкетних пунктів).
2. Пункти 12, 13, підписи голови та медичного реєстратора М(ВЛ)К, місцезнаходження та постанова М(ВЛ)К вищого рівня оформляються на 1 аркуші (за необхідності - з обох сторін). |
Додаток 18
до Положення про діяльність медичної (військово-лікарської) комісії МВС
(пункт 19 розділу III)
Книга обліку документації
медичної (військово-лікарської) комісії
_____________________________________________________________________________________
(найменування М(ВЛ)К)
_____________________________________________________________________________________
(категорія оглянутих)
| N | Прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності), рік народження | Спеціальне чи військове звання, місце служби, посада | Дата направлення | Мета направлення | Ким направлений | Діагноз | Рішення
М(ВЛ)К |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
| Реєстратор медичний М(ВЛ)К | ___________
(підпис) | _____________________________________
(власне ім'я, прізвище) |
Додаток 19
до Положення про діяльність медичної (військово-лікарської) комісії МВС
(пункт 23 розділу III)
Додаткові вимоги до стану здоров'я осіб, що призначаються на посаду водолаза
Таблиця 1
| Показник | Кандидати на службу водолазом | Водолази |
| 1 | 2 | 3 |
Фізична сила (динамометрія):
- правої кисті
- лівої кисті
- станова |
Не менше 60 % ваги тіла
Не менше 50 % ваги тіла
Не менше 180 % ваги тіла |
Не менше 70 % ваги тіла
Не менше 60 % ваги тіла
Не менше 200 % ваги тіла |
Стан нервової системи
Стан серцево-судинної
системи:
- частота пульсу
- максимальний артеріальний тиск
- мінімальний артеріальний тиск
- функціональні резерви
- стан периферичних судин | Відсутність органічного ураження та функціональних розладів, висока емоційна стійкість, характерологічні риси сильного врівноваженого типу вищої нервової діяльності
50 - 80 ударів на хвилину
125 - 110 мм рт. ст. 125 - 100* мм рт. ст.
85 - 55 мм рт. ст.
Відмінні та добрі показники за даними функціональних проб із дозованим фізичним навантаженням
Відсутність ознак порушення венного кровообігу (геморой, розширення вен нижніх кінцівок або сім'яного канатика) |
Стан системи травлення
Стан органу зору:
гострота зору без корекції | Відсутність хвороб органів травлення. Нормальний прикус, який дозволяє надійно утримувати загубник. Відсутність трьох та більше зубів на одній щелепі, у тому числі різців, іклів та малих корінних зубів, є протипоказанням до служби водолазом.
Незнімні зубні протези, а також відсутність трьох корінних зубів не є перешкодою для роботи за спеціальністю водолаза.
Не нижче Не нижче
0,6/0,6 0,6/0,6
відсутність хронічних хвороб країв повік, кон'юктиви та слізних шляхів |
Стан ЛОР-органів:
- вестибулярна функція при дослідженні подвійним дослідом отолітової реакції та проб безперервної комуляції прискорень Коріоліса
- слух на шепітну мову
- барофункція вух
- нюх
- мова
Стан опорно-рухового апарату
Стан шкірного покрову
Бактеріоносійство |
Реакція нульового та першого ступеня
не менше 6 м
першого ступеня першого - другого ступеня
першого - другого ступеня
Відсутність виражених дефектів (шепелявість, гунявість, недомовність, заїкання)
Відсутність в анамнезі тяжких, складних переломів довгих трубчастих кісток та пошкоджень суглобів. Відсутність порушень рухомості в суглобах, укорочень кінцівок. Відсутність дефектів пальців рук, повноцінна їх функція. Плоскостопість першого - другого ступеня без остеоартрозів не є протипоказанням
Відсутність хронічних шкірних хвороб
Відсутність бактеріоносійства захворювань шлунково-кишкового тракту.
Відсутність патогенних стафілококів, менінгококів на слизових зіва та носа |
____________
* Для водолазів, яким за 25 років, що виконують підводні роботи на глибині до 60 м, допускається максимальний рівень артеріального тиску не вище 140 і не нижче 100 мм рт. ст., мінімальний - не вище 90 та не нижче 60 мм рт. ст.
Примітки:
1. Анізометропія, відсутність бінокулярного зору та порушення темнової адаптації є протипоказанням до допуску.
2. Межі зросту для водолазів складають від 170 до 190 см.
3. За результатами вимірювання зросту та окружності грудної клітки за таблицею визначається належна вага того, хто обстежується. Якщо фактична вага тіла менше мінімально-належної, кандидат визнається непридатним до служби за спеціальністю водолаза. Виняток можуть становити особи, які мають відмінну фізичну тренованість (за результатами функціональних проб).
Якщо вага тіла перевищує максимальне значення належної і є вищою за середню, кандидат визнається придатним у разі коли показник фактичної ваги не перевищує показник зросту (в см) мінус 90 (наприклад, при зрості 170 см вага тіла не більше 80 кг, при зрості 180 см - не більше 90 кг і т. д.).
Результати медичного огляду водолазів записуються в Книгу протоколів засідань медичної (військово-лікарської) комісії, у медичну книжку та особисту книжку водолаза. |
Таблиця 2
Оцінка показників фізичного розвитку кандидатів для навчання водолазній спеціальності та штатних водолазів
| Окружність грудної клітки | Зріст (см) |
| 170 | 171 | 172 | 173 | 174 | 175 | 176 | 177 |
| Належна вага тіла (кг) |
| 92 | 61 - 76 | 62 - 75 | 62 - 76 | 62 - 77 | 62 - 78 | 63 - 78 | 63 - 78 | 63 - 78 |
| 93 | 62 - 77 | 63 - 76 | 63 - 77 | 63 - 78 | 63 - 78 | 63 - 79 | 64 - 79 | 65 - 79 |
| 94 | 63 - 77 | 64 - 77 | 64 - 77 | 65 - 78 | 65 - 79 | 65 - 79 | 66 - 79 | 67 - 79 |
| 95 | 63 - 76 | 66 - 77 | 66 - 76 | 67 - 78 | 66 - 79 | 66 - 79 | 67 - 80 | 68 - 80 |
| 96 | 65 - 76 | 69 - 77 | 70 - 77 | 70 - 77 | 69 - 78 | 69 - 79 | 69 - 79 | 70 - 79 |
| 97 | 67 - 77 | 70 - 77 | 70 - 78 | 70 - 78 | 71 - 78 | 71 - 77 | 71 - 79 | 72 - 79 |
| 98 | 69 - 78 | 70 - 78 | 71 - 79 | 71 - 79 | 71 - 80 | 71 - 80 | 72 - 80 | 72 - 81 |
| 99 | 69 - 78 | 71 - 78 | 72 - 79 | 72 - 79 | 72 - 80 | 73 - 81 | 73 - 81 | 73 - 81 |
| 100 | 69 - 78 | 72 - 78 | 74 - 80 | 74 - 80 | 74 - 81 | 74 - 81 | 74 - 82 | 75 - 82 |
| 101 | 70 - 79 | 73 - 79 | 75 - 80 | 85 - 81 | 75 - 82 | 76 - 82 | 76 - 83 | 76 - 83 |
| 102 | - | 77 - 80 | 71 - 81 | 77 - 82 | 77 - 82 | 77 - 82 | 77 - 83 | 77 - 83 |
| 103 | - | - | 79 - 80 | 70 - 82 | 79 - 82 | 79 - 83 | 79 - 83 | 79 - 84 |
| 104 | - | - | - | - | - | - | 81 - 83 | 81 - 83 |
| Окружність грудної клітки | Зріст (см) |
| 178 | 179 | 180 | 181 | 182 | 183 | 184 | 185 |
| Належна вага тіла (кг) |
| 92 | 65 - 77 | 67 - 76 | 67 - 76 | 68 - 76 | 68 - 76 | 70 - 76 | 71 - 75 | 73 - 74 |
| 93 | 66 - 78 | 68 - 77 | 69 - 77 | 70 - 77 | 71 - 77 | 71 - 77 | 74 - 76 | 74 - 76 |
| 94 | 67 - 79 | 69 - 78 | 69 - 78 | 70 - 78 | 71 - 78 | 71 - 78 | 73 - 77 | 75 - 77 |
| 95 | 69 - 79 | 71 - 78 | 70 - 79 | 71 - 79 | 72 - 79 | 73 - 79 | 74 - 78 | 76 - 78 |
| 96 | 71 - 79 | 73 - 77 | 71 - 80 | 72 - 80 | 73 - 80 | 74 - 80 | 75 - 79 | 77 - 79 |
| 97 | 74 - 78 | 72 - 80 | 72 - 81 | 73 - 81 | 74 - 81 | 75 - 81 | 75 - 80 | - |
| 98 | 73 - 81 | 73 - 81 | 74 - 81 | 74 - 81 | 75 - 81 | 77 - 82 | 77 - 81 | - |
| 99 | 74 - 82 | 74 - 82 | 75 - 82 | 75 - 82 | 76 - 82 | 78 - 82 | 78 - 81 | - |
| 100 | 75 - 82 | 75 - 83 | 76 - 83 | 77 - 83 | 78 - 83 | 79 - 83 | 80 - 82 | - |
| 101 | 76 - 83 | 77 - 83 | 77 - 83 | 78 - 83 | 81 - 83 | - | - | - |
| 102 | 77 - 83 | 78 - 84 | 79 - 84 | 79 - 84 | 81 - 84 | - | - | - |
| 103 | 79 - 84 | 80 - 84 | 81 - 84 | вище середнього | - | - | - |
| 104 | 81 - 83 | 82 - 84 | 82 - 84 | - | - | - | - | - |
Таблиця 3
Співвідношення зросту та ваги тіла залежно від віку водолаза
| Зріст (см) | Вага тіла (кг) |
| до 30 років | 30 - 39 років | 40 - 45 років |
| 170 | 63.6 - 77.8 | 69.9 - 85.5 | 71.6 - 87.7 |
| 172 | 64.9 - 79.3 | 71.4 - 87.2 | 72.0 - 89.2 |
| 174 | 66.0 - 80.9 | 72.7 - 88.9 | 74.3 - 92.8 |
| 176 | 67.3 - 82.3 | 74.1 - 90.5 | 76.0 - 93.0 |
| 178 | 68.4 - 83.6 | 75.2 - 91.9 | 76.9 - 94.0 |
| 180 | 69.9 - 85.1 | 76.6 - 93.6 | 78.3 - 95.7 |
Додаток 20
до Положення про діяльність медичної (військово-лікарської) комісії МВС
(пункт 2 розділу VI)
МЕДИЧНА (ВІЙСЬКОВО-ЛІКАРСЬКА) КОМІСІЯ
_____________________________________________________________________________________
(найменування М(ВЛ)К)
Карта № _______
медичного обстеження кандидата на навчання
_____________________________________________________________________________________
(найменування закладу вищої освіти, назва підрозділу)
| 1. Анкетна частина: |
Місце для
фотокартки | 1. Прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності) _________________________
2. Рік народження _____________________________________________________
3. Освіта _____________________________________________________________
4. Задеклароване/зареєстроване місце проживання (перебування)
____________________________________________________________________ |
2. Медичний огляд
1. Скарги _____________________________________________________________________________
2. Перенесені захворювання і травми _____________________________________________________
3. Дані рентгенологічного обстеження ____________________________________________________
4. Дані лабораторних обстежень _________________________________________________________
5. Дані антропометрії: __________________________________________________________________
зріст ___________________________, вага _________________________________________________
обхват грудної клітки __________________________________________________________________
спірометрія ___________________________________________________________________________
динамометрія станова __________________________________________________________________
динамометрія ручна ___________________________________________________________________
6. Дані хірургічного обстеження _________________________________________________________
загальний фізичний розвиток ____________________________________________________________
шкіра і видимі слизові __________________________________________________________________
лімфатичні вузли ______________________________________________________________________
м'язова система _______________________________________________________________________
кісткова система і суглоби ______________________________________________________________
периферійні судини ____________________________________________________________________
сечостатева система ___________________________________________________________________
анус і пряма кишка ____________________________________________________________________
ДІАГНОЗ ____________________________________________________________________________
ВИСНОВОК __________________________________________________________________________
дата, підпис, прізвище хірурга ___________________________________________________________
7. Дані обстеження внутрішніх органів ___________________________________________________
вгодованість __________________________________________________________________________
ендокринна система ___________________________________________________________________
серце:
межі _______________________________________________________________________________
тони _______________________________________________________________________________
функціональна проба: __________________________________________________________________
пульс ______________________________________________________________________________
артеріальний тиск ___________________________________________________________________
(у спокої сидячи, після 15 присідань, через 2 хв) __________________________________________
органи дихання _______________________________________________________________________
органи травлення ______________________________________________________________________
печінка ______________________________________________________________________________
селезінка _____________________________________________________________________________
нирки ________________________________________________________________________________
ДІАГНОЗ ____________________________________________________________________________
ВИСНОВОК __________________________________________________________________________
дата, підпис, прізвище терапевта _________________________________________________________
8. Дані обстеження нервової системи _____________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
черепно-мозкові нерви _________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
рухова сфера _________________________________________________________________________
чутливість ___________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
вегетативна нервова система ____________________________________________________________
ДІАГНОЗ ____________________________________________________________________________
ВИСНОВОК __________________________________________________________________________
дата, підпис, прізвище невропатолога _____________________________________________________
9. Дані дерматологічного обстеження _____________________________________________________
ДІАГНОЗ ____________________________________________________________________________
ВИСНОВОК __________________________________________________________________________
дата, підпис, прізвище дерматолога ______________________________________________________
10. Дані обстеження органу зору: ________________________________________________________
відчуття кольорів ______________________________________________________________________
гострота зору без корекції ______________________________________________________________
правого ока _________________________________________________________________________
лівого ока __________________________________________________________________________
гострота зору з корекцією _______________________________________________________________
правого ока _________________________________________________________________________
лівого ока __________________________________________________________________________
рефракція скіаскопічно _________________________________________________________________
правого ока _________________________________________________________________________
лівого ока __________________________________________________________________________
бінокулярний зір ______________________________________________________________________
найближча точка ясного зору ____________________________________________________________
правого ока _________________________________________________________________________
лівого ока __________________________________________________________________________
слізні шляхи __________________________________________________________________________
повіки і кон'юнктива ___________________________________________________________________
положення і рухливість очних яблук ______________________________________________________
зіниці і їх реакції ______________________________________________________________________
оптичні середовища ___________________________________________________________________
очне дно _____________________________________________________________________________
правого ока _________________________________________________________________________
лівого ока __________________________________________________________________________
ДІАГНОЗ ____________________________________________________________________________
ВИСНОВОК __________________________________________________________________________
дата, підпис, прізвище офтальмолога _____________________________________________________
11. Дані обстеження ЛОР-органів ________________________________________________________
зів, гортань ___________________________________________________________________________
дефекти мови _________________________________________________________________________
носове дихання _______________________________________________________________________
справа _____________________________________________________________________________
зліва _______________________________________________________________________________
нюх _________________________________________________________________________________
справа _____________________________________________________________________________
зліва _______________________________________________________________________________
гострота слуху на шепіт ________________________________________________________________
праве вухо __________________________________________________________________________
ліве вухо ___________________________________________________________________________
барофункція вуха ______________________________________________________________________
справа _____________________________________________________________________________
зліва _______________________________________________________________________________
функція вестибулярного апарату
(подвійний дослід з обертанням) _________________________________________________________
ДІАГНОЗ ____________________________________________________________________________
ВИСНОВОК __________________________________________________________________________
дата, підпис, прізвище отоларинголога ____________________________________________________
12. Дані обстеження зубів і порожнини рота _______________________________________________
прикус _______________________________________________________________________________
слизові порожнини рота ________________________________________________________________
ясна _________________________________________________________________________________
зуби _________________________________________________________________________________
ДІАГНОЗ ____________________________________________________________________________
ВИСНОВОК _________________________________________________________________________
дата, підпис, прізвище стоматолога_______________________________________________________
13. Дані гінекологічного обстеження _____________________________________________________
ДІАГНОЗ ____________________________________________________________________________
ВИСНОВОК _________________________________________________________________________
дата, підпис, прізвище гінеколога ________________________________________________________
14. Дані обстеження психічного стану ____________________________________________________
ДІАГНОЗ ____________________________________________________________________________
ВИСНОВОК _________________________________________________________________________
дата, підпис, прізвище психіатра _________________________________________________________
15. Дані психофізіологічного обстеження _________________________________________________
показник успішності та комбінація психофізіологічних показників ____________________________
_____________________________________________________________________________________
ВИСНОВОК _________________________________________________________________________
дата, підпис, прізвище лікаря-психофізіолога (лікаря функціональної діагностики)
_____________________________________________________________________________________
Рішення медичної (військово-лікарської) комісії:
ДІАГНОЗ ____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Рішення щодо придатності до вступу на навчання:
на підставі статті _____ та графи _______
_____________________________________________________________________________________
(вказати нормативний акт, на підставі якого приймалося рішення)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Голова (начальник) М(ВЛ)К ____________________________________________________________
(підпис, власне ім'я, прізвище)
Реєстратор медичний __________________________________________________________________
(підпис, власне ім'я, прізвище)
___ ____________ ____ року
М. П.
Місцезнаходження М(ВЛ)К: __________________________
Телефон _______________ |
Додаток 21
до Положення про діяльність медичної (військово-лікарської) комісії МВС
(пункт 2 глави 3 розділу VII)
Кутовий штамп
військової частини
(закладу) |
Довідка
про обставини травми (поранення, контузії, каліцтва)
_____________________________________________________________________________________
(військове звання, прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності))
_____________________________________________________________________________________
(рік народження)
_____________________________________________________________________________________
___ ____________ 20__ року одержав(ла) _________________________________________________
(вказати вид, характер і
_____________________________________________________________________________________
локалізацію поранення, травми, контузії, каліцтва)
_____________________________________________________________________________________
За обставин ___________________________________________________________________________
(докладно вказати, за яких обставин,
_____________________________________________________________________________________
під час виконання робіт, на службі чи ні, у відпустці, у стані алкогольного сп'яніння чи ні тощо)
Підстава: наказ командира (начальника) військової частини _____ від ___ ____________ 20__ року № ______
Видана для пред'явлення _______________________________________________________________
(найменування закладу, куди надається довідка)
Командир (начальник)
військової частини _____________________________________________________________________
(військове звання, прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності))
М. П. |
____________
Додаток 22
до Положення про діяльність медичної (військово-лікарської) комісії МВС
(пункт 34 розділу IX)
Книга протоколів засідання
медичної (військово-лікарської) комісії
Протокол № _______
засідання медичної (військово-лікарської) комісії __________________________________________
(найменування М(ВЛ)К)
"___" ____________ ____ року
з приводу ____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________ |
| У засіданні брали участь голова (начальник) М(ВЛ)К | _____________________________________ |
| лікарі М(ВЛ)К: | _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________ |
Розглянули:
1. Заяву, лист, скаргу тощо (указати номер та дату документа, від кого та з якого питання) _____________________________________________________________________________________
2. Документи:
1) ___________________________________________________________________________________
2) ___________________________________________________________________________________
3) ___________________________________________________________________________________
4) ___________________________________________________________________________________
3. Встановлено: _______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(викладаються біографічні дані, анамнез по суті питання з посиланням на медично-експертні документи,
детальне обґрунтування думки про причинний зв'язок захворювання (поранення, контузії, травми, каліцтва)
4. Висновок комісії: ____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
5. Постановили: _______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________ |
| Голова (начальник) М(ВЛ)К | ____________
(підпис) | ___________________________________
(власне ім'я, прізвище) |
| Члени М(ВЛ)К: | ____________
(підпис)
____________
(підпис)
____________
(підпис) | ___________________________________
(власне ім'я, прізвище)
___________________________________
(власне ім'я, прізвище)
___________________________________
(власне ім'я, прізвище) |
____________
Додаток 23
до Положення про діяльність медичної (військово-лікарської) комісії МВС
(пункт 1 розділу X)
Реквізити медичної (військово-лікарської) комісії
| ___ ____________ 20__ року |
Постанова № _____
медичної (військово-лікарської) комісії
_____________________________________________________________________________________
(спеціальне чи військове звання, прізвище, власне ім'я, по батькові (на наявності),
_____________________________________________________________________________________
рік народження, місце служби)
_____________________________________________________________________________________
(вказати діагноз, причинний зв'язок захворювання, поранення,
_____________________________________________________________________________________
травми, контузії, каліцтва)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
На підставі статті ________ та графи _____________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(вказати нормативний акт, на підставі якого приймалося рішення)
_____________________________________________________________________________________
(ступінь придатності до служби)
_____________________________________________________________________________________
при необхідності зазначити інформацію про скасування попереднього рішення (постанови)
Підстава _____________________________________________________________________________
(номер протоколу та дата засідання М(ВЛ)К)
Голова (начальник) М(ВЛ)К ____________________________________________________________
(підпис, власне ім'я, прізвище)
Реєстратор медичний __________________________________________________________________
(підпис, власне ім'я, прізвище)
М. П. |
| Примітка. | У випадку, коли рішення (постанова) приймається на час звільнення особи із служби, вказується про це із зазначенням дати відповідно до наказу про звільнення. |
( Положення із змінами, внесеними згідно з наказами Міністерства внутрішніх справ України від 26.12.2018 р.
№ 1061, від 06.12.2021 р.
№ 915, у редакції наказів Міністерства внутрішніх справ України від 18.04.2023 р.
№ 321, від 23.05.2024 р.
№ 331 )
____________
